第二节　眼眶病的影像学检查

一、超声检查

（一）超声成像原理

1.超声波的定义与主要物理量

超声波（ultrasonic wave）是指频率高于可听声频率20KHz的机械波。

频率（frequency）指单位时间内质点振动的次数，单位为赫兹（Hz）、千赫（KHz）和兆赫（MHz）。用于临床诊断的超声频率范围在1～60MHz。

超声波的穿透力是指它能探测的最大深度。它与超声波的频率成反比。所以探测深部组织要用较低的频率，而表浅组织可以用较高的频率。其中心脏和腹部成像的超声频率在2～6MHz，眼科常用的频率为10MHz，探测深度在50mm左右，用于观察眼前节结构的超声生物显微镜频率为50MHz。

2.超声波的分辨力

轴向分辨力（axial resolution）也称纵向分辨力，是指在声束传播方向上区分两个目标的能力。它与超声波的频率成正比。即频率越高，分辨力越高。侧向分辨力是指声束扫描方向上的分辨力，其由声束宽度决定。

10MHz探头的轴向分辨力≤0.1mm，侧向分辨力≤0.2mm。50MHz超声生物显微镜的轴向分辨力≤0.05mm，侧向分辨力≤0.1mm。

3.生物组织的声速与声衰减

（1）声速（velocity of sound）：

指声波在介质中传播的速度，单位米 /秒（m/s），眼部组织与常见植入物的声速见表2-2-1。

（2）声衰减（acoustic attenuation）：

指超声波在介质中传播，声能随距离增加而减弱的现象称声衰减。其原因主要为介质的黏滞性、热传导性、分子吸收以及散射等。衰减由衰减系数表示，单位为dB/cm。

人体软组织的平均声速是1 540m/s。胶原含量丰富的组织表现出较高的声衰减和声速，骨、软骨、皮肤含量高。瘢痕组织胶原含量及胶原性质发生变化，使得声衰减增大。脂肪含水量低，声速比其他软组织低50～100m/s。水几乎没有衰减。

4.超声的安全性

机械指数（mechanical index，MI）和热指数（thermal index，TI）是目前最常用的安全性参数。眼科专用超声设备的输出功率非常低，其产生热效应和空化等机械效应的危害性忽略不计，所以制造商不必提供上述两种技术参数。而使用全身诊断的彩色多普勒超声仪观察眼球时，美国食品和药品管理局（FDA）在1993年规定MI应小于0.23。工作中，我们设定输出功率P一般小于40%，并尽量减少检查时间。

（二）超声诊断法的分类

1.A型超声

A型超声诊断仪回声显示采用幅度调制法（amplitude modulation display），这是超声中最基本的一种显示方式。即在显示器上以横坐标代表被探测物体的深度（即超声波的反射时间），纵坐标代表回波的幅度。A超显示机体组织界面比较明确，方便测量组织或器官的长度与距离。现在A超在大多数临床学科几乎已经被淘汰，唯有在眼科仍有广泛的应用。但与早期用于诊断A超不同，我们现在主要应用它精确的测距功能。例如在白内障晶状体植入手术前，精确测量眼轴的长度（图2-2-1）。

2.B型超声

B型超声诊断仪（简称B超）回声采用灰度调制法（brightness modulation display）显示。在声像图上以回波的幅度调制成不同亮度的光点，来描绘机体组织器官的形态和结构信息。不同亮度的光点以灰阶编码，一般采用256级灰阶，又称灰阶图。B超有多种分类方法，按照探头工作原理，分为机械扫描探头和电子扫描探头；按扫描图的形状，分为线性扫描和扇形扫描。按显示的空间可以分为一维、二维和三维成像。现在我们眼科工作者常用的眼科A/B型超声诊断仪是根据眼科的诊断特点而设计的专用超声诊断设备。与一般大器官B超相比，工作频率比较高，一般在10MHz或以上，高档设备中还配有20MHz探头。由于探头与眼球的接触面积小，并且球后壁为弧度向后的结构，扇形扫描方式具有很大的优越性。而由于换能器的工作频率较高，从制造工艺及成本等方面考虑，多采用机械扇形扫描，扫描范围约50°。

声像图的亮度既与组织的声衰减有关，也与组织间的特性声阻抗之差有关。高衰减的组织以高亮度显示，低衰减的组织以低亮度显示。举例几种眼内组织的衰减程度，巩膜＞睫状体＞虹膜＞角膜。

3.彩色多普勒血流成像

利用多普勒技术获取人体血流的运动速度和方向，以彩色图像叠加在二维灰阶超声图像上，称为彩色多普勒血流成像法（color Doppler flow imaging，CDFI）（图2-2-2）。其可分为速度图（CDV）和能量图（CDE）两种。CDV用彩色表示血流方向和性质，红色代表朝向探头的血流，蓝色代表背离探头的血流，颜色的明暗度表示流速的快慢。能量图用单一颜色（多为红黄色）显示血流信息。它反映红细胞散射的能量积分，与红细胞的数量有关，适合显示低速血流，并且成像相对不受超声入射角的影响。

频率的设置一般检查成人心脏为2～4MHz，腹部妇产科为3～5MHz，眼科为10～20MHz，超声显微镜为40～100MHz。

4.频谱多普勒

频谱显示最常用的是“速度（频移）-时间”显示谱图。图中的x轴表示血流持续时间，单位是秒（s）；纵轴表示血流速度，单位是厘米/秒（cm/s）。零位基线上方的波形表示血流朝向探头方向流动，而基线下方的波形表示血流背离探头方向流动。动脉血流呈脉冲波形，静脉血流呈连续的、有或无起伏的曲线。选取一个心动周期的曲线进行自动或手动包络，仪器自动对其进行积分计算。频谱多普勒可直接测量出收缩期最大血流速度V_s，舒张末期流速V_d，平均流速V_m。阻力指数（resistive index，RI），RI=（V_s-V_d）/V_s。搏动指数（pulsative index，PI），PI=（V_s-V_d）/V_m。图2-2-3 显示了正常眼动脉的频谱图与血流参数。

