第四节　眼眶肿瘤性病变的分类

眼眶肿瘤性或占位性病变的类型比较复杂，通常分为原发性肿瘤、继发性肿瘤、转移性肿瘤或伴发于某些全身性疾病的病变（表3-4-1）。原发性眼眶肿瘤最常见，主要起源于眼眶内软组织、泪腺和眶壁组织。有些原发性肿瘤属于畸胎瘤或迷离瘤，后者是胚胎发育过程中，其他部位组织或细胞迷离在眼眶内，并持续生长所形成的肿瘤样病变，如眼眶皮样囊肿。继发性肿瘤指由于颅内肿瘤、鼻窦肿瘤、眼球内或眼睑结膜的肿瘤侵犯或蔓延到眼眶内的肿瘤。转移性肿瘤指全身其他部位的癌瘤转移到眼眶内的肿瘤，胃肠道、肝脏、肺等器官或组织的恶性肿瘤均可以转移到眼眶。因此眼眶肿瘤性病变的类型繁多，有些病变的临床和病理学诊断比较困难。

一、眼眶内囊肿性病变

眼眶内囊肿性病变比较常见，据国内一些报告占眼眶占位性病变的 8.67%～21.18%。眼眶囊肿的类型较多，通常根据病因不同，分为原发性和获得性囊肿两大类型。原发性囊肿多数为先天性，最常见的是皮样囊肿、表皮样囊肿、黏膜上皮细胞性囊肿和先天性小眼球伴发囊肿。获得性囊肿通常继发于某些眼眶或鼻窦疾病，主要包括黏液囊肿、血囊肿、泪腺导管囊肿和植入性囊肿。每一种囊肿都具有特殊的临床表现和病理特点。

（一）皮样囊肿

属于迷离瘤性病变，主要是由于胚胎发育过程中有部分表皮细胞陷入眶内软组织或眶骨缝隙内，并持续性生长所形成的囊性肿物。皮样囊肿好发于儿童或青少年，单眼发病，位于眼眶前部的囊肿多数在出生后不久即可发现，表现为眉弓外侧或眶缘部皮下囊性肿物，表面光滑，与表面皮肤无粘连。大多数皮样囊肿呈圆形或椭圆形，包膜完整，囊肿内含有毛发、牙膏状或黄白色油脂样物。囊肿壁由复层鳞状上皮细胞和上皮下纤维组织组成，囊壁内含有毛囊、皮脂腺或汗腺等皮肤附属器（图3-4-1）。有些病史较长或囊肿体积较大者，囊肿壁的上皮细胞变薄或发生破裂，囊肿内的皮脂样物质溢入周围软组织中并引起巨噬细胞性肉芽肿性炎症，使得囊肿与周围组织发生粘连。少数囊肿壁周围可发生钙化斑或形成多房性皮样囊肿。

（二）表皮样囊肿

原发性表皮样囊肿的发生机制与皮样囊肿相同，可能是由于胚胎时期少数表皮细胞异常陷入到眼眶前部软组织或眶骨缝隙内、并持续缓慢生长所致，多发生于眼眶前部或眼睑皮下。病理特点为囊肿内含有灰白色角化物质，囊肿壁衬覆以复层角化性鳞状上皮细胞，但囊壁周围无毛囊、皮脂腺等皮肤附属器结构。少数表皮样囊肿属于继发性，是由于外伤或手术引起的上皮植入所致。

（三）黏膜上皮细胞性囊肿

眼眶内黏膜上皮细胞性囊肿比较少见，大多数属于迷离瘤性病变，可能是由于部分胚胎性结膜上皮或上呼吸道黏膜上皮陷入眼眶内、持续生长所致。有些病例亦可由于眼部手术过程中将结膜上皮植入所致。囊肿多位于眼眶鼻侧前部软组织内，表现为眼睑皮下或眼眶前部中等硬度的圆形肿物，无明显疼痛。囊肿可为单房性或多房性，囊壁厚薄不一，形状不规则，囊腔内含有透明状或轻度混浊的液体。病理特点为囊壁衬覆有单层或复层无角化的鳞状上皮细胞，囊壁上皮内含有杯状细胞可能提示来源于结膜上皮（图3-4-2）；如果囊壁上皮为柱状纤毛上皮，提示为呼吸道黏膜上皮细胞性囊肿。

（四）黏液囊肿

眼眶黏液囊肿（mucocele）属于继发性病变，好发于成年人，主要与慢性鼻窦炎症有关，好发于额窦和筛窦。其发生机制主要是由于长期鼻窦炎症使窦道开口堵塞、黏液物质和炎性细胞积聚在鼻窦内，继而导致鼻窦内压力增加，窦腔扩大，窦壁变薄或被侵蚀破坏，最终侵蚀到眼眶内形成黏液性囊肿。大多数黏液囊肿的囊腔内充满棕黄色、黏稠的物质。囊壁衬覆有假复层柱状纤毛上皮，有些囊壁上皮下伴有慢性炎性细胞浸润或纤维细胞增生（图3-4-3）。有些病例由于病史较长或囊内容物的压迫，囊壁上皮变薄、上皮细胞表面的纤毛消失或鳞状化生。少数眼眶黏液囊肿无明显鼻窦炎病史，其可能与眼眶外伤或先天性异常有关，鼻窦黏膜经眶骨缝隙突入眼眶内生长所致。

二、泪腺肿瘤和瘤样病变

泪腺肿瘤和瘤样病变主要发生于成年人，其发病率大约占眼眶肿瘤的10%，病理诊断主要参照于WHO关于涎腺肿瘤的分类和诊断标准。目前大多数学者根据组织来源不同，将泪腺肿瘤和瘤样病变分为上皮细胞性和非上皮性肿瘤两大类：前者主要包括多形性腺瘤、恶性多形性腺瘤（癌在多形性腺瘤中）、腺样囊性癌和非特异性腺癌；后者主要包括淋巴细胞性肿瘤、泪腺炎性假瘤或某些与免疫性疾病相关的淋巴组织增生性病变，如IgG4相关性硬化性疾病、良性淋巴上皮病变（Mikulicz病）、嗜酸性淋巴肉芽肿或结节病样肉芽肿等。

（一）泪腺多形性腺瘤

主要发生于眶部主泪腺，是眼眶内比较常见的肿瘤，起源于泪腺导管上皮细胞。一般单眼发病，好发在40～50岁成年人，表现为眼眶外上方或泪腺窝内结节状、质地较硬的肿物，边界清楚、活动度较差、无明显疼痛。肿瘤大体呈圆形或椭圆形，表面有厚薄不一的纤维性包膜，局部表面可有小结节状突起。有些瘤体与泪腺之间无明显包膜或与周围泪腺组织粘连，分离比较困难。肿瘤切面通常为实性，白色或微黄白色，亦可见大小不一的囊性腔隙，其内含有浅黄色胶冻状分泌物。显微镜下肿瘤主要由腺上皮、肌上皮和黏液样基质共同组成，腺上皮排列成腺管状、条索状或片块。腺管为双层上皮，内层细胞扁平或立方状，外层细胞为肌上皮细胞，与周围黏液样结缔组织有过渡。外层肌上皮细胞可产生黏液，形成软骨样成分或发生脂肪细胞化生（图3-4-4）。多形性腺瘤表面的包膜厚薄不一，有些肿瘤细胞可侵及包膜内或包膜外，尤其是肿瘤表面结节状突起部位的包膜非常薄，手术分离时应谨慎操作。

有些多形性腺瘤瘤体内出现部分瘤细胞体积增大、胞核不规则增大、细胞增生活跃或非典型增生等改变，对这些病例的标本应进一步取材切片，排除癌变的组织成分，应密切随诊观察。复发性多形性腺瘤通常在眼眶软组织中呈结节状或小灶状生长，无明显包膜，可侵及眼眶脂肪组织或眶骨壁，彻底切除比较困难（图3-4-5）。

（二）恶性多形性腺瘤

又称为癌性多形性腺瘤（carcinoma ex pleomorphic adenoma），指多形性腺瘤中的部分上皮成分发生恶变，是发生于泪腺多形性腺瘤基础上的一种上皮性恶性肿瘤。恶性多形性腺瘤可为原发性或由于反复复发的多形性腺瘤恶变，前者大多数病史较短，少数亦可表现为病史较长的泪腺部肿物突然增长加快。肿瘤体积一般较大，有或无完整包膜，多数与周围组织发生粘连。病理诊断标准为患者既往曾有泪腺多形性腺瘤的手术病史或在癌瘤组织中可找见残留的多形性腺瘤成分。肿瘤内恶性成分可为腺癌、非特异性腺癌、腺泡细胞癌、鳞状细胞癌、腺样囊性癌或肌上皮癌等。

