第一节　肾移植的适应证和禁忌证

肾移植与透析治疗相比，受者的生存率和生活质量较高。因此，原则上，任何慢性肾病导致的不可逆性终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）均是肾移植的适应证[1-2]。但由于原发病变性质、患者年龄、机体免疫状态以及影响移植肾功能有关的危险因素，并不是所有ESRD患者均适宜接受肾移植手术[3]。严格选择合适的肾移植受者和做好移植术前的准备是提高肾移植质量和移植肾受者长期生存率的关键。

1　肾移植的适应证

随着移植外科技术的进步和器官捐献工作的广泛开展，供者的年龄范围较宽泛，小至出生数小时，大至70岁以上[4]。同时，肾移植受者的年龄范围也不断扩大，目前有受者年龄最小6个月和最大80岁的报道。肾移植术前应综合考虑供者与受者的年龄、原发病和身体状况。受者年龄一般以4~70岁较为合适。

肾移植的适应证为各种原因导致的ESRD，主要包括以下方面。

（1）肾小球肾炎：是最常见的肾移植适应证[5-6]。但对于一些移植后有复发倾向的原发性肾病，多数学者主张应延缓移植，在病情稳定的非活动期行肾移植术，这些原发病包括：①局灶性节段性肾小球硬化症（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）；②膜性肾病；③膜增生性肾小球肾炎（Ⅰ、Ⅱ型）；④IgA肾病；⑤抗肾小球基膜型肾小球肾炎；⑥过敏性紫癜肾炎。

（2）慢性肾盂肾炎，慢性间质性肾炎。

（3）遗传性疾病：①遗传性肾炎，如奥尔波特（Alport）综合征；②多囊肾；③肾髓质囊性变。

（4）代谢性疾病：①糖尿病性肾病；②原发性高草酸尿症；③胱氨酸肾病；④法布里（Fabry）病；⑤肾淀粉样变；⑥痛风性肾病。

（5）尿路梗阻性疾病。

（6）血管性肾病：①高血压肾病；②肾血管性高血压；③小动脉性肾硬化症等。

（7）中毒性肾损害：①止痛药性肾炎；②阿片滥用性肾病；③重金属中毒。

（8）系统性疾病：①系统性红斑狼疮性肾炎；②血管炎性肾炎；③进行性系统硬化病性肾炎；④溶血性尿毒症综合征。

（9）肿瘤：①肾胚胎肿瘤；②肾细胞瘤；③骨髓瘤。

（10）先天性畸形：①先天性肾发育不全；②马蹄肾。

（11）急性不可逆性肾衰竭：①双侧肾皮质坏死；②急性不可逆肾小管坏死。

（12）其他：如肾严重外伤、神经源性膀胱、德尼-德拉什（Denys-Drash）综合征等。

2　肾移植的禁忌证

2.1　绝对禁忌证

（1）肝炎病毒复制期：所有等待肾移植的尿毒症患者均应定期检查病毒血清学状况和肝功能情况[7]。对于乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）或抗丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）抗体阳性的患者，在等待期间应定期检查病毒复制情况和肝功能，最好同时行肝穿刺活组织检查来评估肝硬化的程度和进展。如乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV） DNA阳性或乙型肝炎 e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）阳性，伴肝功能异常，提示病毒复制活跃，传染性强，近期应禁止移植，应进行抗病毒、护肝支持治疗，待病毒复制减低且肝功能稳定后再择期肾移植。如HCV RNA阳性伴肝功能异常，以同样的措施处理。已确诊的肝硬化患者可考虑肝肾联合移植。

（2）近期心肌梗死：对于冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心肌梗死的患者不宜马上做肾移植。有明显症状的冠心病患者应先行冠状动脉造影评估，必要时行经皮冠状动脉成形术或冠状动脉搭桥手术后再接受肾移植。

（3）活动性消化性溃疡：患有消化性溃疡并有消化道出血时不适宜做移植手术，溃疡治愈后3~6个月方可考虑肾移植。

（4）体内有活动性慢性感染病灶：如获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）、活动期结核病、泌尿系统感染及透析管路的感染等不宜做肾移植。

