第四节　脂肪

一、背景

对于脂肪用于肿瘤患者营养支持的研究，主要集中在肠外营养时应用的脂肪乳剂。脂肪乳剂是肠外营养中重要的能量来源之一，20世纪60年代已经在临床开始应用。目前使用的脂肪乳剂包括长链甘油三酯（long chain triglycerides，LCT）、中链甘油三酯（medium chain triglycerides，MCT）、结构甘油三酯（structural triglycerides，STG）、ω-3 PUFA 等。 除了作为供能的手段之一，脂肪乳剂也能够提供必需脂肪酸，调节炎症反应，改善免疫功能。目前已有多项RCT表明，脂肪乳剂在改善患者术后炎症反应和免疫功能，减少术后并发症，以及缩短住院时间等方面发挥着重要功能[1，2]。此外，一系列的RCT结果提示，脂肪乳剂在临床使用中是安全可靠的[3，4]。

二、证据

对于需要肠外营养的肿瘤患者，脂肪乳剂与碳水化合物均对于患者蛋白质的合成具有极其重要的意义。研究发现，与健康人相比，肿瘤患者对不同脂肪乳剂的清除率及氧化率显著升高，提示肿瘤患者补充脂肪是必要的[5，6]。目前对肿瘤患者最佳的脂肪/碳水化合物比例尚未有定论。有学者认为，脂肪乳剂的剂量在0.8～1.5g/（kg•d）范围内是安全的；为了防止高甘油三酯血症及并发症的出现，脂肪乳剂的剂量应控制在2.6g/（kg•d）或0.11g/（kg•h）以内[7]。此外，对于伴有胰岛素抵抗的肿瘤患者，由于其肌细胞对葡萄糖的摄取及氧化功能受损，而其对脂肪的利用能力是正常或提高的，因此，ESPEN的肿瘤指南中，建议对伴有胰岛素抵抗的肿瘤患者提高脂肪的供能比，可至50%[5]。在ESPEN肿瘤指南中指出，肿瘤患者的脂肪代谢能力增高较明显，甚至可以达到0.7～1.9g/（kg•d）（即达到REE的60%～80%）[5]。此外，国内的肠外营养指南建议对于有高脂血症（甘油三酯>3.5mmol/L）和脂代谢异常的患者，应根据患者的代谢状况决定是否使用脂肪乳剂；重度甘油三酯血症（≥5.6mmol/L）的患者中，应避免使用脂肪乳剂[8]。

目前已有多项RCT及meta分析对脂肪乳剂中LCT、MCT及STG（长链脂肪酸及中链脂肪酸键合于同一甘油骨架）的功能进行了比较。一项对消化道肿瘤患者的RCT发现，与LCT脂肪乳剂（200g/L）相比，每升100g的MCT和100g的LCT联合应用显著升高了患者血浆中前白蛋白的水平，表明MCT和LCT乳剂联合使用较LCT乳剂能更好地改善消化道肿瘤患者的营养状况[9]。一项基于RCT的meta分析发现，在接受肝切除手术的患者中，与物理混合的MCT和LCT脂肪乳剂相比，STG脂肪乳剂在促进患者肝功能及免疫功能恢复方面的效果更佳[10]。另一项基于RCT的meta分析发现，在术后和危重患者中，与物理混合的MCT和LCT脂肪乳剂相比，STG脂肪乳剂能够显著改善累计氮平衡，升高前白蛋白及白蛋白的水平，减少对甘油三酯和肝酶的不良影响，缩短住院时间[11]。