按照WHO的分类标准，恶性多形性腺瘤分为非侵袭性、微侵袭性和侵袭性3种类型，肿瘤的侵袭程度与预后有明显关系。非侵袭性指恶性肿瘤成分局限在包膜内；微侵袭性指恶性肿瘤成分侵出包膜外≤1.5mm；侵袭性指肿瘤侵犯包膜外组织＞1.5mm。大多数非侵袭性和微侵袭性肿瘤预后较好；但肿瘤侵犯包膜外组织＞1.5mm者预后较差，容易发生局部淋巴结或全身转移。

（三）腺样囊性癌

主要发生在眶部泪腺，是由腺上皮和肌上皮细胞组成的恶性上皮性肿瘤，在泪腺上皮性肿瘤中其发生率仅次于多形性腺瘤。腺样囊性癌可以是原发性，也可以由于泪腺多形性腺瘤的恶变。一般为单眼发病，好发于青壮年，发病急，病史较短，患者表现有眼睑下垂、麻木性疼痛、复视等症状。大多数肿瘤呈浸润性生长，无明显包膜，容易侵犯周围神经或眼外肌。肿瘤由腺上皮和变异的肌上皮细胞组成，瘤细胞类似基底样细胞，胞质少，界限不清，核呈圆形或卵圆形、深染，核分裂象不明显。典型的病理特征是瘤细胞形成大小不一的癌巢，巢内含有大小不等的微囊腔，囊腔内含有红染或淡蓝色的黏液物质（图3-4-6）。有些瘤细胞分化较低，排列成小梁状、条索状，假腺管或实性细胞巢。免疫组织化学染色，大多数肿瘤细胞对Myb呈强阳性表达，在筛状型和腺管型中，管腔表面的上皮细胞对EMA阳性表达，肌上皮细胞对P63呈阳性表达。根据肿瘤细胞的排列结构，腺样囊性癌分为筛状型、管状型及实体型3种不同组织类型，实体型恶性度较高。但无论何种组织类型，瘤细胞均呈侵袭性生长，容易侵犯周围眶骨、骨膜、血管、脂肪和外周神经。

（四）非特异性腺癌

泪腺非特异性腺癌比较少见，指肿瘤有导管分化、但没有任何相似于其他类型泪腺恶性上皮性肿瘤的组织形态学特征。非特异性腺癌的恶性程度较高，预后较差。好发于男性，发病年龄偏大，临床表现可类似于非典型性的多形性腺瘤或腺样囊性癌，肿物位于泪腺区、质地较硬、边界不清，有明显增长倾向，如侵及邻近骨壁，有些患者伴有局部疼痛。非特异性腺癌通常无明显包膜，无其他类型涎腺或泪腺癌的特点。瘤细胞呈立方状或椭圆形，大小不一，有明显异型性，排列成腺管状或团块状，其间有纤维结缔组织分隔。分化较低的肿瘤细胞常排列成小梁状或条索状，侵及眶内软组织或邻近骨壁（图3-4-7）。非特异性腺癌与恶性多形性腺瘤的区别为前者无泪腺多形性腺瘤病史、且瘤体内无多形性腺瘤的成分。本瘤还应注意与眶内转移性腺癌鉴别，尤其发生于泪腺以外部位的非特异性腺癌或低分化癌，有必要做相关的全身检查排除眼眶转移癌。

三、眼眶血管和淋巴管性肿瘤或瘤样病变

眼眶血管淋巴管性肿瘤是一组比较复杂的病变，临床上比较常见，大多数属于瘤样病变或错构瘤性病变，包括毛细血管瘤、海绵状血管瘤、淋巴管瘤、静脉性血管瘤、乳头状血管内皮增生、动静脉血管发育异常和某些特殊的富含血管的错构瘤。眼眶内由单一细胞性起源的血管性肿瘤比较少见，包括血管内皮瘤和血管肉瘤。血管内皮瘤属于良性与恶性肿瘤之间的交界性肿瘤，部分病例具有侵袭性或可发生转移。

（一）毛细血管瘤

本瘤又称为婴儿型毛细血管瘤（infantile capillary hemangioma），多发生于周岁以内的婴幼儿和儿童。肿瘤可局限于眼眶，亦可伴发眼睑和结膜病变。病变初期发展较快，一般情况下1～2岁后病变逐渐稳定，并开始缓慢消退。肿瘤主要由大量增生的血管内皮细胞组成，早期毛细血管内皮细胞增生呈实体性小叶状，其间有纤维分隔，内皮细胞之间常可见不规则的毛细血管腔隙（图3-4-8）。随细胞分化，内皮细胞巢内开始形成毛细血管。病变后期，瘤细胞小叶间发生纤维化，最终导致肿瘤自发性消退。

（二）海绵状血管瘤

海绵状血管瘤是成年人眼眶内最常见的良性肿瘤，一些文献报道约占眼眶内肿瘤的14%，多发于中年女性。大多数肿瘤位于眼球后部肌锥内，一般为单侧眼眶发病和单发病灶。很少数海绵状血管瘤为一眶多发性，呈互相分离的结节状肿物或之间相连的多灶性、分叶状肿物。大体观察肿瘤常呈椭圆形、紫红色肿物，有完整包膜。显微镜下瘤体主要由高度扩张的血管或窦状血管组成，血管内含有大量红细胞（图3-4-9）。有些肿瘤内伴有黏液变性、类脂性巨噬细胞、血液淤滞、血栓形成或乳头状血管内皮增生。

（三）乳头状血管内皮增生

乳头状血管内皮增生（papillary endothelial hyperplasia）是一个血管性瘤样病变，又称为Masson瘤，好发于头颈部、躯干和手指部位。眼眶乳头状血管内皮增生比较少见，主要发生于成年人，单眼发病。大体观察肿物呈类圆形或结节状，外观呈灰紫色或灰黄色，有或无完整包膜，边界清楚，肿物直径1～2cm。病理特点为肿物内有许多扩张或不规则形状的薄壁静脉，血管腔内有多数纤细或较粗大的乳头自血管壁向腔内生长，乳头的轴心为胶原纤维和少量纤维细胞，其表面衬覆有单层内皮细胞（图3-4-10）。免疫组织化学染色，内皮细胞表达CD31、CD34和第八因子相关抗原（F WⅢ-RAg）。大多数为眼眶孤立性病变，有些病例伴发于眼眶海绵状血管瘤或血管畸形。本瘤为良性瘤样病变，切除不完全者可复发。有些肿物包膜不完整，与周围组织或视神经有粘连，手术后容易复发。

（四）静脉性血管瘤

静脉性血管瘤（venous hemangioma）是由管径大小不等、发育异常的静脉型血管组成的瘤样肿块，属于眼眶内静脉血管畸形性病变，多发生于儿童或青少年，女性多见。一般为单侧眼眶病变，好发于眼眶内上方，临床表现为缓慢进行性眼球突出，眼球多向外下方移位，眼球突出常随头位改变而有所变化，低头或压迫颈内静脉时加重，站立时症状减轻。有些患者伴有眼球表面或眼睑皮肤蓝紫色或红色血管团状肿物、口腔颊黏膜下或额面部静脉性血管瘤。

肿物大体常呈不规则形状、紫红色，边界不清，无明显包膜，有些肿物表面可见葡萄状隆起的扩张静脉或大小不一的圆形静脉石。病理特点为肿物由单条或数条异常扩张、充血的静脉血管组成（图3-4-11），血管壁厚薄不均，管壁周围可见不规则排列的平滑肌细胞，血管腔内可见血栓、血栓机化或静脉石。血管之间伴有数量不等、排列无章的纤维组织，有些病变可累及眶内脂肪或眼外肌。