（5）未经治疗的恶性肿瘤：术前筛查体内是否有恶性肿瘤，恶性肿瘤已发生转移或发病2年以内的患者禁忌行肾移植术。对于低度恶性肿瘤已治疗的尿毒症患者，经随访2年无复发者方可考虑移植。恶性程度较高的肿瘤（如乳腺癌、结肠癌或黑色素瘤等）需要随访5年以上无复发方可考虑移植。

（6）各种进展期代谢性疾病：如高草酸尿症等，由于肾移植后患者仍然存在草酸代谢障碍，复发率极高，不宜接受单纯的肾移植治疗，需肝肾联合移植方可取得良好疗效。

（7）伴发其他重要脏器终末期疾病，如心脏、肺、肝衰竭等（器官联合移植除外）。

（8）尚未控制的精神病。

（9）一般情况差，不能耐受肾移植手术者。

2.2　相对禁忌证

（1）过度肥胖或严重营养不良：除极端肥胖的受者外，肥胖几乎不影响受者移植肾的存活率[8]。但应当告知患者，肥胖者术后伤口感染、切口裂开、疝形成等发生率升高。

（2）癌前期病变。

（3）依从性差：不能坚持按医嘱服用免疫抑制药和随访是患者发生排斥反应和移植肾功能不全的常见原因[9-11]。临床医师应当能够识别各种导致依从性差的各种因素并加以教育和指导。

（4）酗酒或药物成瘾：这类患者应参加物质依赖疗法项目进行治疗，并要求在移植前6个月内没有任何该类物质的摄入。

（5）严重周围血管病变：慢性肾病患者很容易发生周围血管病变，尤其是伴有糖尿病的患者[12]，应仔细筛查是否存在髂动脉病变和腹主动脉瘤。

（曾　力　朱有华　刘　锋）

参考文献

［1］朱有华, 曾力. 肾移植 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2017.

［2］陈实, 石炳毅. 临床技术操作规范器官移植分册 [M]. 北京: 人民军医出版社, 2010.

［3］刘永锋, 郑树森. 器官移植学 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2014.

［4］MORRIS P, KNECHTLE S. Kidney transplantation. 7th edition [M]. Philadelphia: Saunders, 2014.

［5］DE FIJTER J W. Recurrence of glomerulonephritis: an underestimated and unmet medical need [J]. Kidney Int, 2017, 92 (2): 294-296. DOI: 10. 1016/j. kint. 2017. 04. 007.

［6］NESTER C M, J FALK R. Introduction: glomerular disease update for the clinician [J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2016, 11 (9): 1662-1663. DOI: 10. 2215/CJN. 07430716.

［7］MAGISTRONI R, CAPOLONGO G, PISCOPO G. Renal failure, management of uremic condition and replacement therapy [J]. G Ital Nefrol, 2016, 33 (5). pii: gin/33.5.18.

［8］LADHANI M, CRAIG J C, IRVING M, et al. Obesity and the risk of cardiovascular and allcause mortality in chronic kidney disease: a systematic review and Meta-analysis [J]. Nephrol Dial Transplant, 2017, 32 (3): 439-449. DOI: 10. 1093/ndt/gfw075.

［9］NEVINS T E, NICKERSON P W, DEW M A. Understanding medication nonadherence after kidney transplant [J]. J Am Soc Nephrol, 2017, 28 (8): 2290-2301. DOI: 10. 1681/ASN. 2017020216.

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［11］SCHEEL J, REBER S, STOESSEL L, et al. Patient-reported non-adherence and immunosuppressant trough levels are associated with rejection after renal transplantation [J]. BMC Nephrol, 2017, 18 (1): 107.DOI: 10. 1186/s12882-017-0517-6.

［12］JABBARI B, VAZIRI N D. The nature, consequences, and management of neurological disorders in chronic kidney disease [J]. Hemodial Int, 2018, 22 (2): 150-160. DOI: 10. 1111/hdi. 12587.

刊载于《器官移植》2019，10（5）：469-472.