5.超声造影

超声造影（contrast enhanced ultrasonography，CEUS）是利用含气的微泡做造影剂，注射到血管或管腔中，其产生特性声阻抗差极大的液-气界面，增强对脏器或病变的显示。此外有些造影剂微泡的弹性外壳能产生丰富的二次谐波，明显提高了信号的信噪比。超声造影在眼部占位病变的鉴别诊断中具有重要的临床意义。

6.超声生物显微镜

超声生物显微镜（ultrasound biomicroscope，UBM）是目前超声诊断设备中频率最高的，一般为50MHz，其分辨力可达50μm，但其本质上仍然是B型超声的成像原理。UBM能够清晰显示眼前节结构，不受屈光间质混浊的影响，是眼科唯一能高分辨显示活体后房和睫状体结构的仪器。UBM探头采用机械扫描探头，与眼科专用B超和彩超探头不同，其换能器是暴露在外的，检查时需使用浸入式眼杯。只是因为超声频率越高，衰减越大。其极高的超声频率造成的回波信号极弱，需尽量避免换能器与组织间有过多的介质造成信号进一步损失。UBM探头的扫描方式可分为线性扫描和扇形扫描两种。因眼前节的组织结构多是弧度向前，所以更适合线性扫描探头。但这种探头相对较大，手持有困难，多使用机械臂悬吊。UBM显示可分为高分辨和宽景两种模式，高分辨模式放大倍率高，可显示组织与病变细节，显示范围约8.5mm×6mm。宽景模式放大倍率低，但显示范围广，约 15mm×9mm（图2-2-4）。

（三）B超检查方法

1.B超操作方法

分为直接眼睑接触法、直接角膜接触法和间接浸入法。

直接眼睑接触法是将耦合剂直接涂抹于眼睑表面，探头在闭合的眼睑上直接探查，操作简便。

直接角膜接触法是将探头表面充分消毒，眼表面麻醉，在角结膜表面涂抹无菌眼药膏，将探头直接放在角结膜表面检查。优点是避开了眼睑对超声的衰减作用，适合于20MHz 探头检查；缺点是操作烦琐，增加了角膜损伤及感染的风险，患者不适感增加。

间接浸入法是在结膜囊内放置眼杯，注入无菌等渗溶液，探头浸入液体进行检查（图2-2-5）。其特点是避开了机械扫描探头表面的盲区，在图像上显示出部分眼前节形态（图2-2-6）；另外其也有避开眼睑衰减作用，适合20MHz探头检查。缺点与直接角膜接触法类似。

2.常用的扫描位置

标准的扫描和标记方法具有非常重要的意义，方便与临床医师的沟通，方便同行间的交流，可以在没有文字描述时即了解病变所在的位置。

B超探头的一侧都标记有一条短线，超声的二维扫描面即为通过这条线的最大切面。使用眼科专用B超，标记线所指示的位置对应屏幕的上方。使用彩色多普勒超声，标记线所指示的位置对应屏幕的左侧。探头在眼睑放置的位置和标记线的指向，共同决定了超声图像所显示的位置。

常用的扫描位置包括轴位扫描、纵向扫描和横向扫描，并配合以钟点位描述表达方位。轴位扫描即将探头置于眼球中央，图像中晶状体后囊和视神经都显示在中轴线上。轴位扫描又分为12个钟点位。常用的轴位扫描包括水平轴位扫描和垂直轴位扫描。当超声的扫描面通过眼球的水平面，即标记线指向3点钟，称为水平扫描切面。当超声的扫描面通过眼球的垂直面，即标记线指向12点钟，称为垂直扫描切面。此扫描方位适合于观察眼后极部病变，但晶状体造成的超声衰减容易使图像质量下降。纵向扫描是将探头置于角巩膜缘处，作以角膜中点为中心的放射状扫描，并配合以钟点位描述表达方位。横向扫描也是将探头置于角巩膜缘处，但扫描方位与纵向扫描垂直，并配合以钟点位描述表达方位。如果要观察视网膜赤道部或锯齿缘的位置，探头可置于近眶缘处，眼球配合向另一侧转动，此称为轴旁位。例如观察右眼颞侧，探头置于内眦，眼球尽量向颞侧转动。

（四）超声声像图的描述

1.常用的回声描述

包括位置、形态、大小或程度，边界、回声强度、内回声分布、与周围组织毗邻和运动度。

（1）位置：

如上方、下方、颞侧、鼻侧；后极部、周边部、肌肉圆锥内；前部玻璃体、中部玻璃体、后部玻璃体、球壁前等。

（2）形态：

描述球内病变多用点状回声、条带状回声、团絮状回声、斑块状回声、弧形回声；分枝状、帐篷状；一字形、V字形、Y字形。描述占位病变多用圆形、类圆形、分叶状、不规则形等。内部为多巢状或分隔状。

（3）大小或程度：

占位性病变测量长、宽、高。如前房或玻璃体内描述弥漫或密集、稀疏或散在，大量、少量等。

（4）边界或表面：

与周围组织边界清晰或不清，光滑或粗糙。

（5）回声强度

1）强回声/高回声：

例如眼球壁、球后脂肪。

2）中等回声：

例如晶状体后囊、陈旧性玻璃体积血、玻璃体增生膜。

3）弱回声/低回声：

例如眼外肌、新鲜玻璃体积血、玻璃体混浊物。

4）无回声：

例如玻璃体、囊性病变。

另可增加极强回声，如异物、钙化斑、脉络膜骨瘤等。中强回声、中低回声和极低回声。

（6）内回声分布：

均匀或不均匀。

（7）与周围组织毗邻：

如与视神经、眼外肌的关系。

（8）运动和后运动：

阳性或阴性，活跃或不活跃。

2.眶内病变的回声特点

良性占位病变多呈类圆形，边界清晰，内回声分布均匀，彩色多普勒显示内无或仅有少量血流信号。恶性占位病变形态不规则，边界不清晰，内回声分布不均匀，回声强度多偏低，彩色多普勒显示内部血流信号多丰富。囊性病变压缩可变形，实性病变无压缩性。

