第一节　系统性红斑狼疮

一、系统性红斑狼疮的概述与临床表现

（一）概述

系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫系统介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，好发于生育年龄女性。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体以及发生多系统受累，是SLE的两个主要临床特征［1］。

（二）临床表现

SLE的临床表现复杂多样。多数呈隐匿起病，开始仅累及1~2个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重型狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害。也有一些患者起病时就累及多个系统，甚至表现为狼疮危象。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。根据其病情严重程度可分为：

轻型SLE：

指诊断明确或高度怀疑者，但临床稳定且无明显内脏损害的SLE。

中度活动型SLE：

是指有明显重要脏器累及，且需要治疗的SLE。

重型SLE：

是指狼疮累及重要脏器，包括心脏、肺脏、消化系统、血液系统、肾脏、神经系统等出现严重损害。

狼疮危象：

是指急性的危及生命的重症SLE。

二、系统性红斑狼疮的诊断要点与治疗原则

（一）诊断要点［1］

早期不典型SLE可表现为：原因不明的反复发热，抗炎、退热治疗往往无效；多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗菌药物或抗结核治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹、网状青紫、雷诺现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等。

SLE诊断普遍采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准：

1.颊部红斑

固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位。

2.盘状红斑

片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。

3.光过敏

对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医师观察到。

4.口腔溃疡

经医师观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。

5.关节炎

非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液。

6.浆膜炎

胸膜炎或心包炎。

7.肾脏病变

尿蛋白定量（24小时）>0.5g或+++，管型（红细胞、血红蛋自、颗粒或混合管型）。

8.神经病变

癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。

9.血液学疾病

溶血性贫血，白细胞减少，淋巴细胞减少，血小板减少。

10.免疫学异常

抗dsDNA抗体阳性，抗Sm抗体阳性，抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）。

11.抗核抗体

在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。

符合以上4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。

（二）治疗原则［2］

糖皮质激素类药物治疗SLE的基本原则包括：①对诱导缓解和长期维持治疗，起始剂量应该足量，之后缓慢减量，长期维持；②评估SLE的严重程度和活动性，拟定个体化治疗方案；③评估是否存在糖皮质激素类药物使用的相对禁忌证，对存在相对禁忌证的患者，根据病情需要，严格评估使用糖皮质激素类药物的必要性；④对有肝功能损害的患者，建议使用泼尼松龙或甲泼尼龙；⑤治疗期间观察疗效，评估脏器功能；⑥监测糖皮质激素类药物使用期间可能出现的并发症，及时调整治疗方案。

轻型SLE：

可用小剂量或不用糖皮质激素类药物。

中度活动型SLE：

糖皮质激素类药物是必要的，且需联用其他免疫抑制剂。

重型SLE：

主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗，并需大剂量糖皮质激素类药物联合免疫抑制剂。

狼疮危象：

通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗，以及针对受累脏器的对症和支持治疗，后继治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。

三、糖皮质激素类药物的合理应用［2］

（一）糖皮质激素类药物的用法、用量

激素的用法包括全身应用（静脉注射和口服）和局部应用（局部皮肤外敷、关节腔注射、眼内注射等）。根据病情需要，可选择晨起顿服、隔天给药或每天分次给药。激素可分为4个剂量范围：

小剂量：

泼尼松≤7.5mg/d，或甲泼尼龙≤6mg/d。

中剂量：

泼尼松7.5~30mg/d，或甲泼尼龙6~24mg/d。

大剂量：

泼尼松31~100mg/d，或甲泼尼龙>24~80mg/d。

冲击疗法：

甲泼尼龙500~1 000mg/d，静脉滴注，连用3天。

（二）糖皮质激素类药物的不良反应

激素治疗SLE疗程长，建议避免使用对下丘脑-垂体-肾上腺轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。长期或大剂量或不规范使用激素，可诱发及加重感染，导致骨质疏松和股骨头无菌性坏死、消化性溃疡、神经精神失常、高血压、糖尿病、高脂血症、水钠潴留、低血钾、青光眼、库欣综合征等一系列不良反应，严重时甚至导致患者死亡。激素应用的不良反应与其剂量和疗程相关，需要定期观察评估，保证疗效与安全性，提高SLE治疗存活率及预后。

（三）SLE的糖皮质激素类药物治疗方案

1.轻型SLE

激素非首选，在非甾体抗炎药、抗疟药治疗无效时，可选用激素。对于皮肤黏膜病变可局部外用激素，但面部尽量避免使用强效外用激素，若使用则勿超过1周。宜用小剂量，一般为泼尼松≤15~20mg/d；泼尼松≤10mg/d，或甲泼尼龙≤8mg/d，有助于控制病情，通常副作用较小。

