第八章　帕金森综合征临床表现

第一节　静止性震颤

一、定义和发生机制

震颤是指身体某一部位的节律性和不随意运动，是运动障碍疾病最常见的症状。根据震颤发生的形式，震颤可分为静止性震颤和动作性震颤。静止性震颤是指身体任何部位在完全重力支持条件下出现的震颤。

人体震颤的形成可分为四大振荡机制，分别为机械性振荡、反射性振荡、中枢性振荡和前馈及反馈通路紊乱引起的振荡。帕金森病（PD）的静止性震颤主要来源于中枢性振荡，其形成有两种假说，一种假说是一个核团内的一群神经元具有节律性兴奋的特性，通过缝隙连接或突触连接，这些神经元的节律性发放得以同步化，下传并驱动下运动神经元产生节律性兴奋。另一种假说是多个核团通过神经纤维联系构成环路，兴奋活动在环路中周期性传递而产生振荡活动。研究发现，帕金森病的静止性震颤产生与基底节-丘脑-皮质环路的振荡环路密切相关。尾状核和壳核的多巴胺与运动迟缓、肌强直显著相关，而与静止性震颤并无关联，但丘脑腹中间内侧核（VIM）损害或脑深部电刺激术可以缓解静止性震颤。由此可见，静止性震颤的神经解剖基础可能与帕金森病其他运动症状有较大差别。关于静止性震颤的起源部位目前尚不明确，有学者推测起源部位位于苍白球，可能是丘脑底核过度兴奋导致苍白球腹后部震颤细胞数目增加所致。

二、静止性震颤是帕金森病的特征性表现

静止性震颤是帕金森病常见的首发症状，约75%患者首先出现该症状。常见手指搓丸样动作，频率通常为4～6Hz，安静或休息时出现，随意运动时减轻或停止，紧张时加剧。震颤可逐渐扩展至四肢，但上肢震颤通常比下肢明显，下颌、口唇，舌头及头部一般最后受累。先出现震颤的一侧始终比后出现的一侧为重，症状的不对称性是帕金森病震颤的特点。只有极少数患者震颤仅出现于下肢。

静止性震颤是一种复合震颤，常伴随着交替的旋前、旋后和屈曲、伸展运动，而且不会单纯以一种形式出现，通常是可变的。发病早期，静止性震颤具有波动性，在随意运动时减轻或暂时消失，但数秒后又出现，这种现象称之为“震颤重现”；至后期震颤在随意运动时仍持续存在，情绪激动、焦虑或疲劳时震颤加重，但在睡眠时消失。

静止性震颤的出现在帕金森病诊断中地位非常重要。英国脑库帕金森病诊断标准中支持帕金森病的诊断条件一共有8条，其中一条即静止性震颤，而帕金森病的其他运动症状包括肌强直、运动迟缓、步态姿势异常，均未在帕金森病的支持诊断条件内，只出现在帕金森综合征的诊断范围内，可见静止性震颤在诊断帕金森病中的地位和意义。最新的2015年国际运动障碍协会（MDS）公布了修订版的帕金森病最新诊断标准，帕金森病的支持标准简化为4条，静止性震颤依旧是其中重要的一条。而运动迟缓、肌强直只纳入在帕金森综合征的诊断条件内，修订版的帕金森病诊断标准去除了步态姿势异常。由此可见，静止性震颤是帕金森病的特征性表现，在诊断帕金森病中地位可见一斑。

静止性震颤在其他帕金森综合征中也可以出现，欧洲的多系统萎缩（MSA）研究组发现33%的多系统萎缩患者可出现静止性震颤，经典的搓丸样静止性震颤可出现在8%～9%的多系统萎缩的患者，但多系统萎缩患者更多见的是运动迟缓、肌强直，早期出现姿势不稳和自主神经功能受损，且对于多巴胺能药物反应差，头颅MRI可见脑桥十字征、壳核的萎缩等，可以与帕金森病相鉴别。进行性核上性麻痹（PSP）的帕金森型（PSP-P）患者中也可以见到静止性震颤，但PSP-P患者会出现垂直性眼动麻痹、认知功能障碍，对于多巴胺能药物反应欠佳，头颅MRI可见中脑鸟嘴征，这些均可以与帕金森病相鉴别。皮质基底节变性的患者中静止性震颤比较少见。另外有些药物和代谢性疾病也可以出现静止性震颤，需要详细地询问病史和进行相关的辅助检查，与帕金森病相鉴别。

