第二节　胆管系统

一、胆道的大体解剖

胆道起于肝细胞间的胆小管，经过层级汇合最终向下开口于十二指肠乳头，分为肝内胆管和肝外胆管两部分。

（一）肝内胆管

起于肝细胞间的胆小管，汇集成小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管和肝内部分的肝左、右管都称为肝内胆管。LH和RH为一级肝管，其中LH较细，长2.5～4cm，与CHD之间成90°夹角；RH较粗，长1～3cm。左内、左外、右前和右后支胆管为二级肝管；各肝段肝管为三级肝管；小叶间胆管为四级肝管。从手术的角度出发，三级肝管具有重要的临床意义。

CHD由LH和RH汇合比率占71%～79%；其中88%汇合点在肝门平面以下，7%在十二指肠上部后方，也有位于肝门或邻近肝门的肝实质内的高位汇合；而LH、RH和CHD的汇合部称为肝门部胆管。而肝叶胆管连接的变异很多，57%为RH和LH汇合成CHD；12%为右前叶肝管（right anterior hepatic duct，RAHD或RA）、右后叶肝管（right posterior hepatic duct，RPHD或RP）与LH三叉汇合成CHD；5%为RP异位汇入LH，再与RA汇合成CHD；16%为RA异位汇入CHD；2%缺乏RH，RP异位汇入CD；1%RA异位汇入LH；2%RP汇入左侧一分支肝管，缺乏汇合肝管；1%RA与RP分别与左侧分支肝管分开，缺乏汇合肝管；4%RP异位汇入CHD等（图2-3）。这些解剖变异使得处理肝内胆管分支较为复杂。术者必须术前了解并掌握患者的肝管汇合类型，这样才能保证术中对肝内胆管不损伤或尽量减少损伤。

（二）肝外胆管

1.肝总管

肝左、右管汇合部以下的胆管统称为肝外胆管。它们在肝门部汇合形成CHD，长约3cm，直径为4～6mm。6%～10%的人有副肝管（accessory hepatic duct，AHD），而AHD是指在肝内某叶肝实质向肝外发出的独立的肝管分支，并直接汇入肝外胆管的某一段，长0.75～1.78cm，直径为0.7～3.3mm，出现率为5%～15%。根据AHD所在的部位及汇入部位，又分为AHD、肝管汇入CD、胆囊肝管和胆囊下肝管。1%的人可无CHD。

2.胆总管

CHD和CD汇合形成CBD，长7～9cm，直径为4～8mm。CBD分为四段（图2-4）。

（1）十二指肠上段：

经肝十二指肠右侧缘下行至十二指肠平面。

（2）十二指肠后段：

经十二指肠第一段后方至胰腺平面。

（3）胰腺段：

经胰腺实质内或胰头部后方的胆管沟内下行。

（4）十二指肠壁内段：

行至十二指肠降部中段斜入其内侧壁。

约10%的CBD和主胰管呈U形分别开口于十二指肠大乳头的顶尖部（图2-5A）；约20%的CBD与主胰管呈V形汇合后开口于十二指肠大乳头，几乎无壶腹部（图2-5B）；约70%的CBD与主胰管在十二指肠壁内呈Y形汇合，膨大形成肝胰壶腹（又称法特壶腹，ampulla of Vater），末端开口于十二指肠大乳头（图2-5C）；罕见胰管汇入胆管后，再进入十二指肠壁（图2-5D）。

壶腹部多位于十二指肠降部的中部后内侧壁；此外还有10%位于十二指肠壶腹部或横部的近侧段，故在胆道探查时，如果用金属探条探查胆总管远端，盲目地针对十二指肠降部的中部行进，就会产生胆管远端穿通伤的风险。

（三）奥迪括约肌

在CBD、胰管末端及肝胰壶腹的管壁内均由数量不等的括约肌纤维围绕，统称为奥迪括约肌（Oddi sphincter）（图2-6）。包括①胆总管下端括约肌；②胰管末端括约肌；③肝胰壶腹括约肌；④纵肌束。在神经、体液因素的调节下，它们共同控制和调节CBD和胰管对胆汁和胰液的排放，并具有防止十二指肠内容物反流入胰管和胆管的作用。