第三节　眼眶病手术麻醉

一、概述

1.眼眶病手术麻醉的特点

（1）解剖特点：

眼眶是锥体形的骨性空腔，眶壁与颅腔及诸鼻窦关系密切，内壁与筛窦，下壁与上颌窦，内上方是额窦，上壁与前颅窝相邻。眶内容物由眼球、视神经、眼外肌、泪腺、血管、神经和脂肪等软组织构成。由于眶内容积有限，加之解剖特点上与耳鼻喉科和神经外科的密切联系，使得眼眶病手术的特点为术野小，暴露困难、直视性差等，从而带来了较高的手术难度。

（2）麻醉要求：

关于麻醉，由于上述原因，应做到①病人充分的镇静镇痛；②眼轮匝肌和眼外肌完全的松弛，眼球位于正中位不动，以利于手术操作；③诱导和苏醒的过程平顺；④手术过程无记忆，对循环呼吸干扰轻；⑤术后恢复快、无痛、便于体位治疗，呼吸道易管理。

2.眼心反射

是指在压迫、刺激眼球或眼眶，牵拉眼肌引起的由迷走神经中介的心动过缓或心率失常。眼心反射产生的心动过缓个体差异较大，有些病人在心电图上无明显变化，而有些病人心率减慢可达基础值的50%以上，甚至心搏骤停。麻醉中需要注意首次刺激引起的眼心反射最显著，且刺激越强越易发生，无论何种麻醉方式均可发生，小儿和老年人常见。浅麻醉、缺氧或二氧化碳蓄积以及迷走神经张力增高时更易发生。术前应用阿托品对于减轻儿童发生眼心反射发生的程度有一定的作用，对年长者则不明显。球后阻滞有一定的预防作用，但其本身也可引发眼心反射。术中出现眼心反射时应暂停手术操作，加深麻醉，静注阿托品。

3.眼胃反射

主要表现为恶心呕吐，发生率较高，应注意预防。

二、眼眶手术麻醉

（一）局部麻醉

1.局部麻醉药物的分类

（1）酯类局麻药：

普鲁卡因、丁卡因、氯普鲁卡因。

（2）酰胺类局麻药：

利多卡因、甲哌卡因、布比卡因、罗哌卡因。

2.局部麻醉药的不良反应

（1）高敏反应；

（2）变态反应；

（3）中枢神经毒性反应；

（4）心脏毒性反应。

3.麻醉方式

（1）表面麻醉；

（2）浸润麻醉；

（3）神经阻滞麻醉，包括球后阻滞、筛前神经阻滞、眶下神经阻滞。

一般简单的手术均可在局部浸润和球后神经阻滞下完成，尤其适用于老年人和危重病人。并且对眶内压影响小，并且术后发生恶心呕吐少。但局麻药引起的不良反应，均应重视预防。

（二）监护性麻醉（monitored anesthesia care，MAC）

1.MAC的内容

麻醉医生通过给予镇静、镇痛的药物从而提高病人在一些短小手术和刺激性检查时的安全性、舒适性和耐受性。目前，MAC已经发展为静脉麻醉与区域麻醉相结合的一种独特灵活的麻醉技术。对于一些危重病人，由于给予镇静和镇痛药物的同时会产生不同程度的呼吸和循环抑制，生命体征的监测就有其重要的意义，这是产生MAC的原因又是结果。

2.MAC的实施

只要保证病人安全的前提下，可以根据手术和病人的要求及情况下，以及麻醉医生的临床经验来灵活的选择药物和给予方式，以达到镇静和镇痛的目的。目前临床常用药物主要有两大类：①镇静催眠类，咪达唑仑，异丙酚等；②镇痛药物，阿片类药物及其类似物，氯胺酮等。给药途径同样灵活多样，如经口，经鼻，静脉注射，肌内注射，给药技术可以有间断给药、持续输注，靶控输注和病人自控镇静和镇痛。实施MAC同样要强调联合用药的原则，一般为镇痛药和镇静药联合应用。

