第4章　起搏治疗适应证与起搏方式的选择

心脏起搏疗法问世已有50多年的历史，其间经历了从非生理起搏到逐渐生理性起搏的发展过程。随着对心律失常机制的认识加深以及起搏工程技术的进步，心脏起搏治疗适应证也在不断发展。除了对明确的窦房结功能障碍和房室阻滞有肯定的治疗效果外，一些非心动过缓病症如慢性心力衰竭、肥厚梗阻性心肌病（HOCM）、长QT综合征等也列入临床起搏治疗适应证范围。

2003年中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）制订并公布了我国植入型心脏起搏器治疗建议。随着心脏起搏技术的不断改进，国外大规模临床试验等循证医学证据的不断积累，以及对缓慢性心律失常自然病程认识的不断深化，有必要对2003年公布的植入型心脏起搏治疗建议进行更新和修订。鉴于此，参照美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心律学会（HRS）于2008年5月正式发布心脏节律异常的装置治疗指南，CSPE结合我国植入型心脏起搏器工作现状，于2010年8月发布了我国的《植入性心脏起搏治疗——目前认识和建议》。随着我国对临床诊疗规范化的要求，各级医生应了解和熟悉起搏治疗的适应证，严格掌握适应证。但在医疗实践中，医生应将患者作为一个整体考虑，除了心律失常外，患者的一般情况、共存的疾病、心理状况和经济情况等均需由他（她）的医生逐一考虑，最终决定是否植入起搏器。

植入型心脏起搏器治疗的适应证主要是“症状性心动过缓”（symptomatic bradycardia）。“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢，导致心排血量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如一过性晕厥、近似晕厥、头晕和黑矇等；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如疲乏、运动耐量下降以及加重充血性心力衰竭等。植入型心脏起搏器治疗的适应证按其需要程度分为以下3类。

Ⅰ类适应证：根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效。相当于绝对适应证。

Ⅱ类适应证：根据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。Ⅱ类适应证中有进一步根据证据/观点的倾向性分为Ⅱa（倾向于支持）和Ⅱb类（意见有分歧）两个亚类。相当于相对适应证。

Ⅲ类适应证：根据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要/不应该植入心脏起搏器。即非适应证。

支持当前建议的证据又根据证据的来源情况分为A、B、C 3个等级。级别A指数据来源于多个随机临床试验或荟萃分析；级别B指数据来源于一个随机临床试验或非随机研究；级别C指专家一致意见和/或小规模研究、回顾性研究和登记注册研究。

一、永久起搏器适应证

病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）是指窦房结和心房冲动形成和传导异常的综合征，包括不明原因的持续性窦性心动过缓和变时性功能不良，阵发性或持续性窦性停搏伴有房性、房室交界性或室性逸搏心律和慢快综合征，后者可表现为快速心律失常和心动过缓交替出现，因此药物治疗心动过速可加重心动过缓而使治疗矛盾。在我国SSS是起搏治疗最常见的一种适应证，植入起搏器对患者的生活质量肯定能带来好处，也能使部分患者的生存时间延长。在考虑是否应行起搏治疗时，应仔细评估上述心律失常与症状的关系，包括使用动态心电图或事件记录器进行多次间断心电监测。心脏电生理检查可通过测得一些参数，如窦房结恢复时间等来评估窦房结功能，但因其敏感性和特异性较差，临床意义不大，目前已较少应用。SSS也可表现为窦房结变时性功能不良，对运动或应激无反应或反应低下。频率适应性起搏器可使这类患者在体力活动或情绪应激时心脏的频率提高以至适应生理的需求。对于运动员和长期有较大运动量的年轻人来说，平时的心率就比较慢，可能在40～50次/min，静息和睡眠时由于迷走神经增强，心率更慢，但窦房结功能正常，也无症状，一般不考虑起搏治疗。