（1）无回声病变：

眶内无回声区多为囊性病变，如囊肿、血肿、脓肿等，有明显的压缩性。

（2）弱回声病变：

多见于神经鞘瘤、炎性假瘤、神经胶质瘤等。

（3）中等回声病变：

见于泪腺混合瘤、皮样囊肿和蜂窝织炎等。

（4）强回声病变；

见于海绵状血管瘤、淋巴瘤、皮样囊肿和静脉石等。

3.超声诊断结论的书写

超声影像分级诊断：

Ⅰ级：解剖学定位诊断。如泪腺区、球壁、肌锥内。

Ⅱ级：物理性质定位诊断。鉴别病变为囊性、实性或混合性。

Ⅲ级：病理学诊断。具有典型超声表现，结合临床表现和其他相关检查。才可得到类病理学诊断。例如海绵状血管瘤、视网膜母细胞瘤等。做出Ⅲ级诊断一定要特别慎重。一般在提示之后再加上：“？”、可能性大、结合临床等。

（林松）

二、计算机断层成像

计算机断层成像（computed tomography，CT）是目前眼眶疾病诊断最常用的检查方法之一。CT以X线为能源，但不同于X线片，是通过计算机断层处理显示的多层面影像，可调整不同的层面厚度，使之表现很小的体积平均效应，准确地显示CT值。CT不仅能显示骨骼，也能根据不同的组织密度以灰阶的形式显示软组织病变。扫描平面分为水平面（横断面）、冠状面和矢状面，也可以进行三维重建。CT在揭示微小病变、病变的立体定位方面优于X线和超声。此外，CT可显示眶周围结构，利于观察病变范围和蔓延情况。

（一）眼眶检查技术各项参数

1.眼部的横断层面（水平位）

（1）体位：

受检者仰卧于扫描床上，下颌内收，两外耳孔与台面等距，以听眶线为基线，使扫描层面与基线一致，嘱患者扫描时眼球凝视前方（听眶线：为外耳孔上缘与同侧眶下缘的连线）。

（2）扫描范围：

以听眶线为基线，扫描范围从眶底到眶顶。

（3）层厚与层距：

层厚 1.0～2.5mm，层距 1.0～2.5mm。

（4）窗宽与窗位：

观察软组织，采用标准或软组织重建算法重建图像，窗宽250～300HU，窗位35～40HU。若疑为骨性病变采用骨重建算法重建图像，用骨窗观察，窗宽1 000～15 00HU，窗位250～350HU。

2.眼部的冠状层面

（1）体位：

受检者俯卧于扫描床上，头尽量后仰，使冠状线垂直于床面，若达不到垂直，可以在侧位定位图中确定扫描机架向前或向后倾斜一定角度，使扫描机架与冠状线平行。

（2）扫描范围：

扫描范围从眼球前部到海绵窦。

（3）层厚与层距：

层厚 1.0～2.5mm，层距 1.0～2.5mm。

（4）窗宽与窗位：

同眼部横断面平扫。

3.非螺旋式扫描

眼眶CT检查需要同时进行横断面和直接冠状面扫描。扫描体位同前。扫描参数：眼眶扫描一般选用层厚2mm，层距2～5mm，怀疑眼球或者眼眶异物时层间距小于或等于层厚；眼眶CT包括骨算法重建和软组织算法重建，骨窗窗宽采用3 000～4 000HU，窗位500～700HU，软组织窗窗宽采用300～400HU，窗位40～50HU。眼球及眼眶软组织病变一般使用软组织窗。增强扫描：眼眶软组织肿块或脉管性病变需要行增强扫描确定病变范围及鉴别诊断。

视神经管CT检查横断面扫描基线为鼻骨尖至后床突上缘连线的平行线，冠状面扫描基线为硬腭的垂直线。扫描参数：视神经管扫描一般选用层厚1～2mm，间距1～2mm，骨算法重建加边缘强化效应，骨窗窗宽采用 3 000～4 000HU，窗位 500～700HU。

4.螺旋扫描方式

近年发展的多排螺旋扫描CT采用容积数据采集，能够重建较高质量的三维眼眶骨性结构，能更准确地对眼眶骨折进行空间定位和确定骨折范围，并能在此三维结构上进行模拟手术，制定最佳手术方案。推荐4排或以上的多排螺旋CT采用此方式扫描。

源图像数据采集采用横断面扫描，采集层厚小于1.25mm，螺距小于1.5mm源图像的横断面重建参数：基线为听眶下线，重建层厚等于采集层厚，层间距小于层厚50%，骨算法重建和软组织算法重建。

多平面重组方法：横断面重组基线为听眶下线，冠状面重组基线为硬腭的垂直线，斜矢状面的重组基线平行于视神经。层厚小于2mm，间距2～5mm，怀疑眼眶或眼球异物时可适当增加层厚，无间距重建。骨算法重建与软组织算法重建，骨窗窗宽采用3 000～4 000HU，窗位500～700HU，软组织窗窗宽采用300～400HU，窗位 40～50HU。

视神经管各断面重组图像方法：横断面重组基线为鼻骨尖至后床突上缘连线的平行线，冠状面为听眶下线的垂直线，斜矢状面的重组基线平行于视神经。层厚1mm，间距1mm，骨算法重建，骨窗窗宽采用3 000～4 000HU，窗位 500～700HU。

三维图像的重建：利用表面阴影显示法对图像进行切割，去除表面的一些结构，从不同角度观察病变；利用容积再现技术观察所需结构的整体情况。

（二）特殊CT检查方法

1.增强扫描

通过静脉注射水溶性有机碘对比剂，增强组织间对X线的吸收差异，提高CT图像中组织间的对比，这种方法称为CT增强扫描。

2.多层螺旋CT（MSCT）血管成像

静脉注射碘对比剂后，在靶血管显影期进行CT扫描，获得血管显影的容积数据，通过图像后处理获得二维或三维血管图像。动脉成像主要用于观察有无颈动脉海绵窦瘘及引起复视或眼球运动障碍的动脉瘤，借助CTA可观察血管形态、查找瘘口位置，还可以全面了解脑部血管供血及代偿情况。静脉成像主要观察静脉窦血栓。

（三）正常眼眶CT表现

眶内结构密度不同，从而产生自然对比。CT图像上，眶壁骨质呈高密度。球壁、泪腺、眼外肌及视神经呈等密度。晶状体呈均匀高密度，酷似钙化，CT值为120～140HU。玻璃体密度略高于水，眶内脂肪呈负值。