3.MAC的注意事项

联合用药过程中，生命体征的监测极为重要，对于每一名麻醉医生来说，永远不要忘记“只有小的手术，绝没有小的麻醉”，面对“小”的手术或操作缺乏足够的警惕是MAC的实施中所潜在的最大的危险。在MAC结束后，麻醉医生应该判断病人是否可以回家或者回病房。其判断标准为：①呼吸和循环功能稳定；②苏醒完全，可以平顺交流；③能自主站立；④对于某些难以达到上述标准的病人，应尽量恢复到或至少接近实施MAC前的水平。

（三）全身麻醉

1.术前评估

主要包括以下内容，全面了解病人的全身状况，眼眶疾病的病情以及并存病；评估病人对手术和麻醉的耐受性；评估围麻醉期可能发生的并发症以及应采取的相应的措施；制定相应的麻醉方案。

（1）一般状况评估：

病史采集主要包括：个人史，既往史，麻醉手术史，治疗药物史，过敏史等。体格检查主要包括一般状况，重要系统如呼吸和循环等系统的检查。

（2）心脑血管状况的评估：

主要针对并存的心血管疾病如先天性心脏病、心脏瓣膜病、缺血性心肌病和高血压、各种类型的心律失常等。具体方法有体力活动试验，屏气试验（表5-3-1），起立试验等，目前普遍采用的Goldman计分法（表5-3-2），每级计分与心脏病发病率的关系（表5-3-3）。

（3）呼吸系统的评估：

麻醉医生对病人呼吸状况的正确评估与术后肺部并发症发生率直接相关，麻醉前对急性和慢性呼吸系统疾病或呼吸功能减退的病人进行适当的准备和治疗，可显著减少围麻醉期呼吸系统的并发症。并且眼眶病病人由于个体差异很大，因此并存慢性呼吸系统感染和肺通气换气功能不全者并非罕见，因此对以下情况应格外重视如：呼吸困难（表5-3-4），慢性咳嗽咳痰，上呼吸道感染，哮喘，咯血，吸烟史，长期接触化学性挥发性气体，高龄，怀疑气管移位或者受压，过度肥胖等。

简单评估方法如下：

1）胸部视诊；

2）肺听诊；

3）测胸腔周径：深吸气和深呼气时周径差大于4cm，提示无严重的肺部疾病和肺功能不全；

4）吹火柴实验：深吸气后可以吹灭距离15cm处的火柴，提示肺储备功能好；

5）动脉血气；

6）胸部X线检查和肺功能检查，可以提示高危的指标（表5-3-5）。

（4）内分泌系统：

对于合并内分泌系统的病人，应根据不同疾病病生理特点进行评估，这里主要涉及的是糖尿病和甲状腺功能亢进。

1）糖尿病：

应了解其分型，所用控制血糖的药物种类和计量，目前血糖控制的水平等。应注意麻醉前应使血糖处于比正常较高的水平，以防止麻醉过程中低血糖所带来的威胁，如病人术前应用的是口服降糖药，术前应改为胰岛素。

2）甲状腺功能亢进：

甲亢是眼眶疾病病人中常见的并存疾病，麻醉前应了解病人控制甲亢所用的药物，是否使用β受体阻滞剂，目前对甲亢的控制是否达到可以接受择期眼科手术的水平，如血总T₃（TT₃）、总 T₄（TT₄）、游离 T₃（FT₃）、游离 T₄（FT₄）及超敏感 TSH，是否达到要求，病人的情绪是否稳定，心动过速、多汗、体重减轻是否得到明显改善，基础代谢率是否接近正常等。还应了解病人气管有无受压，如果有，了解受压时间长短和受压程度，并且判断有无气管环软化的可能。评价病人是否有呼吸困难的表现，如有，了解病人于何种体位呼吸最为通畅，从而合理选择麻醉诱导的方式以及气管内插管的方式。