大量临床试验证实，起搏治疗并不延长患者的寿命，起搏治疗的核心意义在于改善临床症状（如晕厥、乏力等）。因此，有无心动过缓相应的临床症状是决定起搏器治疗的关键。因此，有无心动过缓相应的临床症状是决定起搏器治疗的关键。临床试验也证实，无症状的窦性心动过缓患者并不能从起搏治疗中获益。SSS究竟植入何种起搏系统效果最好，目前研究结论尚不明确。研究结果提示，右心室心尖部起搏引起心室不同步，对心室的结构和功能产生不利影响，与心房颤动（房颤）和心力衰竭发生率增加有关。因此，对于房室传导正常的窦房结功能障碍患者，采用一些减少不必要的右心室起搏的方法，有利于减少房颤和心力衰竭发病率。而最近一项研究显示，对于射血分数正常的心动过缓者（包括窦房结功能障碍），双心室起搏可以保护患者免于出现左心室重构和收缩功能受损（图4-1）。

（一）窦房结功能障碍

永久性起搏治疗的建议

Ⅰ类适应证

1.窦房结功能障碍表现为症状性心动过缓，包括频繁的有症状的窦性停搏（证据水平：C）。

2.因窦房结变时性不良而引起症状者（证据水平：C）。

3.由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又可引起或加重窦性心动过缓并产生症状者（证据水平：C）。

4.患者持续存在无症状的窦性心动过缓（心率40～50次/min），但记录到间歇的症状性窦性停搏或窦房传导阻滞。

5.快慢综合征快速心律失常终止后的长间歇，通常认为停搏＞3s即可引起晕厥。症状与记录到的心动过缓相关，建议植入永久起搏器。

6.对于间歇性房室传导阻滞永久起搏器植入指征与持续性房室阻滞患者相同，无论有无症状。

Ⅱ类适应证

Ⅱa类

1.自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率＜40次/min，虽有心动过缓症状，但未证实症状与所发生的心动过缓有关（证据水平：C）。

2.不明原因晕厥，若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良（证据水平：C）。

Ⅱb类：临床症状可能与心动过缓相关，可以植入永久性起搏器。

Ⅲ类适应证：可逆原因导致的心动过缓，或患者无临床症状，不建议植入永久起搏器。

治疗必须用药导致的有症状的窦房结功能异常者应该植入永久性心脏起搏器。在清醒时心率＜40次/min，有心动过缓的相关症状下，建议植入永久性心脏起搏器；无心动过缓的相关症状，不建议植入永久性心脏起搏器。无症状者不应植入起搏器。对有不能解释的晕厥患者，临床上或电生理检查发现显著的窦房结功能异常，应考虑植入永久性心脏起搏器。

对于窦房结功能不全患者而言，双腔起搏优于单腔右心室起搏。

（二）成人获得性房室传导阻滞

房室传导阻滞分为一度、二度和三度（完全性）房室传导阻滞。高度房室传导阻滞是指连续3个以上P波被阻滞的严重二度阻滞。在发生房颤的情况下，如果出现过长的间歇（例如大于5s）则应考虑存在高度房室传导阻滞。按解剖学分类，阻滞位置可以在希氏束上、希氏束内和希氏束下。依阻滞的严重程度，患者可以从没有症状到因过缓的心室率而出现晕厥，甚至出现继发于心动过缓的室性心动过速（室速）。与SSS患者不同，起搏治疗对于房室传导阻滞的患者预后改善更为重要。起搏治疗在部分无症状房室传导阻滞患者中也是必要的。对于二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞的患者，起搏治疗可以明显预防晕厥的发作，同时提高患者的生存率。对于二度Ⅰ型房室传导阻滞的患者，起搏治疗指征目前存在争议，除非患者有明确房室传导阻滞相关的临床症状，或经电生理正式传导阻滞的部位位于希氏束或希氏束以下，获得性房室传导阻滞永久起搏治疗的建议见图4-2。

Ⅰ类适应证：二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞，无论有无临床症状，均应植入永久性起搏器。