（五）淋巴管瘤

正常眼眶组织中，除泪腺间质和结膜下组织中存在少许淋巴细胞外，不存在淋巴结、淋巴管或淋巴滤泡结构，因此眼眶淋巴管瘤可能属于迷离瘤性病变。好发于儿童或青少年，临床主要表现为缓慢进行性或间歇性眼球突出，病史较长，时轻时重。表浅部位的淋巴管瘤通常累及眼睑或结膜，表现为眼睑肿胀、上睑下垂或结膜透明样囊泡状肿物。当患有上呼吸道病毒感染时，瘤体间质内淋巴组织增生可使眼球突出加重。

淋巴管瘤通常无包膜，与周围组织界限不清，瘤体切面可见大小不一的囊性腔隙，囊腔内含有透明的淋巴液。肿瘤主要由管径大小不—、不规则形状的淋巴管组成，管壁很薄，衬覆有单层扁平的内皮细胞。有些淋巴管瘤的间质中含有小灶状淋巴组织增生或淋巴滤泡，当患有上呼吸道病毒性感染时淋巴组织增生更加显著（图3-4-12）。如果淋巴管瘤中并存较多的窦状血管，称为海绵状血管淋巴管瘤。淋巴管瘤没有包膜，有些弥漫性病变很难彻底切除，术后容易复发。

四、眼眶内间叶组织来源的肿瘤

眼眶内间叶组织性肿瘤的类型较多，横纹肌、平滑肌、脂肪、纤维细胞、肌纤维母细胞、纤维组织细胞性肿瘤、间叶性软骨肉瘤和骨外骨肉瘤均可以发生于眼眶内。这些肿瘤发生率较低，大多数属于真性肿瘤，起源于眼眶软组织中、小血管周围或眼眶筋膜内的原始间充质细胞。

（一）横纹肌肉瘤

眼眶横纹肌肉瘤（orbital rhabdomyosarcoma）是由于眼眶内间充质细胞向横纹肌方向分化而来，并非起源于发育成熟的眼外肌组织。一些研究表明本瘤发生可能与致癌基因异常表达或基因突变有关。主要发生于婴幼儿和儿童，偶见于成年人，是眼眶内最常见的高度恶性的软组织肿瘤。大多数患者临床病史较短，发病急，表现为急性眼球突出、眼眶内肿物，病变发展迅速，眼球运动障碍、眼睑或结膜高度肿胀，严重者结膜可突出于睑裂外、眼睑闭合不全。根据显微镜镜下病理特点，眼眶横纹肌肉瘤分为胚胎性横纹肌肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤及多形性横纹肌肉瘤（图3-4-13）。

1.胚胎性横纹肌肉瘤

最常见，肿瘤主要是由原始小圆形细胞和不同分化的横纹肌母细胞组成，分化较低的瘤细胞似原始肌母细胞，小圆形或卵圆形，胞质少，胞核深染，瘤细胞间有数量不等的黏液性基质。随着瘤细胞逐渐分化，瘤细胞间可找到一些长梭形、条带状或蝌蚪状的瘤细胞，有明显的细胞异型性及病理性核分裂象。PTAH染色在梭形瘤细胞内可找见纵纹。免疫组织化学染色，瘤细胞对结蛋白、肌球蛋白、MyoD1呈阳性表达。

2.腺泡状横纹肌肉瘤

病理特点为瘤细胞体积较大、圆形或多边形，彼此不相粘着，常被结缔组织纤维分隔成腺泡状或巢状。瘤细胞胞质较丰富，深嗜酸，核偏位，显示出肌源性肿瘤的特征，瘤细胞表达结蛋白、肌球蛋白、MyoD1。此型比较少见，好发于眼眶下方，恶性程度较高。

3.多形性横纹肌肉瘤

非常少见，好发于成年人或大龄儿童。瘤细胞呈多样化，形状及大小有很大悬殊，可从圆形、带状、多边形、梭形、球拍状至体积较大的瘤巨细胞。瘤细胞胞质较丰富，深嗜酸，常可找见纵纹或横纹结构。此型瘤细胞异型性显著，病理性核分裂象多见。

（二）脂肪肉瘤

眼眶内脂肪肉瘤比较少见，是一种由分化程度和异型程度不同的脂肪细胞组成的恶性肿瘤，起源于眼眶内未分化的间充质细胞。好发于中青年，发病较急，病史短。脂肪肉瘤分为多种病理类型，眼眶内脂肪肉瘤主要是高分化脂肪肉瘤和黏液性脂肪肉瘤，而多形性脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤很少见。

1.高分化脂肪肉瘤

又称为非典型性脂肪瘤性肿瘤，属于具有局部侵袭性的中间性脂肪细胞肿瘤。病理特点为肿瘤由近似成熟、大小不一的脂肪细胞组成，脂肪细胞间质中常见大而深染的脂肪母细胞和散在分布的具有异型性的梭形瘤细胞（图3-4-14）。

2.黏液性脂肪肉瘤

特点为肿瘤呈结节状或分叶状生长，瘤细胞似原始的间叶细胞或脂肪母细胞，体积较小，圆形、梭形或星形，胞质内有脂质空泡；胞核圆，居中或稍偏位、深染、有异型性；瘤细胞之间有大量黏液性间质和丰富的丛状或分枝状毛细血管网。圆形细胞脂肪肉瘤属于一种分化差的黏液性脂肪肉瘤，其特点为瘤细胞呈小圆形，细胞界限比较清楚，胞质嗜酸，核浆比例增大，有明显异型性；细胞排列成团块状，有些区域可见与黏液性脂肪肉瘤之间有过渡（见图3-4-14）。脂肪染色和S-100蛋白阳性有助于脂肪肉瘤的诊断。

一般认为分化良好的脂肪肉瘤和黏液性脂肪肉瘤恶性程度较低，而多形性脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤的恶性程度较高，容易发生全身转移。

（三）血管平滑肌瘤

血管平滑肌瘤又称为血管肌瘤，是一个由厚壁血管和围绕其周围的平滑肌组成的良性肿瘤，具有独特病理形态特征。本瘤多发生在下肢皮下组织，其次是头颈部和躯干，眼眶内比较少见。组织发生尚不十分清楚，一般认为起源于小静脉周围的平滑肌，有些学者认为属于血管发育异常或错构瘤性病变，可能是血管性错构瘤中平滑肌细胞的持续性增殖所致。

眼眶血管平滑肌瘤主要发生于中年女性，单眼发病。大多数肿瘤外观呈灰紫色，直径为1～2cm，呈圆形或不规则的椭圆形，边界清楚，肿瘤表面有完整或不完整的纤维性包膜。镜下，血管平滑肌瘤分为实体型、静脉型和海绵状型3种类型。实体型血管平滑肌瘤特点为肿瘤内血管管径较小或呈裂隙样，其周围有大量分化成熟的平滑肌细胞。静脉型血管平滑肌瘤特点为肿瘤主要由厚壁的静脉型血管组成，平滑肌细胞围绕血管壁呈环状排列，血管壁外侧的平滑肌细胞与间质中平滑肌细胞有移行。海绵状型血管平滑肌瘤特点为瘤体内有较多扩张的海绵状血管，血管壁周围有厚薄不一的平滑肌纤维（图3-4-15）。有些肿瘤伴发乳头状血管内皮增生或海绵状血管瘤。

（四）平滑肌肉瘤

眼眶平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）非常少见，是一种发生于眶内软组织的梭形细胞性恶性肿瘤。本瘤可发生于儿童或中老年人。有文献报道可发生于局部曾接受过放疗的部位。肿瘤有或无完整包膜，主要由平行、束状或互相交织状排列的长梭形瘤细胞组成。瘤细胞胞质丰富、常可见到纵行肌丝；胞核居中，胞核两端较平钝或呈雪茄样，有明显异型性及病理性核分裂象（图3-4-16）。Masson染色胞质呈红色，VG染色呈黄色。免疫组织化学染色，肿瘤细胞对SMA呈强阳性表达。电镜下平滑肌细胞的特征为胞质内有纵行的肌丝、密体或密斑结构。