2.中度活动型SLE

（1）诱导缓解治疗：

激素用量通常为泼尼松0.5~1mg/（kg·d），或甲泼尼龙0.4~0.8mg/（kg·d），晨起顿服，如需控制持续高热等急性症状时，可分次服用，一般需同时加用免疫抑制剂。

（2）维持治疗：

诱导缓解治疗4~8周后，激素以每1~2周减原剂量10%的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5mg/（kg·d）或甲泼尼龙0.4mg/（kg·d）后，减药速度依病情适当减慢。如病情允许，维持治疗剂量：泼尼松<10mg/d或甲泼尼龙<8mg/d。如病情不稳定，可暂时维持原剂量不变，或酌情增加剂量，或加用免疫抑制剂联合治疗。

3.重型SLE

重型SLE治疗尤其强调个体化方案，并需要联用其他免疫抑制剂。

（1）诱导缓解治疗：

激素用量通常为泼尼松1mg/（kg·d）的标准剂量，或甲泼尼龙0.8mg/（kg·d），晨起顿服。Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ+Ⅲ型/Ⅴ+Ⅳ型狼疮肾炎可考虑静脉滴注甲泼尼龙500~1 000mg，连续3天冲击治疗。

（2）维持治疗：

病情稳定后2周或疗程8周内，激素以每1~2周减原剂量10%的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5mg/（kg·d）后，或甲泼尼龙0.4mg/（kg·d），减药速度依病情适当减慢。病情不稳定，可暂时维持原剂量不变，或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、环孢素、他克莫司等。

4.狼疮危象

通常需大剂量甲泼尼龙冲击治疗，以帮助患者度过危象。

（1）冲击治疗：

甲泼尼龙500~1 000mg，加入5%葡萄糖注射液100~250ml，缓慢静脉滴注1~2小时，每天1次，连续应用3天为1个疗程。如狼疮危象仍未得到控制，可根据病情在冲击治疗5~30天后再次冲击治疗。

（2）冲击治疗后：

口服泼尼松0.5~1mg/（kg·d），或甲泼尼龙0.4~0.8mg/（kg·d），疗程约4~8周。

（3）病情控制后：

激素应逐渐减量，直至达到控制病情的最小剂量。甲泼尼龙冲击疗法只能解决急性期的症状，后续治疗必须继续应用激素，并与其他免疫抑制剂配合使用。在大剂量激素冲击治疗前、治疗期间、治疗后应密切观察激素的副作用，包括有无感染、消化道出血、糖尿病、股骨头坏死等并发症的发生。

5.妊娠期和哺乳期患者激素的应用

（1）妊娠前期：

无重要脏器损害，病情稳定1年或1年以上，细胞毒免疫抑制剂停药半年，激素仅用泼尼松≤10mg/d维持时，不影响妊娠。

（2）妊娠期间：

应慎用激素，应用最低有效剂量，最好泼尼松<20mg/d。①当出现病情活动时，重度危及生命，则需立即终止妊娠；②如病情评估后仍可继续妊娠，则酌情加大激素剂量（泼尼松≤30mg/d），建议使用泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，不推荐使用地塞米松和倍他米松；③妊娠3个月内使用激素可能增加胎儿唇腭裂风险，因此不推荐妊娠3个月内使用中、高剂量激素；④长期使用激素进行治疗的患者，在分娩时应使用应激剂量；⑤疾病复发时，可考虑静脉滴注甲泼尼龙冲击治疗。

（3）妊娠后期：

为促进胎肺成熟，可选用地塞米松。地塞米松经胎盘给药，能提高先天性心脏传导阻滞胎儿的生存率，但也带来更高的宫内生长迟缓和早产风险。

（4）临产：

前后约3天可以将糖皮质激素类药物加至相当于泼尼松20~40mg/d的剂量，以避免出现肾上腺危象。

（5）哺乳期：

使用泼尼松20~30mg/d时相对安全，建议服用激素后4小时以上再哺乳。补充钙和维生素D至哺乳期结束。

（四）相关指南和共识中推荐治疗SLE的其他药物

《系统性红斑狼疮诊断及治疗指南（2010年）》［3］中推荐治疗SLE的其他药物有：非甾体抗炎药、羟氯喹、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺、霉酚酸酯、环孢素、利妥昔单抗等；《风湿免疫疾病（系统性红斑狼疮）超药品说明书用药专家共识（2014年）》［3］中推荐可用于SLE的其他药物有：来氟米特、雷公藤、达那唑、环磷酰胺片/复方环磷酰胺片、吗替麦考酚酯、他克莫司、沙利度胺、苯丁酸氮芥、长春新碱、免疫球蛋白、利妥昔单抗注射液等。