2.麻醉前准备

麻醉前应根据病情对病人做好各方面的准备工作，总的目的在于提高病人的麻醉耐受力和安全性，保证手术的顺利进行，术后恢复迅速。

麻醉前用药：

（1）目的：

①消除病人的恐惧、焦虑和紧张心理。②提高痛阈，增加止疼作用，加强麻醉效果。③减少腺体分泌，尽量避免恶心呕吐，以利于围麻醉期保持呼吸道的通畅。④预防或者减轻各种局麻药的副作用和中毒反应。⑤调整自主神经功能，消除或者减弱一些不利的神经反射活动，尤其是迷走神经。

（2）常用药物：

①镇静催眠类如咪达唑仑、地西泮等。②阿片类药物如吗啡、哌替啶等。③止血药注意病人有无血栓类疾病的病史。④抗胆碱药如阿托品、长托宁等。⑤止吐药甲氧氯普胺等。

（3）用药原则：

提倡个体化并且根据眼眶病的疾病种类、手术方式要有针对性，因此要根据病人的个人情况拟用的麻醉方法和麻醉药物选择麻醉前用药的种类、剂量、给药途径和时间。

3.全身麻醉的实施

（1）全身麻醉药物的选择和应用

1）静脉全麻药

a.氯胺酮：适用于小儿、体弱以及并存哮喘的患者，禁用于并存冠心病、高血压、心力衰竭、颅内压和眼压增高、甲状腺功能亢进、癫痫和精神疾患的患者。用法主要有：静脉注射，每次1～2mg/kg，约在1min内注入，可持续5～10min。全麻维持，可每次间断追加0.5～1mg/kg，或用0.9%的氯化钠或5%的葡萄糖溶液稀释成0.1%的氯胺酮溶液静脉滴注。小儿基础麻醉，肌内注射，每次4～8mg/kg。极量，静脉注射，每分钟4mg/kg；肌内注射，每次13mg/kg。应用氯胺酮时应注意，其与阿片类药物配伍用有可能产生呼吸抑制，单独应用是苏醒期有精神症状，合用苯二氮䓬类药物可减少苏醒期的反应，目前临床已很少单独使用。

b.咪达唑仑：为苯二氮䓬类药物，具有镇静、催眠、抗惊厥及遗忘作用，它是临床麻醉应用中唯一一个具有顺行性遗忘作用的药物。虽无镇痛作用，但可以增强其他麻醉性镇痛药的作用。用法主要为：由于为强镇静药，注射速度宜缓慢，剂量应根据临床需要、病人生理状态、年龄和配伍用药情况而定。麻醉前给药在麻醉诱导前20～60min使用，剂量为0.05～0.075mg/kg肌内注射，老年患者剂量酌减；全麻诱导常用5～10mg（0.1～0.15mg/kg）。

c.丙泊酚：主要用于全身麻醉的诱导和维持，麻醉诱导迅速，过程平稳，苏醒快。丙泊酚有抗惊厥的作用，可用于癫痫的病人。可降低眼压和颅内压，具有脑保护的作用。丙泊酚能抑制咽喉反射，利于气管插管和喉罩的置入。对呼吸和循环都有不同程度的抑制作用。对呼吸的影响主要是明显的呼吸抑制，主要表现为呼吸浅慢潮气量和分钟通气量均减少，脉搏血氧饱和度下降，若与麻醉性镇痛药合用，发生呼吸暂停的可能性增大。对循环的影响主要与计量相关，可使血压下降20%～30%，对老年人或心功能不全的患者下降更为明显。另外丙泊酚有注射痛，尤其在小儿患者明显，有报道配伍用利多卡因静注可减轻注射痛，现在应用的丙泊酚中/长链脂肪乳已明显减少注射痛的发生。用法主要为①麻醉诱导，成人1.5～2.5mg/kg，对于老年人和全身情况差的患者用量适当减少。儿童，2.5～4.0mg/kg。②麻醉维持，成人：可根据情况每次追加25～50mg，持续输注为每小时4.0～12mg/kg；儿童，持续输注为每小时9～15mg/kg，一个月至三岁之间的患儿需要量有可能会更高。

d.依托咪酯：主要用于全麻诱导，因其对循环系统影响轻微适用于并存心脏疾患如冠心病、瓣膜病的患者的麻醉诱导，依托咪酯对肝肾功能影响轻微，偶有类过敏反应。禁用于重症糖尿病和高血钾症。用法主要有 0.15～0.3mg/kg，30～60s内注射完毕。