三、静止性震颤的评估

（一）病史采集

除常规病史采集外，对于震颤的病史采集还应包括：①震颤的发生有何诱因，比如情绪激动、紧张、焦虑、受惊吓后，震颤之前是否有脑卒中、甲状腺功能异常或脑外伤病史。②震颤的起源和发展。帕金森病的静止性震颤多起源于肢体的远端，常见于上肢，典型的呈N形向同侧下肢和对侧上下肢发展，后期患者可出现下颌和舌部震颤，起病侧较对侧症状更重，呈不对称性。特发性震颤（ET）多见于双上肢及头部震颤。③震颤的出现、加重和缓解因素。静止性震颤是身体任何部位在安静状态下出现的，情绪波动可加重静止性震颤，早期静止性震颤可被随意运动抑制，睡眠或麻醉时可消失，帕金森病的静止性震颤可服用多巴胺能药物减轻和缓解。而特发性震颤多表现为姿势性和运动性震颤，饮酒后可缓解，情绪波动可加重。④震颤合并的症状。帕金森病（PD）震颤常合并运动迟缓、肌强直、步态姿势异常，非运动症状方面有嗅觉减退、抑郁情绪、快速眼动期睡眠中异常行为、便秘。而特发性震颤合并上述运动症状和非运动症状较为少见。⑤震颤的家族史：帕金森病的静止性震颤出现阳性的家族史较为少见，而特发性震颤患者中经常有阳性的震颤家族史。⑥特殊用药史，诱发震颤的药物包括β受体激动剂、茶碱、抗抑郁药物、锂、甲状腺素和胺碘酮等，还有一些与生活方式相关，如摄入咖啡因和酒精等。抗癫痫药物丙戊酸钠常引起特发性震颤样震颤，也可出现静止性震颤。阻断或抑制多巴胺（DA）的药物也可引起静止性震颤及其他帕金森病相关症状。这些药物包括抗精神病药物（氟哌啶醇、氟哌噻醇、喹硫平、利培酮、奥氮平）、止吐药（甲氧氯普胺）、DA耗竭剂丁苯那嗪以及钙拮抗剂（桂利嗪和氟桂利嗪）。应详细询问患者用药史，询问上述药物使用与震颤出现的时间关系。

（二）体格检查

1.观察震颤出现的时机、部位和频率

静止性震颤通常需要在患者安静状态下平躺，保持嘴部轻微张开的条件下观察，同时可让患者完成简单的认知任务，比如从100倒数，观察患者肢体和下颌的静止性震颤。但有些患者的静止性震颤比较轻微，需要诱发才能发现。诱发动作包括让患者自然行走，可观察双上肢自然下垂状态下的静止性震颤；或者平躺时让对侧上肢做握拳、轮替动作，观察同侧上肢和双下肢的静止性震颤；或者在坐位双下肢自然下垂状态下，让患者完成双上肢的握拳或轮替动作，观察下肢的静止性震颤。

同时需要观察动作性震颤，动作性震颤包括姿势性震颤、运动性震颤、意向性震颤、任务特异性震颤和等张性震颤（主要包括直立性震颤）。姿势性震颤是让患者的身体部位对抗重力保持一定的姿势时观察是否有震颤，比如双上肢平举保持20～30秒，观察上肢的震颤。运动性震颤是观察患者在随意运动的整个过程中都存在的震颤，比如让患者伸手拿水杯。意向性震颤是患者运动接近目标时出现的震颤或原有震颤幅度的增加，如完成指鼻试验，观察手指接近鼻尖时的震颤。任务特异性震颤是指执行特定任务时出现的震颤或者原有震颤的加重，比如写字时出现的震颤。等张性震颤是指在没有运动的情况下肌肉收缩对抗外力时出现的震颤，比如站立位时观察双下肢的震颤。