眼眶横断面（图2-2-7）可显示大部分眼眶内及颅中窝结构，眶内壁、外壁、内外直肌、视神经显示较好，眼上静脉亦可清楚显示，但不能在同一层面完整显示上、下直肌或上、下斜肌。眶尖区可观察到眶上裂、眶下裂及视神经管。

眼眶冠状层面（图2-2-8～图2-2-11），提上睑肌与上直肌很靠近，肌腹以后难于完全区分。眼上静脉在其下，呈点状略高于眼外肌的密度影，当眼上静脉炎或血栓形成、动静脉漏等病变时，眼上静脉可明显增粗。眼球赤道层面眼球与眶下壁之间可看见自外上斜向内下的下斜肌，其上靠眼球下壁可见下直肌肌腱断面。眼眶内上象限前层近眶内壁处偶可见两侧对称的点状致密影，为骨化的滑车纤维软骨。眼球后层面可见四条直肌及上斜肌围成肌锥内间隙，中间有视神经通过，眼动脉和其并行。眶尖区各孔、裂显示优于横断面，眶上裂及眶下裂呈八字形结构，眶上裂将蝶骨大翼和蝶骨小翼分开，眶下裂位于蝶骨大翼眶板与上颌骨眶板之间。视神经管由蝶骨小翼的两个根和蝶骨体围成。

（四）眼眶异常CT表现

1.眼眶大小异常

（1）眼眶增大：

眶腔增大主要见于眼眶爆裂性骨折，表现为眶壁的塌陷，眶内软组织疝出和眶腔扩大。也常见于眶内占位性病变体积较大，长期挤压眶壁造成的骨质凹陷，如泪腺多形性腺瘤和海绵状血管瘤。如病变侵犯颅底孔道也可形成局部眶腔扩大，如视神经胶质瘤（视神经管扩大），丛状神经纤维瘤（卵圆孔扩大）。

眶骨的发育异常也可导致眼眶增大，如脑膜脑膨出，CT是检出脑膜脑膨出的最好方法，不仅可以发现眼眶骨的缺失，还可以显示脑膜脑膨出的部位、范围、程度，严重者可见眼眶内大部分为膨出的脑膜和脑组织所占据。神经纤维瘤病也可导致眼眶一侧扩大，患侧颅中窝明显扩大，眼眶扩大等，严重者可继发脑膜脑膨出伴有眼球突出。

（2）眼眶缩小：

眼眶缩小主要见于无眼球、小眼球或于婴幼儿期行眼球摘除术后的眼眶发育不全；也可见于眶周病变向眶内膨隆或侵入，如眼眶骨瘤，骨纤维异常增生症等。

2.视神经病变

（1）视神经增粗或肿块：

视神经增粗常见于视神经炎、视神经肿瘤。

视神经炎可引起视神经的增粗，但无明显肿块，且视神经边界欠清，增强后呈不同程度的强化，可见视神经鞘强化而视神经不强化，呈“双轨征”；CT一般不能显示视神经增粗不明显的视神经炎。

视神经肿瘤如视神经胶质瘤、视神经鞘脑膜瘤等可引起视神经的增粗，表现为视神经增粗扭曲，呈梭形或椭圆形肿大，也可呈管状增粗，边界清楚。视神经胶质瘤内常见低密度囊变区，约3%肿瘤内可见钙化，与脑实质比较，瘤体呈低密度或等密度，形态不规则，多数呈轻到中度强化，少数胶质瘤几乎不强化。若病变累及管内段视神经可见视神经管增宽，边缘光滑。

视神经鞘脑膜瘤表现为沿视神经走行的条状或卵圆形肿块，边界清晰，呈等密度或略高密度，密度均匀。静脉注射对比剂后，肿瘤明显强化，中心视神经不强化，呈“双轨征”。“双轨征”除见于视神经鞘脑膜瘤外，还可见于视神经周围炎，眶内炎性假瘤等病变，所以视神经“双轨征”对诊断脑膜瘤有帮助，但不是特异性征象。CT图像中，如果在视神经肿块中见到线状或沙砾状钙化，则可提示视神经鞘脑膜瘤的诊断。

（2）视神经变细：

视神经变细可见于先天性视神经发育不全，表现为单侧或双侧视神经变细。在不同类型的视-隔发育不良患者中，均有视觉通路发育不良，包括视神经、视交叉、视束变细，视神经管变小，视交叉位置、形态异常。另可见于透明隔缺如，侧脑室额角变方呈盒状。由于CT本身限制，对细微结构及微小病变显示不佳。

3.眼外肌病变

眼外肌增粗：病变累及眼外肌可引起眼外肌的增粗。常见的有眼眶炎性疾病，如眶内蜂窝织炎、眶内炎性假瘤。全身性疾病累及眼眶如Graves病、Wegener肉芽肿、结节病。肿瘤性疾病如神经纤维瘤及较少见的眼外肌寄生虫。

眶内炎性假瘤累及眼外肌者，可见一条或多条眼外肌弥漫性增粗，边缘毛糙，肌腱附着点常可见受累增厚。Graves眼病可有眼外肌增粗，但不累及肌腱，眼外肌边缘光整，周围脂肪间隙存在。囊虫病囊尾蚴多位于眼外肌肌腹，表现为肌肉明显增粗，虫体的头节为高密度，周围的渗出液为低密度。

4.眼眶内组织异常密度改变

（1）软组织密度影

1）孤立性纤维瘤呈软组织密度肿块，边缘清晰，出血、囊变及钙化少见，邻近骨质可有受压吸收改变。

2）弥漫性神经纤维瘤及丛状神经纤维瘤显示眶内及眶周弥漫性或局限性形态不规则、边界不清的软组织肿块影。

3）纤维肉瘤多位于眼眶肌锥外间隙，形态不规整，呈等密度，邻近结构不同程度受累，骨质可有破坏。

4）横纹肌肉瘤表现为软组织肿块影，密度欠均匀。

5）海绵状血管瘤多位于肌锥内，呈圆形或类圆形，边界清楚，多数密度均匀，与眼外肌相仿，少数可见钙化点或静脉石。注入对比剂后立即扫描的CT图像上可见肿瘤边缘有明显的结节状强化，并可见强化范围逐渐扩大但密度降低。

