第二节　酒精性心肌病的病理变化

一、发病机制

1.细胞死亡 大量的酒精摄入，使体内的超氧阴离子自由基，过氧化氢羟自由基以及羟乙基自由基等氧自由基生成增加，造成直接或间接心肌细胞包括蛋白质氧化、DNA突变甚至断裂，脂质过氧化、细胞膜起泡等，这些均是细胞凋亡的特征。

2.心肌过氧化 心肌是高耗氧组织，酒精会干扰心肌的抗过氧化系统，产生大量ROS（活性氧）和脂质过氧化物，使心肌发生过氧化损害。

3.细胞微细结构损伤和功能紊乱。

4.蛋白合成和心肌重构 心肌肥厚过程包括细胞外基质、胶原、间质蛋白的变化，这些都是心肌重构。研究结果显示心肌重构是大量长期饮酒的一个结果，同时是心肌肥厚的原因。心肌重构早期，心肌细胞和胶原网络结构变化适应变化了的病理生理体内环境。

5.炎症 炎症经常和/或与其他因素结合引发心肌肥厚。

Steinberg和Hayden在1970年对因酒精中毒死亡患者的尸检报告的研究发现，许多患者不论是否存在心脏肥大，均呈现与酒精性心肌病一致的大体和微细结构异常，心脏的平均重量及心脏重量与体重的比率明显高于年龄相当的不饮酒组。

二、病理改变

酒精摄入会引起轻度血压升高和脉搏增加，并可增高血浆黏稠度，与冠状动脉疾病发生率有关，少量或中量的酒精摄入对心脏产生有利影响。流行病学研究已经表明，冠状动脉疾病和心肌梗死的危险性与中度酒精摄入量有关。大量长期饮酒会导致细胞损伤，也会导致心衰和高血压。过度饮酒产生的酒精性心肌病是一种特征性疾病。心肌功能障碍和/或心肌病发生于三分之一的饮酒者，这并不是因为营养不良造成的，而是心肌受到酒精的直接伤害而产生的。

主要的病理改变是心肌细胞肥大、松弛、苍白、脂肪堆积，心肌纤维排列紊乱，伴有弥漫性退行性变，心肌细胞横纹肌消失，胞核皱缩变小，肌纤维空泡、水肿、透明样变性，心肌间质及血管壁周围组织水肿纤维化，有时可累及冠状动脉，但瓣膜一般正常，室间隔及左心室后壁轻度增厚。细胞及亚细胞水平的研究发现其细胞病变主要在于肌纤维排列错乱，线粒体功能异常以及细胞间隙、内质网扩张等，常见肌肉纤维化和脂肪沉积增加。心肌活检提示心肌细胞中肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）等酶活性增高。研究显示，临床前期酒精中毒性心脏病在40岁以下的长期饮酒者中少见，一些患者做运动实验才能暴露酒精对心肌的影响。部分患者可能有心功能不全的症状和体征，如脉搏加速、脉压缩小、舒张压轻度上升、颈静脉怒张、舒张期奔马律、双肺底啰音、肝肿大、周围性水肿等，一般无胸痛。

三、心肌细胞的评估

在过去的20年，研究证实酒精依赖和弥散性心肌病之间有一定关系，但不清楚是不是所有的酗酒者都能产生心肌损伤。患有心肌病的酗酒者心肌细胞高度凋亡，比无心肌病的试验者的Ki-67活动更加活跃，Ki-67可作为心肌细胞增生的标记物，这种心肌细胞的增生可以一定程度的代偿酒精性心肌病带来的肌细胞损伤（细胞的损伤刺激细胞的重生）。造成心肌损伤的因素有：酒精引起凋亡产生的毒性作用，细胞坏死和损伤。在酒精性心肌病中，Ki-67的表达比在其他的心肌病中，增殖的程度相对较低。

（戚基萍 吴 鹤）