Ⅱ类适应证

Ⅱa类：二度Ⅰ型房室阻滞患者有明确的临床症状，明确传导阻滞部位位于希氏束及其以下水平，考虑植入永久起搏器。

Ⅲ类适应证：可逆原因导致的房室传导阻滞，不建议植入永久起搏器。

对于上述患者起搏模式的选择，指南推荐，如果房室传导阻滞患者合并窦房结功能障碍，首选的起搏模式为DDDR，其次为DDD和频率适应性心室起搏（VVIR）；如果患者窦房结功能正常，首选的起搏模式为DDD，其次为心房心室双感知的心室起搏（VDD）和VVIR；对于合并房颤得患者，则首选VVIR起搏，可以有效缓解患者胸闷、气短症状，改善活动耐量，提高生活治疗。

（三）慢性双分支和三分支传导阻滞

双分支传导阻滞系指完全性右束支传导阻滞伴有左前或左后分支传导阻滞，或是完全性左束支传导阻滞；交替性束支阻滞（也称双束支传导阻滞）是指心电图分别记录有右束支和左束支传导障碍的证据；三分支传导阻滞是指心电图记录到3个分支均有传导阻滞的证据，如交替性束支传导阻滞或双分支阻滞合并一度房室传导阻滞。这类患者出现症状或进展为三度房室传导阻滞时发生猝死机会较大。

慢性双分支和三分支传导阻滞永久性起搏治疗建议

Ⅰ类适应证

1.双分支或三分支传导阻滞伴有高度房室传导阻滞或间歇性三度房室传导阻滞（证据水平：B）。

2.双分支或三分支传导阻滞伴有二度Ⅱ型房室传导阻滞（证据水平：B）。

3.交替性束支传导阻滞（证据水平：C）。

Ⅱ类适应证

Ⅱa类

1.虽未证实晕厥由房室传导阻滞引起，但可排除由于其他原因（尤其是室速）引起的晕厥（证据水平：B）。

2.虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥100ms（证据水平：B）。

3.电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性传导阻滞（证据水平：B）。

Ⅱb类：神经肌源性疾病（肌发育不良、克兰费尔特综合征等）伴发的任何程度的分支传导阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重（证据水平：C）。

Ⅲ类适应证

1.分支阻滞无症状或不伴有房室阻滞（证据水平：B）。

2.分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床症状（证据水平：B）。

（四）心肌梗死急性期后永久性起搏建议

急性心肌梗死后房室传导阻滞通常在2～7d内自行恢复。前壁心肌梗死的患者通常会出现新发的束支阻滞和一过性的房室传导阻滞，永久起搏器植入并不能改善急性心肌梗死患者的预后，因此指南建议如下：

Ⅰ类适应证：少数急性心肌梗死患者，房室传导阻滞转为永久性，可以按照上述房室传导阻滞起搏器植入指征进行治疗。

Ⅱ类适应证：无。

Ⅲ类适应证：急性心肌梗死患者出现高度或三度房室传导阻滞，不推荐永久起搏器治疗。

（五）儿童和先天性心脏病患者的起搏治疗

儿童的永久性心脏起搏主要适应证基本类似成年人，包括下面几种情况。

Ⅰ类适应证

1.高度和完全性房室传导阻滞患儿，无论有无症状，存在以下任何一种情况时，均应进行永久起搏治疗：心室功能不全、QT间期延长、复杂性室性期前收缩、宽QRS逸搏心律、心室率＜50次/min，心室停搏＞基础节律周期长度的3倍。

2.先天性心脏病外科术后发生二度或完全性房室传导阻滞，持续＞10d的患者，应进行永久性起搏治疗。

3.SSS患儿（包括慢快综合征），症状与心动过缓相关时，则应进行永久起搏治疗。

Ⅱa类适应证：先天性心脏病术后，发生与短暂性完全性房室阻滞相关的持续无症状性双分支阻滞（伴或不伴PR间期延长）的患者，应考虑进行永久起搏治疗。

Ⅱb类：

1.发生高度和完全性房室传导阻滞的无症状患者，无上述危险情况时，也可考虑起搏。

2.静息心率＜40次/min或心脏停搏持续3s以上但无症状的患者，行永久性起搏可能有效。

（六）颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥

颈动脉窦过敏综合征是指对颈动脉窦刺激的过度神经反射导致心动过缓和/或血压下降，从而引起晕厥。老年人多见，常伴有器质性心脏病。这种抑制心脏型的占60%左右，一旦诊断明确，起搏有预防作用。