6）颈动脉海绵窦瘘表现为眼上静脉及眼下静脉的扩张、弯曲，严重者呈囊状，平扫呈软组织密度，增强后明显强化，当眼上静脉内有血栓时可无强化。

7）眶内动脉瘤表现为梭形或球形软组织密度灶，常发生在眼动脉或泪腺动脉处，病灶密度一般较眼外肌稍高，边界清晰，巨大者可伴有视神经管或眶上裂的扩大。

8）动静脉血管畸形表现为眶内不规则团块状软组织密度影，边界不清，密度不均匀，也可显示为不整齐的管丛状，在视神经和上直肌之间显示粗大的眼上静脉。

9）血管内皮细胞瘤均呈软组织密度，密度均匀，未见高密度钙化、出血或囊变坏死区。

（2）低密度影

1）皮样囊肿与表皮样囊肿表现为类圆形等、低密度影，边缘光整，可见脂肪密度影，内可见点、片状钙化，邻近骨质受压改变。

2）眼包虫病表现为球后边界清晰的类圆形囊性病灶，病变较大，密度低；慢性期可有囊壁钙化。

3）视神经肿瘤内也可见低密度囊变区，瘤体呈等密度或低密度，形态不规整，多数呈轻到中度强化。

4）神经鞘瘤多数密度不均匀，可见结节状、斑片状低密度区。

5）横纹肌肉瘤如有坏死，可见片状低密度影，边界欠清、有分叶。

6）脂肪肉瘤多位于肌锥外间隙，形态不规整，边界清晰，如病变内部可见到脂肪密度影，可为本病较为特征性表现。

（3）高密度影

1）骨瘤CT显示瘤体主要位于眶内和鼻窦内，软组织窗表现为一致性骨样高密度影，CT值可达1 500HU，在骨窗呈不规则高密度影，边缘清晰，呈圆形或分叶状。致密性骨瘤很难分辨骨皮质和骨小梁，松质型骨瘤单独发生很少，周围环绕骨皮质，内为骨小梁结构。肿瘤向眶内突出，可使邻近结构受压推移。

2）软骨瘤表现为病灶边界清晰光整、内部密度均匀，部分病灶中心可见沙砾状或斑点状钙化。邻近眼球可局限性压迫凹陷。

3）骨肉瘤表现为眶骨局部成骨性或溶骨性骨质破坏，骨结构消失，伴周围软组织肿块形成，肿块内可有片状高密度瘤骨。

4）脑膜瘤表现为扁平状高密度软组织影。肿瘤与眼外肌相比呈高密度，密度不均匀，常有点状或不规则钙化，增强后肿瘤呈明显均一强化，边界清楚锐利。

5）骨纤维异常增殖症表现为骨质局限性或广泛性膨大畸形，边界不清。内外板变薄，可伴有高密度硬化缘。病变区内正常骨结构消失，代之以密度均匀一致的无小梁结构区，多呈磨玻璃状，在磨玻璃背景内散在分布的不规则局灶性低密度影，密度高低呈不均匀“丝瓜络”样改变，灶周增生硬化。

6）动脉瘤样骨囊肿表现为眼眶上方可见膨胀性、骨皮质呈现吹气球样骨质病变区，具有厚薄不一的高密度骨性外壳，边界清晰，内有骨嵴形成的空腔，腔内软组织呈中低密度，用软组织窗、骨窗分别显示更加清晰。

7）静脉曲张，部分患者可见条状、小片状高密度影，密度与眼外肌相仿，边界较清，病灶内可有一个或数个静脉石，呈点状或小圆形高密度影。当加压颈静脉再行CT扫描时可见眶内高密度、形状不规则病变。静脉注射对比剂后可见明显强化，呈增粗扭曲的条状或团块状，若伴有血栓形成，则可部分无强化。病变周围结构呈受压推移改变。

（4）混杂密度影：

淋巴管瘤易自发出血，所以多数病灶为高、等或低密度形成的混杂密度，少数为均匀的等密度，极少数瘤体内散在高密度的钙化灶。

5.钙化

（1）软骨瘤病灶中心可见沙砾状或斑点状钙化。

（2）成骨细胞瘤可见肿瘤内斑点状、大片钙化或骨化。

（3）软骨肉瘤病灶内可出现点状、结节状、环状、斑片状、放射状或不定型软骨基质钙化。

（4）脑膜瘤常有点状或不规则钙化，增强后肿瘤呈明显均一强化，边界清楚锐利。

（5）骨纤维结构不良少数呈与肌肉相似的软组织密度，内有不规则斑点状、条带状钙质样更高密度影或与磨玻璃样高密度硬化同时存在。

6.双轨征

（1）视神经周围炎表现为增强后呈不同程度的强化，可见视神经鞘强化而视神经不强化，呈“双轨征”。

（2）视神经鞘脑膜瘤内静脉注射对比剂后，肿瘤明显强化，中心视神经不强化，呈“双轨征”。

7.骨质破坏

（1）眼眶转移瘤常表现为骨破坏，骨质破坏可发生于眼眶的任何部位，但以眼眶的外侧壁与顶壁最为常见。肾癌、甲状腺癌和神经母细胞瘤常为溶骨性破坏，前列腺癌呈成骨性破坏。

（2）骨肉瘤表现为眶骨局部成骨性或溶骨性骨质破坏，骨结构消失，伴有周围软组织肿块形成。

（3）神经母细胞瘤表现为颅面骨骨质破坏伴有软组织肿块形成。多表现为溶骨性或以溶骨性为主的混合性骨质破坏，并可见邻近骨膜反应。

（4）横纹肌肉瘤邻近骨质可有溶骨性破坏。

（5）组织细胞增生症累及眼眶时也可有骨破坏。病变多位于眼眶外、上壁交界处，局部骨质呈溶骨性破坏，多形成大的骨质缺损，残端轮廓不规则，边缘清楚，但无硬化，相应处伴密度不均匀的软组织肿块，少数病例可见碎骨片或小死骨，增强扫描病变呈中度至高度不均匀强化。