（五）纤维肉瘤

眼眶纤维肉瘤（orbital fibrosarcoma）比较少见，大多数发生于眼眶筋膜或曾施行局部放疗的部位（如视网膜母细胞瘤局部放疗后），有些眼眶纤维肉瘤来自于鼻窦纤维肉瘤的继发性侵犯。肿瘤可发生于任何年龄，单侧眼眶发病。肿瘤主要由呈束状、鱼骨状或交织状排列的梭形成纤维细胞样瘤细胞组成，有明显异型性和病理性核分裂象。高分化性纤维肉瘤中，瘤细胞密度较低，胞核呈细长梭形，异型性小。低分化性纤维肉瘤中，瘤细胞的密度增加，细胞肥胖，异型性明显，有多数病理性核分裂象。在同一肿瘤的不同部位，瘤细胞分化程度可能不一致。有些肿瘤细胞之间有较多的黏液样基质，称为黏液性纤维肉瘤（图3-4-17）。免疫组织化学染色，肿瘤细胞对Vimentin呈阳性表达，部分细胞可表达SMA。

本瘤要与眼眶其他梭形细胞性恶性肿瘤鉴别，包括恶性神经鞘瘤，恶性纤维组织细胞瘤，恶性孤立性纤维性肿瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤等。由于肿瘤无完整包膜，且呈浸润性生长，手术很难切除干净，术后容易复发。本瘤恶性程度与肿瘤分化有关，低分化纤维肉瘤的预后较差，容易复发和全身转移。

（六）孤立性纤维性肿瘤

孤立性纤维性肿瘤（solitary fibrous tumor）是由Noguchi等人最先报道，是一种梭形细胞性软组织肿瘤。目前认为本瘤具有向成纤维细胞分化的特征，瘤细胞具有CD34+树突状间质细胞分化，遗传学显示12q重排，形成NAB2-STAT6融合基因。除好发于胸膜外，肿瘤可发生于全身多处部位。眼眶孤立性纤维瘤最早由Westra等人在1994年首先报道，至目前有100余例。有些病例以往曾被诊断为血管外皮瘤、神经鞘瘤或纤维瘤。

本瘤好发于成年人眼眶上方、外上方或眼眶内侧泪囊周围，发病年龄在10～77岁之间，单眼发病，肿物生长比较缓慢。大体观察，肿瘤大体常呈圆形、椭圆形或不规则的结节状，直径在1～3cm，边界清楚，表面有很薄的纤维性包膜。少数肿瘤包膜不完整或与邻近组织粘连。本瘤具有比较典型的组织形态和免疫组织化学染色的特点，基本特征为：①肿瘤由交替状分布的细胞丰富区和稀疏区组成，瘤细胞呈梭形，胞质嗜酸，界限不清；胞核呈梭形或卵圆形，无明显细胞异型性；②瘤细胞通常排列成束状、席纹状、栅状或呈无模式性生长方式，之间穿插有数量不等的粗大或瘢痕样胶原纤维束；③瘤体内血管丰富，有些血管呈分支状、鹿角状或细长的血管样间隙；④免疫组织化学染色：瘤细胞对CD34和波形蛋白呈弥漫性阳性表达，部分瘤细胞对CD99和Bcl-2呈阳性表达，而对S-100蛋白、平滑肌肌动蛋白和结蛋白染色呈阴性表达（图3-4-18）。

眼眶孤立性纤维性肿瘤属于交界性肿瘤，大多数肿物完整切除后不复发。少部分肿瘤由于包膜不完整或切除不彻底，术后容易复发。非典型性或恶性孤立性纤维性肿瘤比较少见，其诊断标准为瘤细胞密度增加，核异型性明显，核分裂象多见，常≥4/10HPF，并伴有坏死。

五、骨源性肿瘤

眼眶骨源性肿瘤大多数原发于眶骨或邻近鼻窦腔部位，主要包括骨瘤、骨内血管瘤、骨化性纤维瘤、骨纤维结构不良、骨肉瘤。发生于眼眶软组织中的骨性肿瘤非常少见，主要是间叶性软骨肉瘤和骨外骨肉瘤。

（一）骨瘤

眼眶骨瘤（orbital osteoma）是一种由成熟的板层骨或交织骨组成的良性肿瘤，大多数是发生于鼻窦的骨瘤侵及眼眶，好发于额窦和筛窦；而原发于眼眶骨的骨瘤比较少见。多发性骨瘤或伴有其他部位肿瘤者通常为Gardner综合征的一个组成部分。肿瘤大体可呈白色结节状、哑铃状或不规则形状，多数瘤体硬如岩石。本瘤实际上属于成熟板层骨的增生，瘤体由分化成熟、厚度不均的板层骨组成，形成或不形成哈佛管（图3-4-19）。

（二）骨内血管瘤

眼眶骨内血管瘤（intraosseous hemangioma）非常少见，其属于一种骨内血管畸形，可发生于颧骨、筛骨或额骨，可累及单一或多块眶骨。有些患者可有局部外伤史。好发于中年女性，最常见于眶缘部，表现为眶缘部隆起的硬性肿物，表面光滑，发展缓慢。X线检查可见病变部位呈低密度、蜂窝样改变。CT检查显示肿物边界清楚，密度低于眶骨密度，其间有针状骨增生。肿物体积一般较小，直径在10～15mm，边界比较清楚。镜下可见板层骨内或骨小梁之间灶状分布异常的毛细血管和管径较大的窦状血管。根据血管形态，可分为毛细血管型、海绵状型和混合型血管瘤，以海绵状型血管瘤最常见（图3-4-20）。

（三）骨化纤维瘤

骨化纤维瘤（ossifying fibroma）是一种边界清楚、由富于细胞的纤维组织和表现多样的矿化组织形成的良性骨纤维性病变，好发于颅面骨，多见于额骨、筛骨、颌骨及蝶骨。眼眶骨化性纤维瘤主要发生于青少年，多数属于青少年沙瘤样骨化纤维瘤（juvenile psammomatoid ossifying fibroma）和具有侵袭性生长的特性。X线平片和CT扫描具有诊断意义，大多数病变位于单一眶骨内，一般不会跨越骨缝累及多个眶骨，其特点为病变区骨质膨大，呈圆形或椭圆形、边界清楚的毛玻璃样影像或阻射与透射混合影；如伴有出血和囊性变，部分区域可呈低密度；病变外壁边缘可见界限清楚的骨壳。肿瘤主要由纵横交错状排列的纤维细胞和分化成熟的骨小梁组成，纤维细胞的密度不等，骨小梁边缘可见一排成骨细胞。青少年沙瘤样骨化纤维瘤的特点为在密度不一的纤维性间质中含有许多类似骨小体的矿化物质，呈椭圆形或不规则的圆球状，边缘有厚薄不一的类骨质（图3-4-21）。

（四）骨肉瘤

原发于眼眶骨的骨肉瘤（osteosarcoma）非常少见，多数是由于鼻窦骨壁或颅骨骨肉瘤的继发性侵犯。有些病例发生于头颈部肿瘤放疗后的部位（如视网膜母细胞瘤患者局部放疗后，尤其是遗传性视网膜母细胞瘤患者），好发于20～40岁青年人，多见于男性，一般为单侧眼眶发病。有少数眼眶骨肉瘤发生于眼眶软组织内，称为骨外骨肉瘤，通常呈结节状、边界比较清楚、质地较硬的骨性肿物。骨肉瘤的基本病理特征为：①在梭形细胞肉瘤背景中有肿瘤性骨样组织；②梭形瘤细胞异型性明显，有大量病理性核分裂象，类似纤维肉瘤（图3-4-22）。肿瘤性骨小梁大小不一，排列杂乱，骨小梁周围为肉瘤性细胞。

（五）间叶性软骨肉瘤

间叶性软骨肉瘤（mesenchymal chondrosarcoma）是一种由分化较成熟的透明软骨小岛和未分化的原始间叶细胞组成的软骨肉瘤，好发于头颈部和眼眶。一般认为肿瘤起源于软组织中原始未分化的间叶细胞。眼眶间叶性软骨肉瘤比较少见，好发于青壮年，单侧眼眶发病，主要表现为眼眶内肿物，进行性眼球突出、眼球移位，肿瘤生长较快。X线平片显示眼眶内边界比较清楚的高密度肿块影。CT检查显示眼眶内结节状或不规则形状、密度不均的高密度影，可见局灶性钙化影，肿瘤边界比较清楚。

肿瘤主要由未分化的原始间叶性瘤细胞和散在分布的软骨小岛组成。未分化的间叶性瘤细胞体积较小，胞核呈圆形或卵圆形、核染色质深染，胞质较少。瘤细胞多呈片状分布，且常与软骨小岛之间有移行过渡（图3-4-23）。软骨小岛的形状和大小不一，但分化相对较好，有些软骨小岛中可见钙化或骨化灶。未分化的间叶性瘤细胞通常表达NSE、Leu7和CD99，软骨细胞表达S-100。本瘤属于恶性肿瘤，术后容易复发，部分病例可发生全身转移。

