第八节 骨关节显像骨外摄取
骨显像剂例如99mTc-MDP是一种趋骨性显像剂，静脉注入人体后，随血流到达全身骨骼，与骨中的羟基磷灰石晶体进行离子交换或化学吸附作用而沉积于骨骼内，最终成像。正常情况下，除全身骨骼清晰显影外，肾脏、膀胱可有一定显像剂浓聚，而骨外软组织一般不显影。但临床工作中常常会发现骨外组织摄取显像剂（表1-8-1）。
表1-8-1 骨显像常见骨外摄取
续表
骨外组织摄取骨显像剂的机制尚不完全清楚，目前考虑与以下情况有关。
一、软组织钙盐沉积
由肿瘤转移或者营养不良导致的高钙血症，引起软组织内钙盐沉积，可以使软组织摄取骨显像剂（图1-8-1、图1-8-2）。
图1-8-1 18F-NaF PET/CT骨显像图提示膀胱癌摄取显像剂
患者男，72岁，下腰痛3个月。行18F-NaF PET/CT检查以评估下腰痛的原因。最大密度投影（MIP）图（A）显示多个椎体边缘可见显像剂摄取增高的病灶，盆腔膀胱区域内可见不规则团片状显像剂摄取增高灶。PET图（B～D）显示盆腔内见片状显像剂摄取增高影。CT图（E～G）及融合图（H～J）示膀胱后壁散在钙化软组织肿块，其中一个可见显像剂摄取增高。最终此病灶经尿道肿瘤切除术后，病理诊断为移行细胞癌
图1-8-2 18F-NaF PET/CT骨显像提示骨外肿块摄取
患者女，59岁，绝经后不规则阴道流血6天，为明确诊断行18F-FDG PET/CT发现子宫双侧附件区囊实性肿块，实性部分糖代谢增高，考虑卵巢癌。脾实质内、肝包膜、肠系膜及腹盆腔内散在大小不等的结节样致密影，上述病灶伴糖代谢增高，考虑多发转移瘤。后行18F-NaFPET/CT检查以明确骨骼转移与否，MIP图（A）全身骨骼未见明显异常显像剂摄取增高影，而腹部及盆腔内见显像剂摄取增高影。断层图像（B～D）发现脾脏内不规则结节状致密影，SUVmax约14.1；断层图像（E～G）发现右下腹内结节状致密影，SUVmax约7.5；断层图像（H～J）发现盆腔内不规则软组织肿块伴钙化，SUVmax约10.3
原发性甲状旁腺功能亢进、慢性肾功能不全、淋巴瘤、乳碱综合征、维生素D过多症、转移性骨病等都可能引起钙代谢障碍，钙盐沉积于软组织内（图1-8-3～图1-8-10）。肺、心脏、肝脏、胃和肾脏弥漫性摄取骨显像剂多见于碱性环境下导致的软组织微钙化（图1-8-11、图1-8-12）。
图1-8-3 患者女，49岁，乳腺癌。99mTc-MDP全身骨显像示左侧乳腺包块摄取显像剂
图1-8-4 患者女，66岁，右足骨软骨肉瘤伴双肺转移。99mTc-MDP全身骨显像示双肺摄取显像剂
图1-8-5 患者女，42岁，多发性肌炎。99mTc-MDP全身骨显像示全身肌肉弥漫性摄取显像剂
图1-8-6 99mTc-MDP全身骨显像骨外器官摄取
患者男，69岁，腰背部疼痛4个月，加重半月，血钙为3.5mmol/L。99mTc-MDP骨显像前位（A）示左上腹见一不规则显像剂摄取增高影；ECT图像（B～D）及融合图像（H～J）示胃大弯胃壁局部显像剂摄取增高，断层CT（E～G）未见胃壁明显异常
图1-8-7 多发性骨髓瘤18F-NaF PET/CT骨显像
与图1-8-6为同一患者。18F-NaF PET/CT MIP图（A）、横断位（B～J）示胃壁显像剂摄取未见明显增高。图1-8-6A及图1-8-7A上可见患者颈胸腰椎、双侧多支肋骨多发骨代谢增高灶，最终临床考虑多发性骨髓瘤
图1-8-8 18F-NaF PET/CT骨显像提示腰椎非霍奇金淋巴瘤摄取显像剂
患者男，15岁，腰背部疼痛半个月，加重伴双下肢麻木疼痛及活动障碍7天。查体T10～L4椎体棘突间压痛，腰椎主、被动活动受限，左下肢膈神经支配区域感觉减退，右下肢膝关节以下各神经支配区域感觉减退。MR示腰椎生理曲度存在，T11～L2节段椎管内占位。18F-NaF PET/CTMIP图（A）示L1椎体见横条状显像剂摄取增高影，PET（B～D）及PET/CT（H～J）示L1椎体见不规则显像剂摄取增高影，CT（E～G）示L1椎体边缘部分骨质密度稍增高，左侧椎间孔扩大，椎管内见肿块影，并向外生长，左侧腰大肌受压外移。行“椎管减压+内固定+植骨融合”术，术中活检示非霍奇金淋巴瘤（伯基特淋巴瘤）
图1-8-9 99mTc-MDP全身骨显像提示纵隔肿块伴钙化灶摄取显像剂
