三、胆囊癌的三维可视化分型与手术方案的选择

依据以上5个方面来进行胆囊癌的三维可视化分型，表达形式为L、B、HA、PV、V、O。术前L、B、HA、PV、V和O这6个维度的精准评估是肿瘤可切除性评估和手术策略选择的重要依据，可根据不同L、B、HA、PV、V和O组合，依据中华医学会外科学分会胆道外科学组2020年发表的《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》，决定是行标准根治术还是扩大根治术（如联合肝切除的胰十二指肠切除术等）。

L是对胆囊癌侵犯肝实质深度与范围评估，决定肝切除范围：①对于肝床受累深度＜2cm的胆囊癌，其侵犯肝脏范围仅直接浸润至邻近胆囊床附近的肝实质、经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯S_4b和S₅而无肝十二指肠韧带淋巴结转移，行肝S_4b+S₅切除即可达到R₀切除；②对于肝床受累深度＞2cm，肿瘤位于胆囊颈部侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者，提示癌细胞沿淋巴管道或Glisson系统转移至整个右半肝，需行右半肝或右三肝切除术。

B是评估肿瘤侵犯胆管范围，存在B₄L₊或B₄R₊L₊，即肿瘤左界超过U点，则该胆囊癌无法切除。另外，当出现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型门静脉变异时，U点不变，P点向第一肝门前移（图7-4）。在这种情况下，胆囊癌侵袭右侧胆管需行右半肝切除时，须分离出门静脉主干、右前支和左支，将门静脉主干、左支均置带保护后，才可以切断门静脉右前支；行左半肝切除时，亦须分离出门静脉左支和右前支，将右前支置带保护后，才能离断门静脉左支。同时，可结合肝脏3D打印、术中病理检查，实时修正肝门部胆管癌临床分型，选择相应手术方式。

对于如下动脉受侵犯：HA₁、HA₂、HA₃L和HA₄，除非有替代性肝左动脉存在或行肝左动脉切除重建，一般情况下无法实现R₀切除。

对于门静脉如下受侵犯：PV₁、PV₂、PV₃L和PV₄，除非行门静脉切除重建，否则一般无法实现R₀切除。

V是对模拟行肝切除术后残留肝体积的测量，认为只有达到肝脏切除安全限量标准，肝切除术才是安全的。合并邻近脏器侵犯者（即“O”），胆囊癌扩大根治手术方式取决于肿瘤局部浸润范围，包括联合切除肝外胆管、扩大右半肝或右三肝切除、门静脉切除重建、右半结肠切除、肝胰十二指肠切除等。应在能够实现R₀切除和患者能够耐受手术的前提下，评估手术创伤、手术风险与手术获益的关系后，个体化地选择是否行联合脏器切除的扩大胆囊癌根治术。

三维可视化技术为原始CT或MRI图像二次加工，都存在一定程度的原始数据信息丢失，进而导致重建结果存在一定程度失真。而原始数据采集参数、对比剂质量和剂量及各种软件模块功能的不一致，也是影响后期重建图像质量的因素，或许会使三维可视化技术对疾病判断存在偏差。这需要未来在分子影像研究中实现对疾病细胞甚至分子层面的成像，从而获取均一、准确、高质量的影像学图像用以进一步重建，实现对于疾病的解剖性、功能性成像。就目前而言，人体器官组织三维重建和可视化成像可省略人脑三维重建过程，克服了人脑重建结果不确定性，客观再现器官和组织的三维立体结构，使所有医务人员对同一疾病定位诊断达到同质化效果，为外科医师在诊断与治疗时提供切实有效的价值。

（方驰华）