2）吸入性全麻药

a.氧化亚氮：20世纪便应用于临床，因其毒性小，对肝肾无影响，至今依然广泛应用。其MAC值为105，麻醉效能差，吸入30%～50%的浓度有镇痛作用，80%以上有镇静作用，但临床应用中为了避免缺氧浓度应低于70%。

b.异氟烷：MAC值为1.15，为强效的吸入麻醉药，诱导苏醒快，不引起恶心呕吐，循环稳定，肌松良好，扩张冠脉，对颅内压和眼压无明显的影响。在应用时应注意，由于阻力血管的扩张，经常会出现血压下降的情况，尤其是在术前禁食水时间过长或应用了脱水药物和胃肠道准备的情况下，麻醉后下降更为明显，应与麻醉过深相鉴别，最好是在应进行麻醉前适当补充有效的循环容量。

c.地氟烷：MAC值为0.75，麻醉诱导苏醒快，体内生物转化少，对机体影响小，循环抑制轻微，神经肌肉阻滞作用优于其他吸入麻醉药。

d.七氟烷：MAC值为1.71，为新型强效的吸入麻醉药，可以抑制脑干网状结构的神经元活动，且与剂量相关，4%的七氟烷，氧气面罩吸入诱导2分钟可使病人意识消失，其主要特点为诱导迅速，无刺激味，麻醉深度易于控制。特别适用于小儿麻醉的诱导。还应注意其缺点是遇碱石灰很不稳定，并且可能产生有毒物质，故不宜使用钠石灰的全紧闭麻醉，可用钡石灰或者钙石灰替代。

3）麻醉性镇痛药：

目前临床应用较多的是芬太尼及其衍生物。

a.芬太尼：是人工合成的阿片受体激动剂，其镇痛效能是吗啡的75～125倍，并且大剂量不会引起组胺释放，临床上常与静脉全麻药、吸入麻醉药和肌松药一起用于全身麻醉的诱导和维持。芬太尼对呼吸系统有抑制作用，主要表现为呼吸频率减慢，反复大剂量应用会在术后3～4h出现延迟的呼吸抑制。芬太尼心血管系统的抑制轻微，一般不影响血压。

b.舒芬太尼：效价强度约为芬太尼的5～10倍，持续时间和脂溶性约为两倍。更易通过血脑屏障。临床应用应根据个体反应和不同的情况来调整计量，需考虑如下因素，患者的年龄，体重，一般情况和同时使用的药物等。剂量同时也取决于手术难度和持续时间。并且在诱导期间可以应用氟哌利多以防止恶心呕吐的发生。具体用法：配伍用其他药物诱导时，0.5～1μg/kg体重，静注或者滴注，在2～10min内完成，追加0.15～0.7μg/kg体重。对于甲状腺功能减低，并存肺部疾患，肝或肾功能不全肥胖病人应酌情减量，并且增加术后观察的时间。对于哺乳期的女性应在用药24h后方可再次哺乳。对于新生儿、妊娠、已有呼吸抑制，低血容量、低血压、重症肌无力患者应禁用。

c.瑞芬太尼：效价与芬太尼类似，起效迅速，消除快，真正的短效阿片类药物。消除半衰期为6min，终末半衰期约为10min，因此特别适用于静脉持续输注。麻醉诱导，1μg/kg，麻醉维持，与丙泊酚合用时为0.05～2μg/（kg·min）。临床应用时应注意瑞芬太尼不能单独用于麻醉诱导，重症肌无力、已有呼吸抑制、支气管哮喘的病人禁用，不能与单胺氧化酶抑制剂合用，不能与血制品同一通路给药。