三、磁共振成像

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是以射频脉冲为能量，激发人体中含有奇数核子的原子核，释放脉冲信号，经过计算机处理后，形成图像。由于成像参数多，软组织分辨优于CT。每种组织都有不同的质子密度和T₁、T₂征象，可以提示不同的病变性质。由于MRI骨骼不显影，可清晰显示视神经管内、视交叉及颅-眶交界处病变。

（一）眼眶的MRI检查技术

1.线圈

可选用头线圈、环形表面线圈或眼眶专用线圈。

2.体位

仰卧位，头先进，身体长轴与床面长轴一致，上肢至于身体两侧或双手交叉于胸腹前，使患者体位舒适。头部摆位时应使下颌稍稍抬起，眶耳线与床面呈15°角，以使视神经与床面垂直。嘱患者闭眼，眼球保持静止位。使用表面线圈或眼眶专用线圈时，患者头部置于线圈座内，线圈应尽量接近并平行于双眼。矢状位定位光标应正对患者面部中线，轴位定位光标应经过双眼外眦。锁定位置后进床至磁体孔中心。

3.扫描

（1）常规扫描方位：

轴位、冠状位、斜矢状位（一侧眼球）。

（2）扫描定位像：

可先获得矢状位SE序列T₁WI作为扫描定位像，在该定位像上分别确定与视神经走行平行的轴位扫描层面和与视神经垂直的冠状位扫描层面；再以轴位图像作为定位像，确定与视神经走行平行的斜矢状位扫描层面。系统具有3平面定位（3-PL）功能时，可同时获取轴、矢、冠状定位像进行定位。

（3）成像序列：

常规选用SE、FSE序列，其他可选IR序列等。可选用脂肪抑制、相位去包裹、预饱和、外周门控等功能。相位编码方向应根据具体视野（FOV）决定。

（二）磁共振成像扫描参数

眼部MRI扫描一般采用横断面和冠状面，基线同CT扫描基线；视神经病变、眶顶、眶底以及视交叉病变须增加斜矢状面扫描，斜矢状面基线与视神经平行；对于每一例患者必须在病变显示较清楚的某一个断面同时进行 T₁WI和 T₂WI扫描，另外的断面可选择 T₁WI或 T₂WI。T₁WI：TR=350～500ms，TE=15～20ms；T₂WI：TR=2 000～4 000ms，TE=80～120ms。 激 励 次 数 2～4 次，矩 阵 256×256，FOV 为 16～20cm，层 厚 为2～3mm，层间隔为0～0.5mm。平扫发现球内或眶内病变时，可行增强MRI检查，了解病变供血情况，以提高病变检出率和诊断正确率。增强对比剂采用Gd-DTPA顺磁性对比剂，剂量为0.1mm/kg，静脉注射。占位性病变先行动态增强扫描获得时间-信号曲线，有助于判断病变良恶性，再行常规增强扫描。

（三）眼眶正常MR表现

MRI图像上，眶壁骨皮质呈无信号，骨髓腔呈高信号，眶内脂肪呈高信号，眶内血管呈流空信号。T₁WI：球壁、眼外肌及视神经呈等信号，玻璃体呈低信号，晶状体呈较高信号，眶内脂肪呈高信号（图2-2-12，图2-2-13）；T₂WI：眼外肌信号较低，玻璃体呈高信号，晶状体呈极低信号，眶内脂肪呈稍高信号；眶内血管呈流空信号（图2-2-14）。增强扫描联合脂肪抑制T₁WI：脉络膜明显强化，但与视网膜区分不清，合称视网膜脉络膜复合体，巩膜由于含纤维结构而呈现低信号（图2-2-15）。眼外肌及泪腺均匀强化。视神经无强化。眶内脂肪由于采用压脂技术而呈低信号。

（四）眼眶MRI异常影像学表现

MRI相对于CT对软组织显示更为清晰，除了形态上的变化外，主要显示眶内信号异常。眶内大部分病变呈T₁WI低信号、T₂WI高信号；脉络膜黑色素瘤呈T₁高信号、T₂低信号；表皮样囊肿或皮样囊肿因含脂类成分，T₁WI及T₂WI均呈高信号，脂肪抑制扫描后信号强度减低；硬化性炎性假瘤或陈旧性出血呈低信号。病变信号不均匀提示病变有坏死、钙化或多种成分并存。

1.T₁WI信号不定，T₂WI高信号

（1）神经纤维瘤：

增强扫描明显强化。MRI对于神经纤维瘤脑内病变显示也优于CT，60%的患者脑内可见脑白质区多发无强化异常信号，占位效应无或很轻微，T₁WI信号不定，T₂WI呈高信号。

（2）血管瘤：

MRI相关文献报道少，T₁WI呈低、等信号或高低混杂信号，T₂WI呈高信号。毛细血管瘤中少数病变若伴有出血，在出血的某些时段则MRI表现为T₁WI高信号，T₂WI高信号；部分肿瘤内动脉血流速度快的区域可表现为流空现象；增强后病灶明显强化。

2.T₁WI高信号，T₂WI低信号

（1）骨肉瘤若有出血，则表现为T₁WI高信号，T₂WI低信号。

（2）骨纤维结构不良若有出血，则T₁WI为高信号。

3.T₁WI高信号，T₂WI高信号

（1）皮样囊肿：

MRI具有一定特征性，如果肿物内含有脂肪，T₁WI呈高信号，T₂WI也呈高信号。

（2）脂肪肉瘤：

肿块信号不均匀，T₁WI呈等、高信号，T₂WI呈等、高信号，增强后，不均匀强化。

4.T₁WI低信号，T₂WI高信号

（1）眼囊虫病：囊虫存活时，囊泡T₁WI呈低信号，头节呈高信号，T₂WI囊泡呈高信号，头节显示不清；侵犯眼外肌者，可见眼外肌增粗，内可见类圆形的T₁WI低信号，T₂WI高信号影，并有较厚的囊壁，增强后，囊壁呈中等强化，中心区不强化。

（2）视神经肿瘤：表现为梭状增粗；T₁WI和质子加权像中，视神经胶质瘤和脑白质相比呈等信号或轻度低信号，T₂WI中，与脑白质相比呈相对高信号，增强扫描呈轻度至显著强化。病变可向后累及视交叉和视束。病变前方可见视神经周围蛛网膜下腔增宽，表现为视神经周围T₁WI低信号，T₂WI高信号影。

