第七十三节　von Hippel-Lindau病（von Hippel-Lindau disease）

【病名】

von Hippel-Lindau病（von Hippel-Lindau disease，VHLD），又称von Hippel病、Hippel病、Hippel-Lindau病、Lindau病、先天性家族性小脑视网膜血管瘤病（familial cerebello-retinal angiomatosis）、视网膜小脑血管瘤病（retinocerebellar angiomatosis）、小脑视网膜血管网状细胞瘤病（cerebelloretinal hemangioblastomatosis）等。

【病理与临床】

1.VHLD是一种以全身多个组织器官多发性肿瘤为基本特征的先天性疾病。1904年von Hippel首先描述了视网膜病变，随后Lindau对它进行了补充。患病率为每36 000例新生儿一例。其病因与VHL基因（3p26-p25）变异有关，VHL基因为肿瘤抑制基因，其突变致细胞不正常地增生而形成肿瘤，它为常染色体显性遗传，但约有20%为新发突变。

2.VHLD特征性肿瘤包括脑、脊髓、视网膜多发性血管网状细胞瘤，肾囊肿与肾癌，嗜铬细胞瘤及内耳内淋巴囊腺瘤等，出现相应临床表现。脑血管网状细胞瘤多位于幕下一侧小脑半球，少数位于小脑蚓部，可为多发性，临床表现为头痛、眼球震颤、共济失调、智力下降或癫痫等。脊髓血管网状细胞瘤可致肌无力。视网膜血管网状细胞瘤可累及双眼，引起失明。内耳内淋巴囊腺瘤可致听力障碍。约60%的患者合并各种内脏肿瘤，尤其以肾、肝、胰腺囊肿为多见。约40%发生肾癌，它与脑瘤是本病最主要的死亡原因。合并嗜铬细胞瘤者出现血压升高。根据嗜铬细胞瘤与肾癌发生的风险，临床上分为二型：1型嗜铬细胞瘤发生风险低，2型嗜铬细胞瘤发生风险高。2型又分为三型：2A型肾癌发生风险低，2B肾癌发生风险高，2C发生嗜铬细胞瘤。

3.诊断　根据特征性肿瘤（脑脊髓及视网膜血管网状细胞瘤、肾囊肿与肾癌、嗜铬细胞瘤、内耳内淋巴囊腺瘤、附睾囊肿）及VHL基因检测。患者平均预期寿命为49岁。早期的治疗干预可延长寿命，主要治疗为手术切除早期发现的各种肿瘤。近年来靶向治疗、特别是抗血管生成治疗（如：sunitinib）受到重视。

【麻醉管理】

1.本病病变可累及全身多个组织器官并引起相应器官功能障碍，患者可能因各种肿瘤而多次外科手术治疗，麻醉前应仔细检查与评估。Boker提醒尤其要注意一些无症状的病变，因为它们会增加麻醉风险。其中，约10%～19%的患者合并有嗜铬细胞瘤，其病情凶险，术前检查如有遗漏，则可招致严重后果（见“嗜铬细胞瘤与副神经节瘤”）。脑脊髓肿瘤致神经功能受损、肝肾脏肿瘤致器官功能损害、眼肿瘤致眼压升高等亦是重点评估内容。此外，患者可能合并一些全身症状，如：红细胞增多症等。

2.合并多个肿瘤者手术先后次序的问题　合并嗜铬细胞瘤者，原则上应优先处理嗜铬细胞瘤，再进行其他择期手术。但Mugawar报道了一例嗜铬细胞瘤合并小脑肿瘤患者，由于患者的神经系统症状恶化，首先进行了紧急小脑肿瘤切除术，术后经过二周的充分准备再进行嗜铬细胞瘤切除术。Tempelhoff等报道了一例多发性颅后窝肿瘤与嗜铬细胞瘤的麻醉处理，酚苄明、普萘洛尔术前准备后拟行小脑血管网状细胞瘤切除，在麻醉诱导后插入肺动脉导管时出现心搏骤停；成功复苏后，手术被推迟至第二天实施，术中用酚妥拉明、柳胺苄心定控制血压与心率；患者在两周后又安全实施了嗜铬细胞瘤手术。对合并其他肿瘤者，如病情允许，可在一次麻醉下一并切除，此时也要考虑病情的轻重缓急，如：Boker报道了一例合并小脑肿瘤的30岁妊娠妇女，于妊娠37周在全身麻醉下先行剖宫产术，然后行开颅手术切除脑肿瘤。但此类患者要注意其手术时间延长与生理搅乱加大等问题。

3.本病无特殊禁忌的麻醉药，合并神经肌肉损伤者应禁用去极化肌松剂琥珀胆碱。本病脑脊髓及视网膜肿瘤主要为血管网状细胞瘤（hemangioblastomatosis），这是一种由血管基质细胞组成的良性肿瘤，它表现为实质性或囊性肿块，与通常由于血管扩张形成的血管瘤不同，血压波动对它们的影响较小。但部分患者眼球及脑、脊髓亦可出现由毛细血管团或小血管扩张形成的血管瘤，因此应维持血流动力学稳定，避免血压波动致血管瘤破裂出血。

4.有关椎管内麻醉的安全性问题，目前有争议。主要问题有两方面：一是穿刺可能致脊髓血管瘤损伤出血；二是脑部多发性肿瘤、尤其幕下小脑肿瘤引起颅内压升高时，椎管穿刺可打破颅内与椎管在枕骨大孔处脆弱的压力平衡，有引起脑疝之虞。因此，Monge等不主张实施。但临床有多例安全实施椎管内麻醉的报道，如：Demiraran、Castillo等报道的病例。尤其是剖宫产手术临床报道较多，McCarthy甚至为一例33岁剖宫产妊娠妇女实施蛛网膜下腔麻醉。脊髓血管瘤可能存在于脊髓的任何水平，但最常发生在颈胸或胸腰段，Matthews认为低位腰段穿刺是安全的。我们建议在椎管穿刺前必须有影像学检查排除血管瘤，对有颅内高压表现或症状者禁用椎内麻醉，尤其是蛛网膜下腔麻醉。

（郑利民）

参考文献

[1]CASTILLO CG，CORREA OC，AGUILAR FA，et al.Epidural anesthesia for cesarean section in a patient with von Hippel-Lindau disease[J].Rev Esp Anestesiol Reanim，2010，57：381-384.

[2]MCCARTHY T，LEIGHTON R，MUSHAMBI M.Spinal anaesthesia for caesarean section for a woman with von Hippel Lindau disease[J].Int J Obstet Anesth，2010，19：461-462.