六、神经源性肿瘤

眼眶内神经组织来源的肿瘤主要包括发生于视神经的脑膜瘤及胶质瘤，起源于外周神经的神经纤维瘤（神经纤维瘤病）和神经鞘瘤。其他类型的神经源性肿瘤比较少见，包括颗粒细胞瘤、腺泡状软组织肉瘤，副神经节瘤、黑色素神经外胚瘤、神经母细胞瘤和髓上皮瘤等。

（一）脑膜瘤

大多数眼眶脑膜瘤（orbital meningioma）原发于视神经鞘膜内的脑膜细胞（主要是蛛网膜细胞），少数病例是由于颅内脑膜瘤的下行性蔓延，尤其位于嗅沟或蝶骨翼的颅内脑膜瘤容易侵犯到眼眶。另外有很少数原发性眼眶脑膜瘤发生在邻近眶骨膜部位或肌锥内，而与视神经无关联，这些肿瘤可能起源于异位的脑膜细胞。部分儿童视神经脑膜瘤可伴有神经纤维瘤病Ⅱ型。

原发性眼眶脑膜瘤好发于成年人，多见于女性，主要表现为眼眶内肿物、眼球突出和视力下降，临床体征通常与肿瘤部位有明显关系。肿瘤早期位于视神经鞘膜内生长，随着瘤体不断增大，瘤细胞可穿透视神经鞘膜外向眼眶内生长。起源于眼眶视神经的脑膜瘤主要是脑膜内皮细胞型和砂粒体型或两者混合型，其他类型脑膜瘤很少见。脑膜内皮细胞型病理特点为瘤细胞体积较大、呈多边形或合体细胞样，胞质丰富，胞核大而圆、染色淡；瘤细胞常呈旋涡状或同心圆状排列，其间少许纤维血管束分隔（图3-4-24）。砂粒体型脑膜瘤除上述特点外，瘤细胞内或细胞之间出现透明样变性，钙盐沉积，形成同心圆状砂粒体结构。眼眶纤维细胞型及血管瘤型脑膜瘤非常少见，主要见于发生于眼眶骨膜的脑膜瘤或来自颅内脑膜瘤蔓延。

（二）视神经胶质瘤

视神经胶质瘤（optic nerve glioma）比较少见，可原发于视神经内的胶质细胞或来自颅内胶质瘤的蔓延，少数病例伴有神经纤维瘤病。多发生于10岁以下儿童，一般为单眼发病，主要表现为视力逐渐减退、视野缺损、视乳头水肿和眼球突出，后者多数向正前方呈轴性突出。CT检查显示眼眶内视神经梭形或椭圆形肿大，局部增粗显著，前后端较细；肿瘤内密度均质，边界清楚。伴有颅内蔓延者常显示视神经管扩大和视交叉部位高密度占位影。

肿瘤大体横断面上可见视神经增粗或局部膨大，视神经纤维被黄白色、均质的瘤组织代替，边界不清，有些瘤体内可见囊性变。大多数视神经胶质瘤为星形细胞瘤Ⅰ～Ⅱ级，肿瘤主要由分化良好的原纤维型星形细胞组成，或称为毛状星形细胞瘤。瘤细胞呈长纤维状、有较粗大的胞质突起，胞核比较小、呈圆形或椭圆形、淡染。瘤细胞常平行排列或呈旋涡状排列，其间有纤维血管束分隔。瘤细胞对GFAP呈强阳性表达（图3-4-25）。恶性视神经胶质瘤非常少见，属于星形细胞瘤Ⅲ～Ⅳ级，肿瘤细胞可穿透局部视神经鞘膜，瘤体内常伴有出血。

（三）神经鞘瘤

神经鞘瘤（neurilemoma）是由周围神经的施万细胞增生所形成的外周神经性肿瘤，大多数属于良性肿瘤，少数神经鞘瘤伴发神经纤维瘤病。眼眶神经鞘瘤比较常见，国内一些大组病例报道其发病率占眼眶肿瘤的4%～5%。肿瘤大体可呈椭圆形、梭形、哑铃状或不规则形状，绝大多数肿瘤表面有完整包膜。肿瘤切面呈黄色或黄白色，细腻，部分瘤体内伴有囊性变或小灶状出血。眼眶神经鞘瘤主要以经典型神经鞘瘤和细胞性神经鞘瘤为主，而退变型神经鞘瘤、丛状神经鞘瘤和色素性神经鞘瘤比较少见。显微镜下肿瘤主要由交替分布的Antoni A型和Antoni B型瘤细胞组成。Antoni A型瘤细胞呈长梭形，常呈平行、纵横交错或旋涡状排列；胞质丰富，嗜伊红色；胞核长圆形或梭形、一端较尖细、平行排列在同一水平，形成典型的“栅栏状”排列（图3-4-26）。Antoni B型瘤细胞呈星状、椭圆形或淋巴细胞样，排列稀疏，胞质突起互相连接呈网状。

眼眶内富于细胞性神经鞘瘤属于神经鞘瘤的一种类型，主要特点为肿瘤细胞丰富，胞核染色质粗且深染，胞核变大，有一定多形性或出现一些怪形核，缺乏典型的栅栏状排列或Verocay结构，瘤体内血管壁有玻璃样变性且周围可见少量淋巴细胞浸润。此型神经鞘瘤容易复发。

眼眶恶性神经鞘瘤比较少见，好发于中青年，病变发展较快。瘤体一般较大，包膜不完整，切面有出血坏死。显微镜下主要由排列紧密，条束状增生的梭形瘤细胞组成，胞核形态不规则且深染，伴有明显异型性和病理性核分裂象。瘤细胞弥漫性生长，缺乏栅栏状排列，类似纤维肉瘤的形态。

（四）神经纤维瘤

神经纤维瘤（neurofibroma）主要由神经束周围的神经内膜、神经束膜及神经外膜的细胞增生所形成的局限性或弥漫性瘤样肿块。大多数眼眶神经纤维瘤伴有眼睑皮肤病变，属于神经纤维瘤病Ⅰ型的表现之一，多数为丛状神经纤维瘤和弥漫性神经纤维瘤，而局限性神经纤维瘤非常少见。

1.丛状神经纤维瘤

无明显包膜，边界不清，受累的神经干可呈串珠状或索条状增粗。镜下肿瘤主要由大而增粗的神经纤维组成，其内的神经组织被神经纤维瘤样细胞所取代。每一条粗大神经纤维的外周都围绕有多层纤维性神经束膜，其内有不同数量的神经内膜细胞、施万细胞和轴突纤维。粗大的神经纤维之间有数量不等的长梭形瘤细胞，排列成束状或波浪状（图3-4-27）。

2.弥漫性神经纤维瘤

主要发生于眼睑皮肤，无包膜，肿物与周围组织分界不清。瘤细胞呈短梭形或卵圆形，在眼睑皮下组织中沿着结缔组织间隔、毛囊、睑板腺或脂肪小叶间弥漫性生长，瘤细胞间血管丰富，一般无粗大的神经纤维。

3.局限性神经纤维瘤

非常少见，通常呈圆形或不规则形状，表面可有较薄的假性纤维膜。肿瘤主要由交织排列的梭形瘤细胞束组成，细胞界限不清，胞质淡嗜伊红色，胞核细长，深染，排列成波浪状、束状或旋涡状。免疫组织化学染色，瘤细胞对S-100蛋白呈阳性表达。

（五）腺泡状软组织肉瘤

腺泡状软组织肉瘤（alveolar soft part sarcoma）是一种分化方向尚不明确的恶性肿瘤，有些学者认为属于神经嵴、血管或肌源性肿瘤。眼眶腺泡状软组织肉瘤非常少见，多见于女性和青壮年，单侧眼眶发病。肿瘤边界较清楚或有不完整的假性包膜，切面可见出血、坏死等。镜下瘤细胞体积较大，圆形或多边形，细胞界限清楚；胞质比较丰富，内含有淡嗜酸性、PAS染色阳性的颗粒。胞核圆或椭圆形，于细胞中央或偏位，核染色较淡，核仁显著。瘤细胞常排列成大小不一的假腺泡状或巢状，其间有丰富的裂隙状毛细血管网（图3-4-28）。免疫组织化学染色，瘤细胞对Vimentin、Desmin、MyoD1呈阳性表达。肿瘤较大或瘤细胞弥漫性浸润眶内者预后较差。