观察震颤的部位、频率和幅度，是否影响日常活动。帕金森病的静止性震颤多发生在下颌、嘴唇、肢体，且单侧肢体为著，而孤立的头部震颤可能是特发性震颤或颈部肌张力障碍所致。震颤频率可分为低频（小于4Hz），中频（4～7Hz），高频（大于7Hz），震颤的幅度可作为疾病的严重性指标和用药前后的疗效对比。

2.其他神经系统查

检查患者是否存在其他锥体外系受累的体征，比如运动迟缓，肌张力增高，面具脸，行走时小碎步、前冲步态，或者行走时摆臂动作减少，且以一侧为著。检查肌力、腱反射和感觉来筛查周围神经病、脑卒中和多发性硬化；检查指鼻试验和跟膝胫试验，观察患者行走的步态，如指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，行走时共济失调步态，提示小脑病变。

3.内科查体

监测卧立位血压，检查心率，观察是否有出汗、突眼，除外甲状腺疾病；观察是否有肝病面容、蜘蛛痣，除外肝病引起的扑翼样震颤；瞳孔K-F环除外肝豆状核变性。

（三）辅助检查

辅助检查对于诊断和鉴别诊断静止性震颤相关的疾病有很大的帮助。

基本的检查包括甲状腺功能，除外甲亢引起的震颤；血清铜和铜蓝蛋白（如果发病年龄小于50岁），除外肝豆状核变性（HLD）引起的震颤；颅脑CT检查，虽然头部磁共振目前非常普及，但头部CT检查也是不可取代的，尤其对于颅内有金属沉积，比如钙沉积疾病（Fahr病或Fahr综合征）引起的震颤，头CT检查的特异性和准确性明显超过磁共振。

进一步的检查包括：①头部的磁共振检查，很多疾病比如脑卒中、多发性硬化（MS）、小脑疾病、肝豆状核变性、脑外伤后的脑部表现均可以通过磁共振明确，另外一些帕金森叠加综合征也有特异性的磁共振的表现，比如多系统萎缩（MSA）可表现为脑桥“十”字征、小脑萎缩、桥臂萎缩等，进行性核上性麻痹（PSP）可见中脑萎缩的“鸟嘴征”。②另一种无创的检查是震颤的表面肌电图-震颤分析肌电图，这种肌电图可帮助确定震颤的频率，主动肌和拮抗肌的收缩形式，震颤的幅度。一般来说小脑震颤的频率约为4Hz，帕金森病的震颤频率为4～6Hz，主动肌和拮抗肌交替收缩，特发性震颤的频率为4～12Hz，主动肌和拮抗肌收缩形式呈同步。震颤分析肌电图能够更加精确的分析震颤的特征，比临床查体更为客观。③多巴胺转运体正电子发射计算机断层显像（DAT-PET），能够鉴别帕金森病震颤和特发性震颤ET。帕金森病震颤的患者DAT-PET呈阳性结果，即纹状体多巴胺转运体减少，而没有累及纹状体多巴胺转运体的疾病，比如特发性震颤或精神心理性震颤，其DAT-PET是阴性的。但是DAT-PET费用较为昂贵，有一定辐射风险，且对于技术操作有较高的要求，所以并不是所有医院都能开展。④基因检查，对于青年起病或者有明确家族史的患者可建议完善相关基因筛查，包括早发性帕金森病、肝豆状核变性。老年男性（大于50岁以上）起病，出现震颤伴有小脑功能异常和早期认知功能或神经精神功能缺陷，磁共振显示双侧脑桥小脑脚或大脑白质的T2加权信号改变可能提示脆性X染色体相关性震颤/共济失调综合征（FXTAS），要进行基因筛查。⑤其他检查，包括卟啉病筛查、毒物筛查，肌电图检查除外周围神经病受损引起的震颤等。

四、常见震颤疾病的鉴别诊断

特发性震颤（ET）是最常见的震颤类型，总发病率为0.4%，大于65岁以上的老年人发病率高达5%，而帕金森病（PD）震颤相对较少，大于65岁以上的老年人帕金森病发病率约2%，但其中仅有一半的患者有震颤表现。特发性震颤和帕金森病震颤的鉴别如表8-1所示：

（王 展 冯 涛）