患者女，17岁，因摔伤后腰背部痛行骨扫描。99mTc-MDP骨显像前位（A）示左上胸部局部可见显像剂摄取增高影，其余未见异常显像剂摄取增高影，断层CT（E～G）示纵隔肿块内见部分钙化灶，此部位ECT图像（B～D）及融合显像（H～J）可见显像剂摄取增高
图1-8-10 18F-NaF PET/CT骨显像提示纵隔肿块伴钙化灶摄取显像剂
与图1-8-9为同一患者，18F-NaF PET/CT MIP（A）示左上胸部局部可见显像剂摄取增高影，余全身骨骼未见异常显像剂摄取增高影。断层CT（E～G）示纵隔软组织肿块内部分钙化，PET图像（B～D）及融合图像（H～J）示钙化部位显像剂摄取增高。后追问病史患者发现颈部包块1个月，行18F-FDG PET/CT显像示双侧颈根部、双侧锁骨上窝、纵隔内多发淋巴结增大，部分融合、钙化，糖代谢明显增高，考虑霍奇金淋巴瘤，活检后病理组织学诊断为霍奇金淋巴瘤
图1-8-11 99mTc-MDP全身骨显像提示胃摄取显像剂
患者男，60岁，胸背部疼痛，活动受限3周。查体胸背部活动轻度受限，叩压痛明显。血钙为4.23mmol/L。MR示T8椎体压缩性骨折。99mTc-MDP骨显像前位（A）示左上腹见不规则显像剂摄取增高影，ECT图像（B～D）及SPECT/CT图像（H～J）示胃体胃壁局部显像剂摄取增高，断层CT未见胃壁明显增高（E～G）
图1-8-12 18F-NaF PET/CT骨显像亦提示胃摄取显像剂
与图1-8-11为同一患者，18F-NaF PET/CT MIP图（A）示左侧腹部见不规则长条状显像剂摄取增高影，T8、T10椎体见不同程度横条状显像剂摄取增高影，双侧多支肋骨见结节状显像剂摄取增高影。T8椎体压缩性骨折。PET图像（B～D）及融合显像（H～J）示胃壁显像剂摄取增高，SUVmax约8.5，而断层CT未见胃壁明显增厚（E～G）
患者既往有外伤、组织缺血、坏死等病史，可以导致营养不良性钙化，此类患者血钙及血磷酸盐通常正常。可能的机制是磷酸酯酶产生磷酸基团，磷酸基团与钙结合，从而导致钙盐形成。其他可以引起钙盐沉积的原因包括甲状腺结节的钙化、肾钙质沉着症、肿瘤样钙质沉着症等（图1-8-13、图1-8-14）。
二、软组织铁沉积
较多的临床研究表明患者注射右旋糖酐铁后，软组织摄取骨显像剂增加。在系统性铁过载病例中也发现患者肾脏摄取骨显像剂增加（图1-8-15）。这一现象发生的机制可能是，机体内出现较多铁离子时，99mTc与铁离子形成新的配体，替代了骨显像剂99mTc标记的二膦酸盐，最终导致放射性药物分布出现变化。
三、局部组织缺氧
酸性环境及组织缺氧导致的乳酸增加均可增加软组织摄取骨显像剂。酸性环境及组织缺氧引起99mTc标记的膦酸盐脱标，从而形成骨外组织的摄取。
四、血管渗透性改变
肿瘤毛细血管渗透性发生改变，可以导致肿瘤部位骨显像剂的聚集。
五、局部软组织梗死
梗死软组织也能摄取骨显像剂。软组织缺血、坏死后，血流灌注减低，钙离子进入细胞内，缺血性坏死的细胞摄取骨显像剂，从而显影。
图1-8-13 18F-NaF PET/CT骨显像图提示异物骨外摄取
患者女，61岁，左乳浸润性导管癌术后2年。复查99mTc-MDP骨显像前位（A）、后位（B）及横断位图（C～H）示颈部及上腹部皮下高密度结节影（异物）伴显像剂摄取增高；18F-NaF PET/CT矢状位MIP图（I）及横断位图（J～O）示颈部及上腹部皮下高密度结节影（异物）伴显像剂摄取增高，SUVmax分别为23.2和23.1
图1-8-14 18F-NaF PET/CT骨显像提示尿道结石骨外摄取
患者男，48岁，车祸伤后下背部疼痛1周，行腰椎平片未见明显异常。行18F-NaF PET/CT MIP图像（A）示腰椎未发现显像剂异常摄取的情况，膀胱内见不规则大片状显像剂摄取增高影，提示尿潴留；耻骨下方可见结节状显像剂摄取增高影。会阴部断层PET图像（B～D）上见结节状显像剂摄取升高影，SUVmax为4.7，与CT和融合图像（E～J）上尿道内致密物质（约4.4cm×3.0cm×5.2cm）相对应。可见尿道结石会摄取18F-NaF。这种情况需要与体外污染相鉴别
图1-8-15 患者男，59岁，前列腺癌化疗后。99mTc-MDP全身骨显像示双肾弥漫性摄取显像剂