（六）颗粒细胞瘤

颗粒细胞瘤（granular cell tumor，GCT）是一个由胞质呈嗜伊红色颗粒状的圆形或多边形细胞组成的良性肿瘤，好发于四肢、躯干和头颈部，比较少见。本瘤最早由Abrikosoff提出，认为来自骨骼肌，故又称之为颗粒细胞肌母细胞瘤。近年来，经电镜和免疫组化等研究证明，颗粒细胞瘤来源于神经鞘的施万细胞分化。眼眶颗粒细胞瘤的报道比较少见，多数为个案报道，以眼外肌受累最多见。肿瘤无明显包膜，主要由呈巢状、片状或宽带状排列的圆形或多边形细胞组成，细胞大小比较一致，胞质丰富且红染，内含有大量PAS染色阳性的颗粒；胞核位于细胞中央，呈固缩状或空泡状。瘤细胞之间有宽窄不等的结缔组织纤维间隔；有些瘤细胞穿插于横纹肌纤维之间或围绕周围神经生长。免疫组织化学染色，瘤细胞对S-100蛋白，NSE和MBP呈阳性表达（图3-4-29）。

恶性颗粒细胞瘤比较少见，其病理诊断标准为肿瘤细胞有明显多形性，瘤细胞呈梭形，胞核增大、核质比增大、可见明显核仁，有凝固性坏死，核分裂象＞5个/50HPF。肿瘤直径＞3cm 和增长迅速通常提示恶性颗粒细胞瘤的可能。有文献报道一些具有“良性”细胞形态的恶性颗粒细胞瘤确实存在，患者术后可反复复发和发生全身转移。

七、眼眶淋巴组织增生性病变

近30年来随着临床实践的总结和一些新的诊断技术的出现，尤其是免疫组织化学和分子生物学技术的发展，发现眼眶内淋巴组织增生性病变包括有许多特殊类型，如Kimura病、淋巴上皮病变、IgG4相关性硬化性疾病、Castleman病等，这些病变均具有明确的临床特征和病理学特点。有些眼眶淋巴组织增生性病变诊断比较困难，缺乏典型的临床和病理学特征，不能归类于目前已知的疾病分类，通常诊断为反应性淋巴组织增生或滤泡状淋巴组织增生。

（一）反应性淋巴组织增生

大多数反应性淋巴组织增生的病理特点为：①以成熟的B小淋巴细胞增生为主的细胞多样化，病变中掺杂有成熟的浆细胞、免疫母细胞、组织细胞；②小淋巴细胞似正常的淋巴细胞，分化成熟，体积较小，胞质少，核染色质较深，无细胞异型性；③病变中可伴有不同程度淋巴滤泡增生，滤泡大小不一；④免疫组织化学染色显示T淋巴细胞和B淋巴细胞标记为正常型；⑤基因重排检测呈多克隆性增生（图3-4-30）。有些淋巴组织增生可发展为B小细胞性淋巴瘤或伴发全身其他部位淋巴组织增生性病变。因此临床上对诊断为淋巴组织增生的患者要注意随查，尤其是术后反复复发或诊断为非典型性淋巴组织增生的病变，必要时应做基因重排检测，排除淋巴瘤性病变。

（二）Kimura病

Kimura病又称为嗜酸性淋巴肉芽肿（eosinophilic lymphogranuloma）最初是由我国金显宅医师于1937年首先报道，以嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿命名。1948年日本木村哲二报道相似病变，称之为木村病（Kimura病），并一直沿用至今。本病病因还不完全清楚，目前认为是一种过敏性或自身免疫性疾病，属于良性淋巴组织增生性病变。好发于亚洲人头颈部皮下，是一个具有特殊组织形态的良性淋巴组织增生性病变。

眼眶Kimura病好发于男性青壮年，多数为单侧病变，通常累及泪腺和外直肌。半数以上患者显示外周血中嗜酸性粒细胞数目增多，部分患者伴有区域淋巴结肿大，血清中IgE水平增高。病理特点为在淋巴组织增生性病变背景中，有大量大小不一的淋巴滤泡、毛细血管增生和嗜酸性粒细胞浸润，后者通常形成小灶状浸润或嗜伊红色微脓疡状。病变中增生的血管为毛细血管，管径较小，衬覆有扁平或轻度肿胀的内皮细胞，很类似于毛细血管后微静脉。有些淋巴滤泡内可见纤细的无定形的嗜酸性物质，其多为免疫球蛋白，IgE抗体染色显示阳性（图3-4-31）。

（三）IgG4相关性疾病

IgG4相关性疾病是一种新近认识的临床疾病类型，是一种系统性疾病。本病好发于胰腺，还可以累及眼眶、唾液腺、甲状腺、肝胆系统、肺、乳腺和淋巴结等多个器官和组织。IgG4相关性疾病诊断要点为受累器官或部位形成瘤样肿块，病变部位有大量淋巴细胞、浆细胞浸润和不同程度纤维化、闭塞性静脉炎、大量IgG4阳性浆细胞以及血清学检查IgG4滴度明显增高。病变可同时或相继累及多个器官或组织。

眼眶IgG4相关性疾病主要发生于成年人眶部泪腺，单侧或双侧发病，有些患者先前伴有唾液腺或肿大的淋巴结手术切除史或过敏性疾病。肿瘤大体呈结节状，边界清楚。病理特点为弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润，伴有淋巴滤泡形成和不同程度的纤维化。增生的淋巴细胞和浆细胞分化成熟，无明显异型性，其间可见少量嗜酸性粒细胞。眼眶IgG4相关性病变中闭塞性静脉炎比较少见。免疫组织化学染色：多数学者认为具有诊断意义的是IgG4阳性浆细胞绝对值＞50个/HPF或IgG4/IgG阳性浆细胞比值＞40%（图3-4-32）。

（四）良性淋巴上皮病变

良性淋巴上皮病变（benign lymphoepithelial lesion，BLEL）又称Mikulicz病，目前多认为是一种自身免疫性疾病，也有些学者认为其属于IgG4相关性眼病的一种类型，两者之间有很多共性。临床表现为单侧或双侧眶部泪腺慢性对称性肿大，无明显疼痛，部分病例伴有唾液腺增大，多见于中年女性。大体观察泪腺肿大呈结节状，表面有很薄的纤维膜包绕。主要病理特点为泪腺腺泡间质内有大量分化成熟的淋巴细胞、浆细胞增生，其间可见腺泡萎缩和残存的导管上皮增生，并形成界限比较清楚的上皮小岛。有些病变内伴有淋巴滤泡或少量嗜酸性粒细胞浸润。免疫组织化学染色显示淋巴细胞呈多克隆性增生，其间可见散在的keratin染色阳性的肌上皮岛（图3-4-33）。IgH基因重排检测显示多克隆性增生。尽管本病大多数为良性淋巴细胞增生性病变，但确有少数病变可发展为MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤。

八、眼眶淋巴瘤

近年来淋巴瘤的发病率在世界范围内都有所增加，查阅近20年来国内外一些大组病例报道，眼附属器淋巴瘤的发病率约占眼眶肿瘤的10%，大多数为局限性病变，少数病例伴有全身其他器官或组织的淋巴瘤。目前淋巴瘤的诊断和分类标准主要参照于世界卫生组织（WHO）的血液和淋巴组织的病理学和遗传学分类。按照WHO的诊断和分类标准，每一种类型的淋巴瘤都建立在对组织学形态、免疫表型、遗传学和临床特征的综合认识的基础之上，都与临床有密切关联。每一种类型的淋巴瘤均有不同程度的异质性，存在组织形态学、免疫表型和临床生物学行为等方面的特点。

眼眶淋巴瘤主要是非霍奇金性淋巴瘤，大多数是发生于成熟B细胞的小细胞性淋巴瘤，以黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue，MALT淋巴瘤）最为常见，国内报道其发病率为81.3%～91%，国外为52%～78%。除MALT淋巴瘤外，另外较为常见的是弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL），属于中高度恶性的淋巴瘤。其他类型的淋巴瘤，包括滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤，小细胞性淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病、淋巴浆细胞性淋巴瘤，结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型（extranodal NK/T cell lymphoma，nosal type），Burkitt淋巴瘤和髓外浆细胞瘤均可发生于眼眶内，但其发病率较低。