神经介导性晕厥指各种临床情况下触发神经反射而导致的自限性体循环低血压发作，其特征为心动过缓和血压下降。其中血管迷走性晕厥是最常见的一种临床类型。对该综合征的心脏起搏治疗尚存较大争议。若严格以倾斜试验结果为依据，提示患者的症状主要是心脏抑制所致，则心脏起搏治疗可能对改善症状有益。

颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥起搏治疗建议

Ⅰ类适应证：心脏抑制型颈动脉窦综合征患者，无征兆的晕厥反复发作，建议进行起搏器治疗。

Ⅱ类适应证

Ⅱb类：对于直立倾斜试验诱发的，心脏抑制型血管迷走性晕厥，患者晕厥反复发作，且年龄＞40岁，在其他治疗失败后，可进行起搏治疗。

Ⅲ类适应证

1.没有症状的颈动脉窦高敏感性。

2.血管迷走性晕厥，非心脏抑制型，不推荐起搏治疗。

（七）肥厚梗阻性心肌病

心脏起搏治疗肥厚梗阻性心肌病（HOCM）基于以下机制：起搏点位于右心室心尖部，植入双腔起搏器使用短AV间期改变了左心室激动顺序，室间隔激动和收缩延迟，在收缩期可以增加左心室流出道内径，减少二尖瓣前向运动，左心室流出道梗阻随之减轻。但由于几个随机研究的结果仍存在争议，目前尚缺乏有力的前瞻性研究证明心脏起搏可以改变这个病症的进程、改善生活质量或提高生存率。伴有猝死高危因素的HOCM患者，应首先行猝死的危险分层，以决定是否植入ICD进行猝死的一级预防。

HOCM患者起搏治疗建议

Ⅰ类适应证：HOCM合并符合窦房结功能不良和/或房室阻滞中的Ⅰ类适应证的各种情况（证据水平：C）。

Ⅱ类适应证

Ⅱa类：无。

Ⅱb类：药物难以控制的症状性HOCM，在静息或应激情况下有明显流出道梗阻者（证据水平：A）。

Ⅲ类适应证

1.无症状或经药物治疗症状可以控制（证据水平：C）。

2.虽有症状但无与左心室流出道梗阻相关的证据（证据水平：C）。

（八）起搏治疗预防和终止心律失常

随着经导管射频消融治疗阵发性室上性心动过速（室上速）临床应用日益成熟，抗心动过速起搏目前已无临床实用价值，但其部分功能应用在植入型心律转复除颤器（ICD）中。由于房颤的产生机制并不完全清楚，临床上预防和治疗效果并不肯定。

自动检测和起搏终止心动过速的永久起搏器植入建议

Ⅱa类适应证：反复发作，可被快速起搏终止的症状性室上速，经导管消融和/或药物治疗失败或不能耐受药物治疗者（证据水平：C）。

（九）起搏治疗长QT综合征

长QT综合征患者的危险是合并快速室性心律失常，主要是尖端扭转型室速（TdP）。某些患者由于并存的窦房结功能不良，心率缓慢，对于这些患者可采用起搏治疗。起搏治疗不仅能提高心率，减少心动过缓依赖性心律失常，同时也使患者耐受较大剂量的β受体阻滞剂。若TdP发作与患者心动过缓有关，起搏治疗肯定会对患者带来好处。但唯一能肯定预防猝死的方法是植入ICD。