多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids，PUFA）是ω一类含有2个或2个以上双键的不饱和脂肪酸，主要包括 ω-3 PUFA和 ω-6 PUFA两大类，其中亚油酸（linoleic acid，LA，C18∶2n-6）和 α-亚麻酸（α-linolenic acid，ALA，C18∶3n-3）是人体无法自身合成的脂肪酸，需要通过食物供给，称为“必需脂肪酸”。常见的ω-3 PUFA主要包括ALA、二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA，C20∶5n-3）、二十二碳五烯酸（docosapentaenoic acid，DPA，C22∶5n-3）和二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA，C22∶6n-3）等。 一项基于 RCT的 meta分析发现，ω-3 PUFA的摄入能够降低血液中炎症因子C反应蛋白、TNF-α以及IL-6的水平[12]。另一项基于前瞻性队列研究的meta分析发现，ω-3 PUFA的摄入与乳腺肿瘤的发病风险呈显著负相关[13]。一项基于8万余人的大型前瞻性队列研究发现，ω-3 PUFA的摄入与胰腺肿瘤的发病风险也呈显著负相关[14]。但是，对于传统的肠外营养方案而言，ω-3 PUFA并没有得到足够的关注。直到近年来，随着多个RCT和系统评价证据的出现，ω-3 PUFA强化的肠外营养方案得到了快速的发展。一项在胃肠道肿瘤患者中开展的RCT发现，在肠外营养中添加ω-3 PUFA能够有效预防患者术后淋巴细胞凋亡[15]。一项在术后胃肠道肿瘤患者中开展的前瞻性双盲RCT发现，ω-3 PUFA强化的肠外营养能够有效改善患者的脂代谢并减轻炎症反应[3]。两项基于RCT的meta分析发现，在肠外营养中添加ω-3 PUFA能够有效改善术后胃肠道肿瘤患者的免疫功能，并能显著缩短住院时间[16，17]。另一项基于RCT的meta分析也发现，在肠内营养或肠外营养中添加ω-3 PUFA可有效减轻胃肠道肿瘤患者的术后并发症，如感染、炎症反应，并可缩短住院时间[18]。

ω-9脂肪酸，例如油酸（C18∶1n-9）以及神经酸（C24∶1n-9），是中枢神经系统磷脂的重要组成部分、免疫活性细胞的重要能量底物，也是地中海饮食的重要组成部分。在慢性肠衰竭患者中，与LCT、MCT及鱼油的多种混合脂肪乳剂相比，仅富含油酸的橄榄油/LCT脂肪乳剂显示出总胆红素与谷氨酰转肽酶水平的显著降低[19]。一项在家庭肠外营养患者中开展的RCT发现，与基于大豆油（富含LA）和鱼油的家庭肠外营养相比，基于橄榄油的家庭肠外营养不会引起必需脂肪酸的缺乏[20]，同时也可避免由LA的过量摄入而引起的类花生酸代谢异常及炎症反应。一项在接受腹部肿瘤手术的患者中开展的RCT发现，基于橄榄油的脂肪乳剂对患者BMI、体温及生化参数的影响与基于大豆油的脂肪乳剂相似[21]。

三、推荐意见

1.恶性肿瘤患者应用肠外营养时，其营养配方中应常规包括脂肪乳剂。（A）

2.高脂血症（甘油三酯>3.5mmol/L）和脂代谢异常的患者，应根据患者的代谢状况决定是否使用脂肪乳剂；重度甘油三酯血症（甘油三酯>5.6mmol/L）的患者不推荐使用脂肪乳剂。（D）

3.对伴有胰岛素抵抗的肿瘤患者应提高脂肪的供能比，可至50%。（D）

4.推荐使用混合MCT和LCT替代单纯LCT供能。（C）

5.STG在改善患者术后免疫和肝脏功能以及营养状况方面优于传统经物理混合的MCT和 LCT。（B）

6.鱼油脂肪乳剂可降低接受外科治疗的胃肠道肿瘤患者的围手术期感染性并发症的发生率，并缩短住院时间。（B）

7.富含脂肪，并增加了ω-3 PUFA含量的膳食、肠内或肠外营养制剂有益于肿瘤患者。（A）

8.橄榄油脂肪乳剂在肿瘤患者营养治疗中表现出的作用与大豆油脂肪乳剂相似，并且可避免基于大豆油的肠外营养可能引起的LA摄入过量及其所引起的类花生酸代谢紊乱和炎症反应。（B）

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