（一）MALT淋巴瘤

MALT淋巴瘤是一种小B细胞淋巴瘤，起源于黏膜相关淋巴组织，好发于成年人眼眶部泪腺或软组织内，单侧或双侧发病。文献报道双侧发病率约为11%，可同时或先后发病。典型的MALT淋巴瘤是由结节状或成片状分布、小到中等大小的淋巴细胞组成，类似中心细胞或单核样B细胞，胞质较少或相对丰富，胞核圆形或不规则，染色质凝集，核仁不明显，核分裂象少见（图3-4-34）。MALT淋巴瘤为低度恶性淋巴瘤，大多数预后较好，肿瘤切除不彻底可复发，5年生存率可达90%以上。有些病变可转变为弥漫性大B细胞淋巴瘤或伴发其他部位淋巴瘤。

（二）弥漫性大B细胞淋巴瘤

国外报道眼眶DLBCL占全部眼眶淋巴瘤的15.00%～29.13%，国内报道为6.1%～17.1%，近年来发病率有增高的倾向。DLBCL主要发生于成年人，发病急，病变发展较快，病史通常在数月至1年之内，患者临床症状明显，表现有眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球突出、眼球运动受限或视力下降等症状。肿瘤细胞弥漫性增生，形态多样，主要是中心母细胞、免疫母细胞或间变性大B细胞，其间可散布有少量小淋巴细胞或组织细胞。瘤细胞体积较大，通常是正常淋巴细胞的2～3倍以上，胞质丰富，嗜酸或嗜双色；胞核大，圆形或椭圆形，染色质呈粗颗粒状，核仁明显，有明显核分裂象（图3-4-35）。肿瘤细胞可广泛侵及眼眶内脂肪组织、肌纤维或泪腺组织。免疫组织化学染色，肿瘤细胞表达CD20、CD79a等B细胞相关抗原，大多数瘤细胞表达Bcl-6蛋白和Bcl-2蛋白，Ki67阳性指数高达40%以上。

近年来按照WHO分类的标准，使用免疫组织化学检测CD10、Bcl-6和MUM-1，将DLBCL分为中心细胞来源（CD10阳性，Bcl-6阳性/阴性，MUM-1阴性）和非生发中心来源（CD10阴性，Bcl-6阳性/阴性，MUM-1阳性）二个免疫组化亚群，中心细胞来源的DLBCL对治疗反应和预后都好于非中心细胞来源的DLBCL。一经病理确诊为DLBCL，术后必须做相关的全身检查排除其他系统淋巴瘤；并且根据有无全身性病变，辅以局部放疗和化疗。

（三）滤泡性淋巴瘤

滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma）是滤泡生发中心B细胞来源的一种B细胞淋巴瘤，由中心细胞和中心母细胞混合组成，瘤细胞常聚集成相互融合的滤泡结构。国外大组病例报道眼眶滤泡性淋巴瘤的发病率占23%，但国内眼眶滤泡性淋巴瘤的发病率较低。主要发生于成年人，大多数为单侧眼眶发病，有少数患者可伴有全身淋巴瘤或骨髓受累。

病理特点为瘤细胞形成大小相近、排列紧密的肿瘤性滤泡状结构，这些滤泡缺乏套区结构，瘤细胞成分单一，主要由中心细胞和中心母细胞混合组成。中心细胞较小，胞质少，胞核不规则，有核裂，无明显核仁；中心母细胞体积稍大，胞核圆形或卵圆形，空泡状，可见1～3个贴边核仁。有些肿瘤性滤泡体积较大，相互融合或出现背靠背现象。滤泡性淋巴瘤通常表达CD20、CD79a、CD10、Bcl-6 等相关抗原；滤泡内瘤细胞Bcl-2表达阳性（图3-4-36）。

（四）套细胞淋巴瘤

套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma）是一种相对少见的小B细胞淋巴瘤，侵袭性较强。目前多认为套细胞淋巴瘤起源于套区内层未受抗原刺激的淋巴细胞，是由单一形态的小至中等淋巴样细胞组成。套细胞淋巴瘤主要发生在淋巴结，其次可发生于脾、骨髓、胃肠道和Waldeyer咽淋巴环等结外部位。眼眶套细胞淋巴瘤非常少见，主要发生于成年人，多见于男性，单侧或双侧眼眶发病，病史较短，发病急，部分患者伴有全身淋巴结肿大或其他器官组织淋巴瘤。有些MALT淋巴瘤可转变为套细胞淋巴瘤。

病理特点为单一性肿瘤细胞增生，细胞小至中等大小，胞核不规则，非常类似于中心细胞，有数量不等的核分裂象。瘤细胞间可见玻璃样变小血管及散在上皮样组织细胞。免疫组织化学染色，肿瘤细胞CD20、CD22、CD79a、CD5、cyclin D1、CD43，Bcl-2 呈阳性表达，Ki67 指数 5%～50%（图3-4-37）。套细胞淋巴瘤通常累及淋巴结、骨髓和多个器官组织，因此对患者应进行较详细的全身和骨髓检查。

（五）浆细胞瘤

浆细胞瘤包括浆细胞骨髓瘤（多发性骨髓瘤），骨孤立性浆细胞瘤和骨外浆细胞瘤（髓外浆细胞瘤）三种类型。眼眶浆细胞瘤非常少见，文献中大多数是个案报道，其中大多数伴发于浆细胞骨髓瘤，少数病例为骨外骨髓瘤。眼眶浆细胞瘤主要发生于成年人，表现为眼眶内肿物或眶缘部肿物、眼球突出，部分病例伴有眼睑结膜肿胀或视力减退，有些病例伴有口鼻咽部或上呼吸道病灶。伴发于浆细胞骨髓瘤的患者发病年龄相对较大，眼部临床症状明显，影像学检查显示眼眶内肿物、眼眶骨壁破坏性改变和全身多发性骨质破坏性病灶；通常合并有全身和中枢神经系统病变。

浆细胞瘤主要由不同分化程度的浆细胞组成，瘤细胞呈卵圆形或多角形，胞质丰富嗜碱性，胞核偏位，核染色质呈车辐状，无明显核仁（图3-4-38）。有些瘤细胞似浆母细胞，核浆比例增大，核染色质粗，有明显核仁或多形核，有一定的细胞异型性。免疫组织化学染色，CD79a、CD38、CD138、OCT2呈阳性表达，CD20、CD43、PAX5呈阴性表达。分子生物学检测，肿瘤细胞Ig基因重排阳性。

九、非感染性眼眶炎症

眶内非感染性炎症并不少见，大多数病变与自身免疫性病变有关，其可为眼眶局部病变或属于全身性病变在眼眶的局部表现。根据临床病理学特点，非感染性炎症分为特异性炎症和非特异性炎症，前者病变通常具有特殊的组织学形态和明确病因，而后者缺乏特异性组织学形态和病因。眶内非感染性特异性炎症有多种类型，包括类肉瘤病、甲状腺相关性眼病、Wegener肉芽肿、特发性眼眶硬化性炎症、脂肪坏死性肉芽肿、皮样囊肿破裂或眶内异物引起的肉芽肿性病变等。眶内非感染性非特异性炎症，又称为特发性眼眶炎性假瘤，通常缺乏明确的病因和病理学特点。

（一）特发性眼眶炎性假瘤

特发性眼眶炎性假瘤（idiopathic orbital inflammatory pseudotumor），又称为非感染性非特异性眼眶炎症（noninfectious nonspecific orbital inflammations），指由多种类型炎性细胞浸润和不同程度纤维化组成的非特异性炎性病变，且除外其他局部或全身的病因。本病病因还不十分清楚，多数学者认为属于自身免疫性疾病。目前特发性眼眶炎性假瘤的分型主要根据病变累及部位，分为泪腺炎型、肌炎型、巩膜周围炎、视神经周围炎、弥漫性眼眶炎症和炎性肿块型，临床和影像学表现通常与病变累及部位相关。急性、亚急性炎症的病理特点为病变组织水肿，有不同数量的中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞或嗜酸性粒细胞浸润。慢性炎症的特点是在上述炎性病变背景中伴有不同程度纤维化或淋巴滤泡形成（图3-4-39）。弥漫性眼眶内炎症可广泛累及眶内脂肪、眼外肌。泪腺腺泡之间有大量淋巴细胞和浆细胞浸润外，通常伴有泪腺导管或小叶间纤维细胞增生、结缔组织纤维化或腺泡萎缩。