4）骨骼肌松弛药：

主要分为去极化肌松药和非去极化肌松药，去极化肌松药主要是琥珀胆碱，非去极化肌松药较常用的有维库溴铵、罗库溴铵、顺阿曲库铵等，非去极化肌松药的用法见表5-3-6。

a.琥珀胆碱：目前临床上应用唯一去极化肌松药，其优点主要为起效快，作用迅速完善和时效短。但其有较多不良反应和并发症，如恶性高热，过敏反应，严重的高血钾虽不常见但危及生命并且可突然发生而无前驱症状。

b.维库溴铵：无组胺释放作用，因此适用于心肌缺血和并存心脏疾患的病人。

c.罗库溴铵：起效快，作用强度为维库溴铵的1/7，时效为2/3，此药亦无心血管作用。

d.顺阿曲库铵：为阿曲库铵10个异构体之一，其强度是阿曲库铵的10倍，时效是阿曲库铵的10倍左右，消除的方式主要是经Hofmann水解，代谢不受肝肾功能状态的影响。

（2）气道管理的方式和选择

1）气管内插管

适应证：眶骨骨折等有术中出血经后鼻道流入咽喉部引起误吸风险的手术；特殊体位的手术；术中须进行控制性降压的手术；过度肥胖等危重病人。

禁忌证：急性咽炎、喉炎；急性下呼吸道感染；气管黏膜下血肿，易引起黏膜出血；主动脉瘤压迫或者肿瘤已侵犯气管的病人。

插管前准备：全面评估气道，分析插管的难易程度，做好困难气道的应急预案准备。

插管方法：一般均采用经口气管插管的方法；张口受限、头后仰受限或者其他特殊术式如需要经口腔取黏膜的患者，可采用经鼻气管插管；估计有插管困难的患者也可采用清醒气管插管。

2）喉罩的应用：

1981年第一次设计喉罩，1991年美国食品及药物管理局（FDA）批准喉罩在美国应用，1997年插管喉罩诞生，1998年一次性喉罩诞生，2002年全球共计有15亿人次的喉罩使用。目前有普通喉罩、可弯曲喉罩、插管喉罩、一次性喉罩和双管喉罩等五种可供选择。并且在这五种的基础上经过改进又衍生出一些特殊功能的不同类型的喉罩，如食管引流喉罩就是在双腔喉罩和可弯曲喉罩的基础上发展而来的，可弯曲喉罩改进了上端可封闭食管，并且另外一个管腔可作负压引流，因此适用于眼眶病手术的全身麻醉的气道管理。

在喉罩的应用前必须首先对气道的解剖结构有清晰的了解，喉罩与周围组织解剖关系复杂且相互影响，最重要的解剖区域是口腔和咽腔，因为这是喉罩置入的通路和放置的区域，器官和食管的解剖位置和毗邻关系，因为食管引流喉罩提供了两个不同的管腔通向这两个通路，颈椎的生理状态和有无并存病也在一定程度上影响置入通路的几何学结构和咽部的空间大小，另外，处于或围绕这些区域的特异解剖结构如舌、扁桃体、会厌、食管括约肌、环状软骨及血管和神经等也对喉罩的放置存在不同程度的影响。

喉罩的适应证：喉罩多应用于无呕吐反流风险的全身麻醉病人。

喉罩的禁忌证：①喉部病变如肿瘤，脓肿、血肿、外伤等；②任何原因引起的咽部以下的梗阻；③张口差，甚至不能张开，颈部不能活动；④呼吸道已有大量分泌物或者预计有大量分泌物的患者；⑤饱胃或有反流风险的病人；⑥特殊体位如俯卧位；⑦术中出血有可能流入咽喉部的手术如眶壁骨折的修复术等。

喉罩的置入：任何气道装置的基本原理是快速而有效地建立到达指定位置的气体通路，并对病人的损伤最小，气管内插管便是由这个理念而产生的。对于喉罩的置入并非如喉镜下直视进行气管插管的操作那样简单，如上述所说，喉罩的有效使用需要清晰的周围组织的解剖知识作为基础，本质上来说是一种更复杂的声门上气道管理技术。幸运的是，存在一个相似的生理过程-吞咽机制，这一机制可以帮我们更好地了解喉罩的置入技术。所谓吞咽机制可以简单地理解为食团在口咽腔的运动过程中，通过以下动作来防止误吸，①向后推动食管；②食团通过时抬高声门；③声门入口关闭；④会厌遮蔽声门。