起搏治疗心动过速的建议

Ⅰ类适应证：长间歇依赖性持续性室速，可合并或无长QT间期，起搏治疗证明有效（证据水平：C）。

Ⅱ类适应证

Ⅱa类：先天性长QT综合征高危患者（证据水平：C）。

Ⅱb类：合并窦房结功能不良的反复发作的房颤患者，症状明显，药物治疗困难（证据水平：B）。

Ⅲ类适应证

1.频发或复杂的室性异位激动，不伴持续性室速，无长QT综合征（证据水平：C）。

2.可逆性尖端扭转型室速（证据水平：A）。

（十）外科术后缓慢性心律失常的起搏适应证

心脏外科手术、介入治疗动脉瓣膜置换术及心脏移植后发生缓慢性心律失常比较常见，其中部分患者可以在术后数天内消失。如果缓慢性心律失常持续存在则应进行相应的起搏器治疗，指南推荐如下：

Ⅰ类适应证

1.心脏外科或介入治疗动脉瓣膜置换术后，发生高度或三度房室传导阻滞，临床观察时间可以延长至7d，如7d后上述心律失常仍未恢复则建议植入永久起搏器。部分患者逸搏心律慢，恢复的可能性小，临床检测时间可以适当缩短。

2.心脏外科或心脏移植术后，病态窦房结综合征患者临床监测时间可以从5d延长至数周，然后再决定是否行永久起搏器治疗。

Ⅱa类适应证：心脏移植术后晚期，心脏变时功能不良影响生活时，可以考虑心脏起搏治疗。

二、抗心动过缓起搏方式的选择

常用的抗心动过缓起搏方式有单腔、双腔和频率适应性起搏。

（一）单腔起搏

将一根导线放置在心房或心室，连接单腔脉冲发射器（SSI）后形成AAI或VVI起搏方式。

1.VVI方式

是最基本的心脏起搏方式，优点是简单、方便、可靠、经济。工作方式为心室起搏、心室感知，感知自身心室活动后抑制心室脉冲的发放，又称R波抑制型心室起搏或心室按需型起搏。在VVI（R）模式下，心房信号不被感知（图4-3）。

适应证：慢心室率的持续性房颤或心房静止。

优点：①只用单根导线，植入简单；②价格便宜。

缺点：主要是房室电-机械活动不同步，可能会出现起搏器综合征并促发快速房性心律失常。

2.AAI方式

此方式的工作方式为心房起搏、心房感知，感知自身心房活动后抑制心房脉冲的发放。在AAI（R）方式下，心室信号不被感知（图4-4）。

适应证：SSS而房室传导功能正常，心房应激功能正常者。

禁忌证：存在房室传导阻滞或潜在房室传导阻滞；频发或持续房颤、心房扑动（房扑）、室上速；心房静止，心房应激性低下，起搏阈值＞1.5V；心房内电信号（A波）幅度过低（＜2.5mV）。

3.其他单腔起搏方式

（1）AOO、VOO方式：

为异步起搏方式，又称固定频率起搏。心房、心室只有起搏而无感知功能。起搏器以固定频率（异步）定期发放脉冲刺激心房（AOO）或心室（VOO），脉冲的发放与自身心率快慢无关。固定频率起搏方式早已不作为单独的起搏器存在。它是AAI或VVI起搏器磁铁试验时出现的起搏方式，电池耗竭时也会出现此种起搏方式（图4-5）。这种起搏方式亦可暂时用于评估起搏器的起搏功能（如在自身心率快于起搏器设定频率时评价起搏器能否夺获心房或心室）、预防电磁干扰造成的感知异常（如外科手术使用电刀时）以及偶尔可用于竞争性起搏心室以终止某些室性心动过速。

（2）AAT、VVT方式：

为心房、心室触发型起搏方式，心房、心室均具有起搏和感知功能，但感知自身心房、心室电活动后的反应方式为触发（T）心房、心室脉冲的发放（而非抑制）。通常在感知自身P波或QRS波后20ms发放刺激脉冲，后者落入心房、心室自主除极电活动的有效不应期内，不能夺获心房、心室，从而避免与自身心律竞争。如起搏间期内未感知到自身P波或R波，则在起搏间期末发放脉冲起搏心房或心室。弊端为耗电，也不作为单独的起搏器存在，可用于诊断。因起搏信号能标记每一个感知事件，故可用来评估判断感知不良或感知过度。

