第五节　低磷性佝偻病（hypophosphatemic rickets）

【病名】

低磷性佝偻病（hypophosphatemic rickets），又称低磷抗维生素D性佝偻病。

【病理与临床】

1.本病是一组以肾脏磷排泄增多、血磷降低为主要特征的代谢性骨病，肾磷酸盐排泄紊乱是其重要病因。其病因与体内调磷因子成纤维生长因子23（FGF23）产生过多或降解减少，血FGF23水平增加有关，FGF23可促进肾脏排磷并减少肠道钙、磷吸收。本病是儿童常见的代谢性骨病，主要与遗传有关，包括常染色体显性遗传性低磷性佝偻病（ADHR）、常染色体隐性遗传性低磷性佝偻病（ARHR）、X连锁低磷性佝偻病（XLH）、遗传性低磷性佝偻病合并高钙尿症（HHRH）。 相关致病基因有：PHEX、FGF23、DMP1、ENPP1、GNAS、OGD 等，此外还有获得性的原因，如肿瘤性骨软化症（TIO）、Fanconi综合征等。患病率约为1：25 000。本病已被国家卫健委等五部门列入«第一批罕见病目录»。

2.临床共同特征为佝偻病的骨骼异常表现，如身材矮小、骨骼畸形、牙齿异常、骨痛等，低磷血症，高碱性磷酸酶，尿磷排泄增加。

3.诊断　基于临床表现及体征（骨痛、弯腰和蹒跚步态是经典诊断三联症）、实验室检查、影像学检查，并结合基因检测对其发病原因进行鉴别。

4.治疗　补充磷酸盐混合制剂1，25-（OH）2D3，部分患者的骨畸形可有明显改善。在足够的药物治疗疗程后，可考虑骨整形治疗。部分无症状成年患者可能不需要药物治疗。

【麻醉管理】

1.围手术期管理重点与严重的低血磷有直接关系（见“1α-羟化酶缺乏症”）。要注意为使血磷及碱性磷酸酶正常化，患者常需大量服用磷酸盐及活性维生素D制剂，这可导致继发性甲状旁腺功能亢进、高钙血症及肾脏钙化。术前应评估并控制总钙和游离钙的浓度，将总钙浓度降至14mg/dl以下，游离钙浓度降至12mg/dl以下；要判断血容量状态，纠正低血容量，避免在麻醉诱导时发生严重低血压；同时治疗并改善肾功能不全、心律失常、心力衰竭等因甲状旁腺功能亢进引起的并发症。此外，术前评估时要特别注意本病可能是其他综合征的一种临床表现（获得性原因），对此类患者要注意其原发性病变及可能合并的全身其他病变。

2.麻醉方法和药物选择无特殊。麻醉药用量可适当减少。高钙血症可能导致去极化肌松药敏感性增高，对非去极化肌松药敏感性减弱。

3.摆体位时、气管内插管放置喉镜时应避免发生病理性骨折。

4.术中补液应充足。应注意防范高钙血症引起的心律失常。

（陈　敏）

参考文献

[1]LAMBERT AS，LINGLART A.Hypocalcaemic and hypophosphatemic rickets[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2018，32：455-476.

[2]BERGWITZ C，MIYAMOTO KI.Hereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuria：pathophysiology，clinical presentation，diagnosis and therapy[J].Pflugers Arch，2018.