操作主要分以下几种：①标准技术包括中位入路，侧位入路和拇指技术；②特殊喉罩的置入；③改变喉罩充气量和形状的；④喉镜引导下的置入技术；⑤翻转或者Guedel技术等。

三、围手术期的麻醉监测

（一）循环功能的监测

1.心电图

2.血压

3.中心静脉压

（二）呼吸功能监测

1.脉搏血氧饱和度

2.呼气末CO₂分压

3.血气分析

①评价组织的氧供与氧耗；②评价肺通气换气功能；③指导某些呼吸方面的治疗。

（三）麻醉深度监测

1937年Guedel发表了经典的乙醚麻醉分期，目前临床应用广泛的有BIS、熵指数和麻醉意识深度指数（CSI）。

1.BIS（脑电双频谱指数）

BIS是唯一被美国FDA认可的麻醉药物对大脑作用的监测仪，是目前商业化麻醉深度检测仪中敏感度和特异度最好的监测仪之一。其信号处理技术使其可抗手术室电干扰，目前已有数个研究证实手术中常规使用BIS可以减少麻醉药物（丙泊酚、七氟烷）的用量，提前拔管时间和转出恢复室时间，从而提高麻醉质量和减少麻醉费用。正常值0～100，100表示完全清醒。BIS可以测定麻醉的催眠部分，对几种临床目标和麻醉药物有着很好的敏感度和特异性，特别是丙泊酚产生的催眠状态。在评估病人对指令的反应和对触觉的反应时，BIS对镇静深度的预测性很高。并且其不受某些麻醉药物在麻醉初期出现的EEG假性觉醒现象的影响。BIS能最大地反映催眠药物对CNS的药效作用，并且催眠药物浓度与BIS的关系不会因配伍使用阿片类药物而产生变化。因此在临床应用BIS监测时应对麻醉的催眠部分和镇痛部分加以区分：即当BIS升高但无动反应和无明显血流动力学改变时应加用催眠药，而在BIS较低仍有血流动力学改变和体动反应时应增加镇痛药物。除了对麻醉的镇痛成分敏感性较差之外，BIS的阈值受多种麻醉药联合应用的影响，即不同的麻醉药物的组合应用时可能得到相似的BIS数值，但有可能代表着不同的麻醉深度。总之，BIS监测可为个体病人的麻醉深度监测提供有价值的趋势信息。但是单凭BIS去评价麻醉深度和预防麻醉中的知晓也是不恰当的。因此麻醉医生选用BIS作为麻醉深度的监测指标和麻醉过程中不良反应（如知晓和回忆等）的监测指标时应综合考虑多方面的因素。

2.熵指数

正常值为0～100，有两个参数，即反应熵和状态熵，100表示清醒，60为有意义的麻醉深度，40患者存在意识的可能性很小。

3.麻醉意识深度指数（CSI）

一种新型的麻醉深度/镇静程度监测指标，其源于自适应神经模糊推论系统，综合EEG的四种参数。并且比BIS反应稍灵敏。

（四）体温监测

体温的恒定是维持机体各项生理功能的基本保证，机体通过产热和散热的方式维持中心温度在36.8～37.2℃。

（五）肌松监测

肌松药作用于神经肌肉接头，阻滞神经肌肉兴奋的传递，监测神经肌肉兴奋传递功能其意义在于：评定肌松药作用的强度、时效及阻滞性质，指导临床用药，维持术中满意的肌松，判定肌松恢复的状态，减少肌松药的不良反应，科学的数字化的监测神经肌肉传递功能，相较于传统的监测手段如抬头试验、握手试验、睁眼试验等更为直观和科学。临床上常用的刺激方式是四个成串刺激（TOF），当TOF的比值（T₄/T₁）＜25%，时，此时的肌松程度可以满足眼眶手术的要求，当TOF的比值（T₄/T₁）＞75%或者90%时，可以作为拔出气管导管的指征。