（二）双腔起搏

脉冲发射器具有两个插孔，将心房、心室导线放置在右心房和右心室后，分别与脉冲发生器的两个插孔相连。另外，也可采用具有心房感知及心室起搏/感知功能的单一导线（VDD）方式进行起搏。

1.DDD方式

又称房室全能型起搏，具有房室双腔顺序起搏，心房心室双重感知、触发和抑制双重反应的生理性起搏方式。心房、心室脉冲的发放都能被心室感知事件抑制，如果在特定的时间周期内不出现自身的房室活动，脉冲发生器就会适时发放脉冲分别激动心房和心室。如果起搏的心房激动在规定的房室延迟时间之内下传激动了心室，产生自身QRS波，则此QRS波抑制起搏器发放V脉冲，表现为AAI的起搏方式。如果起搏的心房激动在规定的房室延迟时间内不能下传激动心室，则起搏器按时释放V脉冲，表现为DVI的起搏方式。如果在心房逸搏间期终止之前出现自身心房激动（P波），而这P波不能在规定的房室延迟时间内下传激动心室，则起搏器发放刺激心室的V脉冲，表现为VDD的工作方式。故DDD型方式实际上包括了AAI、VAT、VDD、DVI各种功能，根据自身心律的不同，可以呈现不同的起搏方式（图4-6、图4-7）。

适应证：SSS和/或房室传导阻滞者。

禁忌证：存在持续性房颤和心房静止者。

优点：能最大限度地保持房室同步，符合生理。

缺点：价格贵，使用寿命短于SSI，手术相对复杂，心脏内导线多。

2.VDD方式

又称心房同步心室抑制型起搏器。心房、心室均具有感知功能，但只有心室具有起搏功能。特点：P波感知后可被心室起搏跟踪，QRS波感知后能引起心室起搏抑制。在整个VDD系统中，P波的正确感知是其工作的关键。由于VDD型工作方式并不起搏心房，只要求心房电极能感知P波，故有单导线的VDD起搏器设计形式，一根导线上顶端是心室电极，可起搏与感知心室QRS波，离顶端电极近侧13～15cm处有一对电极只用于感知心房激动。

优点：只需放置单根特殊电极导线，植入简单、方便。

缺点：①心房感知的敏感性和特异性问题（感知圈在右心房内，与右心房壁不能始终保持紧密接触），可能出现心房感知不良；②不能进行心房起搏。

3.DDI方式

心房、心室均具有感知和起搏功能，QRS波感知后引起心室、心房起搏抑制，P波感知后抑制心房起搏（与DDD相似），但不触发AV间期，即不出现心室跟踪。如果患者有正常的AV传导，基本类似AAI；如果患者存在房室传导阻滞，则在心房起搏时房室可同步，而在心房感知时房室则不能同步。心室脉冲是根据基础起搏频率间期（VV间期）发放的，因此导致自身心房活动后房室延迟时间长短不一。该起搏方式的特点为心房起搏时房室能同步，而心房感知时房室不能同步。

它不作为一个单独的起搏方式而仅作为DDD（R）发生模式转换后的工作方式。由于无心室跟踪功能，因此可避免室上速导致的过快心室跟踪。目前所应用的DDD起搏器均具有自动模式转换功能，当发生室上速时，可自动转变成无心房跟踪的模式，如DDI（R）或VVI（R），一旦室上速终止，又能自动转成DDD或DDDR模式。

4.DVI方式

心房、心室都具有起搏功能，但只有心室具有感知功能。由于心房脉冲与自主P波无关，故此模式可能触发房性心律失常。房室可顺序起搏，但因心房无感知功能，故不出现心房激动后心室跟踪现象。基本不用作永久起搏方式，只作为DDD起搏器可程控的一种模式。