（二）特发性眼眶硬化性炎症

特发性眼眶硬化性炎症（idiopathic sclerosing orbit inflammation）属于眼眶非特异性炎症的一种特殊类型，病因不清，可能与自身免疫性疾病有关。有些患者伴有特发性腹膜后纤维化、木样甲状腺炎或硬化性胆管炎。本病好发于中青年，单侧或双侧眼眶均可发病，可累及眼眶任何部位，最常见于泪腺和眶尖部。大多数发病时间较短，表现为眼眶内肿物、眼球突出、眶周疼痛，伴有眼睑结膜充血水肿、视力下降或眼球运动受限。病理特点为病变组织中大量成熟的胶原纤维弥漫性增生，其间仅有少量的淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润和成纤维细胞增生（图3-4-40）。本病应注意与其他类型炎症后纤维化鉴别，后者是在炎症基础上的逐渐纤维化，伴有较多的炎性细胞和成纤维细胞增生。

（三）类肉瘤病

类肉瘤病（sarcoidosis）又称为结节病，是慢性或亚急性泪腺肿大的病因之一，属于泪腺特异性肉芽肿性炎症。全身结节病通常累及泪腺，但并非都具有明显的眼部临床体征，有人报道大约7%的全身类肉瘤病患者出现泪腺肿大。本病多发生于中、老年人，累及单侧或双侧眼眶，表现为眼眶外上方泪腺区肿物，边界清楚，触之较硬，无明显疼痛。

肿物大体常呈不规则结节状，无完整包膜，质地较硬。类肉瘤病的基本病变是形成非干酪样坏死性上皮样细胞结节，由类上皮细胞、单核细胞、淋巴细胞和多核巨噬细胞组成；结节内无干酪样坏死（图3-4-41）。多核巨噬细胞的胞质内可见到星形体和Schaumann小体；星形体为胞质内的透明区中含有强嗜酸性染色的放射状小体；Schaumann小体是球形同心层状结构，为含有钙和铁的蛋白质。诊断类肉瘤病之前必须排除增生性结核和其他肉芽肿性炎症，应作较详细的临床和实验室检查，排除结核、细菌、寄生虫或真菌感染性病变。有些患者无全身类肉瘤病的临床体征，仅表现为泪腺或眼眶内局限性病变，此种情况下宜诊断为类肉瘤病样肉芽肿。

（四）胆固醇性肉芽肿

胆固醇性肉芽肿（cholesterol granulomas）的病因可能与眶骨局限性发育异常引起的自发性出血或眶骨外伤有关，好发于成年人眼眶颞上象限。CT或MRI检查显示病变呈单发或多发性囊性病变，与周围骨膜粘连，并伴有骨质缺损。肿物外观常类似于囊肿，囊壁为纤维组织，囊内容物呈黄绿色豆渣样。病理特点为由大量单核细胞、多核巨噬细胞组成的肉芽肿性炎症，其间有大量胆固醇结晶裂隙或棕黄色的草酸盐结晶，有时可见到被破坏的骨板碎块或呈灶状分布的泡沫状巨噬细胞（图3-4-42）。

十、眼眶继发性和转移性肿瘤

（一）眼眶内继发性肿瘤

眼眶周围组织的原发性肿瘤，包括鼻窦，颅内、鼻咽部、眼球内、结膜及眼睑的恶性肿瘤均可直接侵犯或蔓延到眼眶内。临床症状常依据原发瘤的部位而定。

1.鼻窦肿瘤

眼眶周围有鼻窦相邻，其与鼻窦之间仅有一层较薄的骨板相隔。鼻窦的良性或恶性肿瘤不仅可直接穿透这些薄的骨板直接进入眼眶内，还可以通过骨板上血管和神经穿入部位进入眼眶内。与鼻窦肿瘤相关的眼眶内继发性肿瘤大多数来自上颌窦、筛窦、额窦或蝶窦。恶性肿瘤主要为中度或低度分化的鳞状细胞癌。侵及眼眶的鳞状细胞癌通常保持原发性肿瘤的形态学特点，癌细胞排列成巢状或片块状，常可见角化珠。首诊为眼眶内侧的鳞状细胞癌，应首先排除鼻窦或泪囊部肿瘤。少数鼻窦黏膜上皮起源的鳞状细胞乳头状瘤或炎性息肉亦可由于反复复发而恶变，导致眼眶骨壁破坏和肿瘤侵入眼眶。嗅神经母细胞瘤、鼻窦黏膜下纤维肉瘤、恶性淋巴瘤等均可侵犯到眼眶内。

2.眼睑或结膜的恶性肿瘤

少数眼睑和结膜的恶性肿瘤可直接侵犯或蔓延到眼眶内，导致眼球突出及眼球运动受限。这些肿瘤包括浸润性生长的眼睑基底细胞癌、睑板腺癌、结膜鳞状细胞癌、黏液表皮样癌、Merkel细胞癌或黑色素瘤等。尤其是内眦部皮肤或结膜的恶性肿瘤切除不彻底，更容易侵犯眼眶内。某些结膜下淋巴细胞性病变或皮样脂肪瘤也可以直接蔓延到眼眶内。

3.眼球内恶性肿瘤和颅内肿瘤

眼内视网膜母细胞瘤，睫状体髓上皮瘤、脉络膜黑色素瘤及葡萄膜转移癌等均可经巩膜血管神经穿入部位、视神经或侵及巩膜等途径直接侵犯到眼眶内。如果影像学检查提示与眼球壁相连的眼眶肿物，应考虑到眼内肿瘤侵犯眼眶内的可能性。幼儿或儿童患者主要是视网膜母细胞瘤和髓上皮瘤，成年人患者中多数是来自于脉络膜的转移癌或黑色素瘤（图3-4-43）。有些葡萄膜淋巴瘤可伴有眼眶内病变。某些颅内肿瘤，如颅内星形细胞瘤或脑膜瘤亦可沿视神经蔓延或侵透眼眶骨壁后而进入眼眶内生长。

（二）眼眶转移性肿瘤

由于眼眶组织中没有淋巴管，所以眼眶转移性肿瘤均来自血源性转移，—般是经肺脏然后再转移到眼眶内。因此，眼眶转移癌患者首先应检查肺脏有无转移癌病灶。儿童和成年人眶内转移性肿瘤的类型明显不同。儿童眶内转移癌主要是胚胎性或未分化性肉瘤，如神经母细胞瘤、Ewing瘤、髓母细胞瘤。成年人眶内转移癌主要是癌瘤，女性多见于乳腺癌，男性多见于肺癌，其他肿瘤，如肾、睾丸、前列腺、胃肠道或肝脏等部位的癌肿亦会转移至眼眶内，但肉瘤很少转移到眼眶。

（三）白血病

白血病（leukemia）是造血系统的恶性肿瘤，尤其急性粒细胞性白血病和淋巴细胞性白血病容易侵犯眼眶和眶骨膜。好发于儿童，可累及单侧或双侧眼眶、发病急、症状明显。有些病例可先有眼部症状，然后才出现血象和骨髓象的改变。急性粒细胞性白血病除血液病表现外，亦可出现白血病细胞的局限性增生，形成瘤性肿块，称为粒细胞性肉瘤（granulocytic sarcoma）或绿色瘤（chloroma），属于急性粒细胞性白血病的一个特殊类型。

眼眶病变活检通常显示眶内软组织中大量白血病细胞异常增生。瘤细胞类似淋巴母细胞、呈圆形或不规则形，胞核圆形或肾形，核膜较薄或可见凹陷，核染色质较细，可见小核仁。瘤细胞表达髓过氧化物酶、CD15、CD117和溶菌酶。瘤细胞通常呈片状或弥漫性生长，广泛累及眶内组织和破坏眶骨壁。有些病例同时累及眼球壁、视网膜或脉络膜。诊断中应注意与神经母细胞瘤、分化程度较低的横纹肌肉瘤鉴别。

（林锦镛）