四、围手术期的液体治疗

水和电解质平衡是细胞正常代谢，维持脏器功能乃至人体生命所必需的条件，也是药物在病人体内充分发挥药理作用的基础。对于眼眶病的患者，大多由于病变较为局限，对全身影响较小，术前一般不存在水、电解质平衡的紊乱，对于术前的通过正常的饮食即可摄取每日生理需要量，无需在术前进行液体治疗。关于围手术期，只需要针对累计损失量（即术前禁食水所造成的体液的缺乏）、生理需要量和术中失血和血管扩张的补充量。

输血：临床上所说的输血大多是指异体输血，其主要目的是维持组织氧供；维护机体的止血，凝血功能；维持有效的容量负荷。对于眼眶病人的手术来说，绝大多数术中出血量较少达不到输血的指征。但对于一些较为复杂的手术有可能术中失血量大，应有足够的估计。近几年微创手术的蓬勃发展，内镜技术的日趋成熟使得一些眼眶病的治疗方式有所变化，比如经鼻内镜下眼眶手术（鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术，鼻内镜下眶壁减压术和鼻内镜下视神经管减压术等）的术中出血量已经明显减少，但术前评估时预计有可能大量出血的病人，还应做好术中输血的准备。

五、控制性降压的应用

由于眼眶病手术的特点为术野小、暴露困难、直视性差的特点，麻醉过程中，改善术野的条件，减少失血，从而提高手术和麻醉的安全性异常重要，其中有效控制性降压技术在眼眶病手术麻醉中的重要性凸显。控制性降压是指采用降压药物或者技术，将收缩压降低至80～90mmHg，或者将平均动脉压降至50～65mmHg，并且保证重要的器官组织不会有缺血缺氧的损伤，终止后血压可在短时间内恢复到正常水平，并且不产生永久性的器官损伤。在动脉压形成的过程中，维持压力的主要因素有：心输出量（CO）；总的外周血管阻力（TSVR）；血液容量以及血管壁的弹性和血液的黏滞度。机体在相对稳定的情况下平均动脉压（MAP）=CO×TSVR，依此来看，保证心输出量基本不变的情况下可以通过降低总的外周血管阻力来降低血压。临床上常用的技术手段主要有静脉降压药物，如硝酸甘油，硝普钠，乌拉地尔，β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂等。利用一些麻醉药物如气体麻醉剂和静脉麻醉药在全身麻醉状态下通过加深麻醉来达到降低血压的目的。但需要注意的是对于某些病人如已并存重要脏器的器质性病变如脑血管病，心、肝、肾功能不全；和一些血管性病变；以及已存在严重的低血容量和贫血的患者应禁忌使用此项技术。

六、眼眶手术术后镇痛

术后自控镇痛（PCA）技术的出现很大程度上克服了传统术后阵痛的一些缺点，如不灵活、依赖性、不及时等，因此此项技术已经成为临床上术后镇痛的主要方式方法。对于眼眶病的手术，一些骨折的修复术和创伤比较大的一些手术如需要外侧开眶或者一些需要植皮的手术，病人自控镇痛技术可以在很大程度上缓解病人的术后疼痛，加快病人的术后恢复进程，提高病人的舒适度。

七、全身麻醉的并发症及防治

（一）呼吸系统并发症

主要有误吸、喉痉挛和支气管痉挛等。对于眼眶病来说，即便是外伤急诊来就诊，一般也不会危及生命，因此还需术前严格的禁食水，以降低误吸的风险。

1.对于饱胃病人必须立刻手术的情况下可做以下处理：①置入胃管；②使用H2 受体拮抗剂；③麻醉采用头高位，压迫环状软骨；④应用止吐药物；⑤完全清醒后再拔出气管导管。

2.对于喉痉挛，发生后病人可因缺氧和高碳酸血症，出现心动过速，严重者可出现心动过缓甚至心搏骤停。出现以上情况应立即面罩加压给氧，清除各种原因产生的刺激，必要时行气管插管进行控制呼吸。