（3）软骨瘤：病灶T₁WI常稍低信号，T₂WI病灶中央可见较高信号区，钙化成分T₁WI及T₂WI均呈低信号。

（4）骨肉瘤：坏死可表现为T₁WI低信号，T₂WI高信号。

（5）软骨肉瘤：T₁WI呈等信号或低信号，恶性程度越高，信号越低。T₂WI一般呈高信号，低度恶性的肿瘤因含透明软骨信号均匀，高度恶性肿瘤信号不均匀。

（6）尤因肉瘤：表现为肿瘤信号不均匀，T₁WI呈低信号，T₂WI呈高信号，增强后明显不均匀强化，病灶内可见坏死区。

（7）眼眶转移瘤：T₁WI显示肿瘤呈低信号，T₂WI中或高信号，均匀或不均匀强化。有坏死时，坏死区为长T₁、长T₂，骨皮质信号不连续说明软组织侵入。骨纤维结构不良囊变时，T₁WI呈低信号，T₂WI呈高信号。

（8）动脉瘤样骨囊肿：T₁WI中相当于CT骨环处为无信号区，其内为中低信号。T₂WI无信号骨环更明显增厚，其内为高信号区，典型病例内可见液平或分层。静脉注射Gd-DTPA后，病变内分隔明显强化。

（9）横纹肌肉瘤：病变T₁WI上不均匀的等、低信号，T₂WI上呈不均匀的高信号，增强后，病变呈中等至明显强化，可伴有片状不强化的囊变坏死区。

（10）纤维肉瘤：T₁WI呈低信号，T₂WI多呈等、高信号，多数信号较为均匀，少数伴有囊变、出血及坏死，增强后，呈中等强化。

（11）炎性肌纤维母细胞瘤：肿块T₁WI呈等、低信号，T₂WI呈稍高或高信号，肿块密度及信号多不均匀，增强扫描实性部分呈均匀或不均匀中度或明显强化，坏死、囊变灶不强化。

（12）海绵状血管瘤：多数肿瘤与眼外肌相比T₁WI为等或略低信号，T₂WI为高信号，与玻璃体类似，密度均匀。

（13）淋巴管瘤：多数病灶呈不规则形，弥漫浸润眼眶和眼睑，边界不清楚，少数病灶局限，呈圆形，边界清楚。MRI显示病变信号较为复杂，当肿瘤内以淋巴液为主蛋白质较少时，肿瘤信号类似玻璃体信号，T₁WI呈低信号，T₂WI为较高信号。当瘤体内有少量蛋白质时，T₁WI信号增高。而当肿瘤内有亚急性出血史，T₁WI，T₂WI均显示为高信号。

（14）血管内皮细胞瘤：MRI表现为略长T₁、长T₂信号影，信号不均匀，肿瘤周边部可见流空信号影，部分病灶T₂WI可见多发散在片状高信号影。增强后肿瘤明显强化，强化不均匀。

（15）静脉曲张：MRI能够准确显示畸形血管的位置和范围，其信号强度根据曲张静脉内血流状态及有无血栓而不同，血流较快时可因流空效应而出现无信号区，血流速度较慢时，病变T₁WI呈低信号，T₂WI呈高信号。当病灶内有血栓或伴有出血时信号多样。当病灶向颅内蔓延时，MRI因其软组织分辨率高，特别有价值，但MRA往往不能显示异常血管。

（16）眶内动脉瘤：若瘤内伴有血栓形成或血流速度较慢时，可呈长T₁，长T₂或多样化信号改变。

（17）眼眶蜂窝织炎：在MRI上表现为囊腔内容物呈T₁WI低信号，T₂WI高信号，增强扫描脓腔不强化，而脓肿壁明显强化，周围受累的结构均明显强化，视神经鞘强化也较为常见，还可导致海绵窦血栓形成。

（18）Graves病累及眼眶，MRI表现为，增粗的眼外肌T₁WI呈等信号或者低信号，急性期T₂WI呈稍高信号。

（19）组织细胞增生症累及眼眶，MRI表现为，病变T₁WI呈低信号或等信号，T₂WI呈混杂或等高信号，病变周围继发性炎症呈长T₁、长T₂信号，邻近的骨髓腔受累而信号异常，增强后中到明显强化，强化不均匀，邻近受累结构明显强化，可见到额部脑膜受累增厚强化。

（20）Wegener肉芽肿：早期T₁WI呈等或低信号，T₂WI呈略高信号，增强后明显强化。

5.T₁WI低信号，T₂WI低信号

（1）炎性假瘤：MRI不仅能清楚显示病变的形态及累及范围，还能根据其信号的不同判断其病理类型。以纤维增生为主者，病变T₁WI及T₂WI均呈较低信号。增强扫描病变可有不同程度强化。

（2）骨瘤：MRI对骨质结构显示常受到限制，对骨瘤的显示不及CT。骨瘤在T₁WI及T₂WI上均呈低信号，信号均匀或不均匀，位于眶骨内，或向外突出与眶骨信号相连。骨瘤对邻近软组织的推移显示较CT清晰。

（3）成骨细胞瘤：在MRI上显示病变范围较CT大，信号对比较明显。病变内致密部分（骨化和钙化成分）及周边骨壳在各序列中表现为低信号，其内纤维基质与脑灰质相比T₁WI和T₂WI均呈等信号，注入对比剂后明显强化。

（4）骨肉瘤：表现为局部眶骨变形，正常骨质信号消失，依据肿瘤内成分的不同，MRI信号各异。常表现为斑片状低信号。

（5）血管外皮细胞瘤：MRI表现为多数病灶在T₁WI、T₂WI上与脑灰质信号类似，部分肿瘤T₂WI信号非常高。良性肿瘤信号多较为均匀，边界清楚，强化均匀。恶性肿瘤信号多不均匀，形状不规则，边界不清，增强后强化不均匀，可侵犯邻近眼外肌、视神经及眶壁骨质，也可向眶外蔓延。

（6）Graves病累及眼眶，到了中晚期，MRI表现为增粗的眼外肌T₁WI低信号，T₂WI呈等或低信号。增强扫描可见眼外肌轻到中度强化。少数可见眶内脂肪片状高密度影、眶隔脂肪疝、泪腺增大、脱垂、视神经增粗。

