- 中国肿瘤营养治疗指南2020
- 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会 中华医学会肠外肠内营养学分会组织编写
- 9字
- 2022-04-24 11:48:59
第五章 能量与营养素
第一节 能量
一、背景
近年来，恶性肿瘤患者能量代谢相关研究已经成为肿瘤营养学的重要主题[1-3]。在肿瘤生长和抗肿瘤治疗的双重作用下，恶性肿瘤患者的能量代谢产生变化，且具有其特殊性[3-6]。目前对于恶性肿瘤患者能量代谢的变化规律尚未达成共识：部分研究认为恶性肿瘤患者REE升高、机体出现代谢紊乱及能量消耗异常等诸多相关因素，并认为这是导致肿瘤恶液质的重要原因。另外一些研究则认为其REE并无明显改变，甚至有所降低[1-8]。肿瘤患者代谢减退的原因尚未明确，可能与膳食摄入量下降有关[2]。2017年的一项前瞻性研究纳入390例未开始接受抗肿瘤治疗的恶性肿瘤患者[9]，使用间接测热法测量患者REE水平，显示49%的患者处于高代谢状态，30%处于正常代谢状态，21%处于低代谢状态；高代谢水平的患者较正常者更易发生能量负平衡、体重丢失（>5%）、身体功能下降以及C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平上升等情况。在转移性恶性肿瘤患者中，高代谢与生存期短、恶液质相关临床生物指标相关。代谢异常患者（包括低代谢和高代谢），在接受化疗期间更易出现剂量限制性毒性[10]。
另有研究认为，肿瘤患者能量代谢的改变程度和方向可能与原发性肿瘤类型相关[2，7，8，10，11]。结直肠癌、胃癌以及泌尿生殖系统恶性肿瘤患者的 REE 并无明显升高[2，7，10]；而肺癌、头颈部肿瘤、胰腺癌患者则常处于高代谢状态[2，7，10，11]。准确估算能量需求对肿瘤患者至关重要，适宜的能量摄入，可预防肿瘤相关营养不良的发生及恶化，也可避免超重或肥胖肿瘤患者相关并发症的恶化[7，11]。目前主要采用以代谢车间接测热法为主的测定法和以Harris-Benedict（HB）公式/改良HB公式为代表的估算法计算能量需求。间接测热法是临床实践中的“金标准”，但估算法更加简易、方便、价廉。目前尚没有一款专门针对肿瘤患者特殊能量代谢而设计且被验证有效的估算公式或工具[12]。
二、证据
ESPEN在2017年发布的«ESPEN专家组建议：防治癌症相关性营养不良的行动»中认为[8]，间接测热法是相对最准确的能量消耗测量手段，可以考虑使用此方法为所有存在营养风险的肿瘤患者进行能量消耗测定。同年，ESPEN发布的«肿瘤患者营养指南»中提出[7]，如果无法个体化测量患者的能量消耗，则假定患者的能量代谢水平与常人相似，根据患者体力活动情况，应用拇指法则，估算患者每日能量需求在25～30kcal/kg之间；但指南中同时表示这种粗略估算方法对于肥胖患者可能存在高估风险，对于严重营养不良的患者可能存在低估风险。2017年，ESPEN发布的«外科临床营养指南»中也同样认为患者的总能量需求为25～30kcal/（kg•d）[13]。2015年，一项关于乳腺癌患者能量消耗的研究发现，使用25kcal/kg的估算方法比HB和Mifflin公式更准确，但此研究样本量较低[14]，尚需进一步扩大样本量研究。2018年，Souza等[11]发表的一篇纳入140例头颈部肿瘤患者的回顾性研究发现，与间接测热法相比，HB公式预测的能量消耗准确性低，建议使用间接测热法作为肿瘤人群REE的测定方法，该研究还根据年龄、体重创立了针对头颈部肿瘤患者的REE估算公式，但有效性还未得到验证。Purcell等[12]学者则认为基于健康人群建立的REE估算公式不适用于肿瘤患者，便携式间接能量仪可能是相对准确可行的临床能量测量工具；并首次在实体肿瘤人群中鉴定了便携式间接能量仪的准确性。近年来一项系统综述分析认为：新研发的能量消耗测定工具（如二氧化碳测热法、加速测量可穿戴设备等），尚需要大量试验验证其临床实践中的有效性和准确性；此外该研究认为估算公式误差较大，在临床上不适宜作为REE的评估工具，间接测热法仍然是目前临床上唯一的参考方法[15]。
三、推荐意见
1.确定能量需要量应当依据疾病情况、患者基础代谢状况、生理指标情况、身体活动能力等进行个体化评估，以确定适宜的能量目标需求量。（B）
2.临床实践中，建议使用代谢车间接测热法对恶性肿瘤患者进行能量消耗个体化测量。（B）
3.如果无法个体化测量肿瘤患者的TEE，可以按照每日25～30kcal/kg进行估算。（C）
参考文献
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