3.关于支气管痉挛的患者大多术前并存有如哮喘和慢性支气管炎等，尤其眼眶手术围手术期牵拉眼球或者眼肌均可反射性地引起支气管痉挛，预防措施主要有对于并存慢性呼吸系统疾患的患者，术前应严格禁烟2周，若炎症反应的急性期，择期手术应推迟2～3周。并且尽量避免应用可诱发支气管痉挛的药物，围手术期发生支气管痉挛可通过加深麻醉，静注糖皮质激素或茶碱类药物，必要时可气管内滴入肾上腺素治疗。

（二）循环系统并发症

主要有血压的升高或降低，各种心律失常，心肌缺血及心肌梗死等。

1.麻醉期间的血压波动大多与全身麻醉的深度、手术的刺激、镇痛是否完善、是否有大量失血相关，分析原因对症处理即可，对于有原发性高血压的患者，应力求术前血压平稳，对于一些药物如利血平，术前两周应该经内科医生会诊改用其他药物。

2.围手术期的心律失常多因为缺氧和二氧化碳蓄积，麻醉过浅，麻醉药物的作用，尤其眼眶手术牵拉眼球或者眼肌等原因引起，应对方法主要是针对原因合理处理如增大通气量、减轻手术刺激、酌情使用抗心律失常药物。

3.麻醉期间发生的心肌缺血和心肌梗死多数与术前有冠心病，或潜在有冠状动脉供血不足有关。诱发因素主要有：①冠心病病人；②高龄；③有外周血管疾病；④高血压；⑤围手术期有较长一段时间的低血压。对于有此类危险因素的病人术前应改善心肌氧供的平衡，降低氧耗，提高氧供，减轻心脏做功，维持血流动力学稳定，保证满意的冠状动脉灌注压和心舒张期。

（三）恶性高热

临床上多因吸入强效的全身麻醉药或合并使用琥珀胆碱时而诱发，以肌肉强直、挛缩为特征的骨骼肌高代谢状态，呼出二氧化碳和体温骤然增高、心动过速。并出现肌红蛋白尿等综合征。过去的死亡率极高，达到70%以上，现如今由于早发现和丹曲林的应用，使得死亡率已经降到5%以下。主要处理方法如下：①停止一切手术和麻醉，纯氧过度通气；② 积极降温；③ 积极纠正代谢性酸中毒；④积极补液和使用利尿剂；⑤大剂量糖皮激素的应用；⑥加强观察和监测及其他生命支持治疗。

八、麻醉后恢复室（PACU）

由于手术结束后数小时内，并不意味着全麻作用的消失和主要生理功能的完全恢复，再加上手术麻醉期间已发生的循环、呼吸、代谢功能改变未彻底纠正，全麻后的麻醉药、肌松药及镇静镇痛药物作用尚未消失，保护性反射尚未恢复，常易发生呼吸道梗阻。通过严密监测，可以避免发生，因此麻醉后恢复室的重要性不言而喻。对于眼眶病的病人来说，由于其手术后为了避免呛咳，造成大出血，大多数需要深麻醉下拔管，或者复苏室拔管，换喉罩，可见麻醉后复苏室对于眼眶病手术的病人，从某种意义上来说更为重要。

患者离开手术室的标准为：①神志清楚，定向能力恢复，平卧时抬头＞5s。②血压、心率不超过术前静息值的20%，且可维持30min以上。③心电图正常，无明显的心律失常和ST-T改变。④呼吸道通畅、保护性吞咽、咳嗽反射恢复，通气功能正常。面罩吸氧，脉搏血氧饱和度大于95%。⑤若在恢复室使用过镇痛镇静类药物，至少观察30min以上。目前临床应用较多的是Steward苏醒评分（表5-3-7），苏醒评分达4分者可出PACU。

综上所述，眼眶与鼻腔、颅内以及全身各个系统联系紧密。一些手术中生理反射控制的存在，使眼眶手术的麻醉更具自身特点。麻醉专业需根据眼眶手术操作的深度、位置及出血情况，进行综合评估。为眼眶医生提供安全高效的麻醉保障。

（任宏远）