5.VDI方式

心房、心室都具有感知功能，但只有心室具有起搏功能；基本同VVI，但其心房感知功能可用于诊断（如统计房性心动过速事件等）。基本不作为永久起搏模式，只作为DDD起搏器可程控的一种模式。

（三）频率适应性起搏

频率适应性起搏（rate adaptive pacemaker）是指起搏频率能随人体的代谢活动而自动改变，以满足人体活动时的需求。在植入起搏器的患者中，有50%以上对运动、情绪改变等不能做出正常的心率反应，即患者的心率不能随机体的代谢活动的增加而增加，这种情况叫作心脏变时功能不全，而频率适应性起搏器主要用于这类患者。

频率适应性不是一种基本起搏方式，而是需与单腔、双腔起搏方式结合在一起，分别为VVIR、AAIR、DDDR方式。适用VVI而伴心脏变时功能不良者可用VVIR方式，适用AAI而伴心脏变时功能不良者可用AAIR方式。适用DDD而伴有心脏变时功能不良者可用DDDR方式。

虽然频率适应性起搏的主要适应证是心脏变时性功能不良患者，但大多数学者认为，DDDR适合于所有需要DDD起搏治疗者，而VVIR（AAIR）起搏适合于任何需VVI（AAI）治疗者。这是因为：①虽然在植入起搏器时患者无明显的变时性功能不全，但在起搏器的随访任何时期部分患者可能会发展为心脏变时功能不全；②患者在植入起搏器后可能会发生阵发性房颤/房扑合并房室传导阻滞而需要频率支持；③患者如合并高血压、冠心病、心力衰竭及快速性心律失常需要服用β受体阻滞剂或抗心律失常药物，这些药物可诱发或加重心脏变时功能不全。

对于老年人是否需要频率适应性起搏的必要性问题意见不完全统一。传统观念认为，老年人心率缓慢是正常老化的生理现象，这符合老年人代谢降低的特点，因此频率支持不如年轻人重要。然而，明尼苏达大学运动生理研究室对57位年龄＞65岁及年龄＜65岁的正常人平均43h心率分布的研究结果表明，老年人同样需要频率支持，即在适合起搏治疗的患者，不论是老年人还是年轻人均需要频率适应性起搏。

对于冠心病心绞痛的患者一般认为不适合植入频率适应性起搏器，因为心率加快会增加心肌耗氧量，从而诱发或加重心绞痛。然而Van Campen等在18例冠心病心绞痛患者进行运动平板试验及心肌核素显像，比较VVI与VVIR起搏方式对心绞痛及运动耐量等的影响，结果显示：VVIR组平均运动时间增加28%，两组心绞痛发作次数、硝酸甘油消耗量无显著差异。此外，VVI组与VVIR组心肌核素显像也无明显区别。此结果表明，冠心病心绞痛患者同样可以植入频率适应性起搏器。

对于心力衰竭患者，尤其是心脏收缩功能明显不全时，由于每搏量明显降低，当活动时心排血量的增加在一定范围内主要依赖于心率的加快，因此，频率的支持对于维持适当的心排血量尤其重要。

总之，对于符合起搏器治疗适应证的患者，不论当时有无变时功能不全，如条件允许，应尽量安装频率适应性起搏器。多年来的临床实践已证明，频率适应性起搏不论对患者还是医生都有明显的益处：①提高患者的运动耐量，从而改善生活质量；②改善心力衰竭患者的心功能；③对于临床医生而言，频率适应性起搏使得医生用药更方便、安全及有效。因为起搏器患者可能合并有快速性心律失常（如房颤及房扑伴快心室率，室性心律失常等）、高血压、冠心病、心力衰竭等需要用抗心律失常药物、β受体阻滞剂以及洋地黄等，这些药物可能使患者的心率更慢，并诱发或加重心脏变时性功能障碍。如果植入的是频率适应性起搏器，则无须担心这些药物对心脏变时功能的影响。

（刘志敏　张澍）

参考文献

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