6.T₁WI低信号，T₂WI等信号

炎性假瘤：MRI不仅能清楚显示病变的形态及累及范围，还能根据其信号的不同判断其病理类型。以淋巴细胞浸润为主者，病变呈T₁WI略低信号，T₂WI等信号。

7.T₁WI等信号，T₂WI高信号

（1）视神经鞘脑膜瘤：

肿块在T₁WI加权像上呈等信号，T₂WI呈等信号或略高信号，有时平扫即可显示中心包绕的视神经。病变信号较均匀，增强后呈显著均匀强化，可见“双轨征”。

（2）毛细血管瘤：

大多数病灶位于眶隔前肌锥外，少数累及肌锥内。与眼外肌比较，T₁WI显示为中等信号，T₂WI为高信号，一般病变信号均匀。

（3）眶内假性动脉瘤：

在MRI上出现条状或圆形占位性病变，病变较小或较大病灶内因血栓形成而致流空效应不明显，T₁WI呈等信号，T₂WI呈较高信号，增强后明显强化，因出血或血栓形成而使信号变化不一。MRA显示效果不佳。

（4）眼眶淀粉样变性：

MRI表现与脑白质相比，平扫T₁WI等信号，T₂WI由于组织结构复杂呈等高混杂信号，信号不均匀，可有囊变坏死，增强后呈轻至中度均匀或不均匀强化。

（5）淋巴增生性病变：

单纯的反应性淋巴细胞增生，病变与眼外肌相比，平扫T₁WI呈等信号，T₂WI均呈略高信号，部分可包绕眼球生长，采用脂肪抑制技术增强后病变中度均匀强化，邻近骨质信号多正常。

8.T₁WI等信号，T₂WI等信号

（1）大多数淋巴瘤在常规MR平扫时T₁WI及T₂WI均呈等信号，信号较均匀，这是由于淋巴瘤是一种细胞密度很高的肿瘤，间质成分很少，增强后病变呈轻度至中度均匀强化。

（2）间叶性软骨肉瘤：T₁WI，T₂WI都多呈等信号。

（3）骨纤维结构不良：病变区域骨质明显增厚，T₁WI及T₂WI均呈与肌肉相类似或更低信号，其内信号均匀或不均匀。

（4）Wegener肉芽肿：眼眶原发受累的病变在T₁WI上呈等信号，T₂WI呈等或低信号，增强后明显强化，病变可向后延伸至眶尖，经眶上裂累及海绵窦，眶下裂累及翼腭窝。鼻窦病变累及眼眶则表现为病变主体位于鼻部中线区，鼻甲及鼻中隔破坏，进展期及晚期因病变纤维化显著，T₁WI呈等或低信号，T₂WI呈略低信号，信号可混杂，增强后轻度-中度不均匀强化。

（5）结节病中脉络膜视网膜炎可导致视网膜脱离和视网膜下积液，眼睑及眶缘前软组织受累的病变，在平扫T₁WI呈等信号，T₂WI呈等信号，增强后呈轻至中度均匀或不均匀强化。

（6）白血病侵犯绿色瘤，其MRI平扫T₁WI呈等信号，T₂WI呈等信号，增强后中度到明显强化。T₁WI还可以显示双侧眶壁骨髓腔内高信号被略长T₁、略长T₂信号取代，增强后可见强化，代表白血病浸润。

9.T₁WI等信号，T₂WI信号不定

（1）孤立性纤维瘤：

T₁WI呈等信号，T₂WI信号多样，以等、低信号为主，也可呈等高信号。内部可见管状或分支状的血管流空信号，增强后，病灶明显强化。

（2）浆细胞瘤：

MRI表现为T₁WI呈等信号，T₂WI呈混杂等-略低信号，增强后病变明显强化。

10.T₁WI、T₂WI均无信号

（1）颈动脉海绵窦瘘：

MRI对于患侧海绵窦扩大的显示敏感性远高于CT，可以显示迂曲扩张的静脉。因流空效应，扩张的眼静脉及海绵窦内静脉在T₁WI和T₂WI上呈无信号区，表示这些血管内血流速度较快。MRA可显示扩张的海绵窦和眼静脉，甚至硬脑膜海绵窦瘘。同时可清晰显示眶内组织的肿胀、眼外肌肥大。

（2）眶内动脉瘤：

既有肿瘤的占位效应，又有血管的血流信号特征。在MRI图像上可见占位性病变，囊状或梭形，因血流的流空效应，T₁WI及T₂WI均呈无信号区。

（3）眶内动静脉瘘：

因为流空效应，扩张的眼静脉和海绵窦区在T₁WI和T₂WI上呈无信号区，表示这些血管内血流速度较快。

（4）动-静脉血管畸形：

可以清楚地显示动-静脉血管畸形的部位、形态、范围。因动静脉之间相通，血流较快，故平扫T₁WI及T₂WI呈流空效应。病变表现为眶内盘曲的条状、团块状低信号影，周围可见由供血动脉和引流静脉形成的血管流空信号，伴有静脉血栓形成时，呈多样化表现。

四、PET/CT在眼眶影像中的应用

PET/CT是当今医学影像学的重大革命，PET可从分子水平进行功能和代谢成像，CT则侧重于形态和定位成像，两者的有机融合可更有效地对疾病进行定位、定性、定量、定期诊断，并指导临床进行个体化治疗。过去，由于头部结构复杂，眼部结构精细，PET在眼科中应用很少，但PET/CT通过CT的精准定位弥补了PET的缺陷，现今其在眼部病变的诊断、眼部肿瘤的分期、随访中发挥了日渐广泛的作用。PET/CT对于葡萄膜黑色素瘤、眼眶淋巴瘤、视网膜母细胞瘤、眼部鳞癌、眼部转移癌的检出率均较高。

与其他影像学检查相比，PET/CT在提供功能与形态的综合信息方面更具优势，在一些眼部肿瘤性病变的诊断、分期、疗效及预后评估中可望发挥更多的作用。随着PET/CT临床病例不断积累，其在眼部病变的诊断与治疗中必将发挥日渐广泛的作用。

（夏爽　冀晓东）