第八节　肾移植术后外科并发症

肾移植术后外科并发症是指肾移植术后肾血管、输尿管、淋巴管受损可能并发的外科学病症，随着肾移植外科技术水平的不断提高，肾移植术后外科并发症的发生率正在逐年降低。其发生率为5%~10%，但某些并发症一旦发生，后果严重，可直接影响移植肾功能，甚至引起死亡，故及时诊断和规范处理非常重要。外科并发症可增加围术期发病率和病死率，延长患者住院时间，加重患者负担。中华医学会器官移植学分会组织器官移植学专家在切口感染、切口裂开、切口渗血或出血、尿漏、尿路梗阻、尿路结石、淋巴漏和淋巴囊肿、移植肾破裂、肾动脉血栓、肾静脉血栓形成、肾动脉或静脉破裂、移植肾动脉狭窄、移植肾动脉瘤和动静脉瘘等并发症的诊断、预防和处理等方面，制定肾移植术后外科并发症处理技术操作规范。

1　切口感染

1.1　病因

切口感染多由切口内血肿、尿漏或淋巴囊肿所致，发生率为2%~47%。易感因素包括：①受者因素，肾衰竭、低蛋白血症、贫血、营养不良、糖尿病、高龄、肥胖、术中输血和再次移植等。②供者因素，器官捐献者可向受者传播菌血症，包括多重耐药革兰氏阴性菌、真菌等。③手术时间≥3h，切口缝合方式不当。④术后切口出血、尿漏、淋巴漏、腹水外漏、移植物功能延迟恢复（delayed graft function，DGF）、急性排斥反应等。⑤应用免疫抑制剂，特别是雷帕霉素（西罗莫司）和糖皮质激素。

1.2　临床表现与诊断

浅部感染为局部红、肿、疼痛。深部感染早期不易发现，可引起败血症和全身性感染。术后2周左右出现无明确诱因的发热、畏寒，切口有渗出，伴或不伴术区胀痛，都要考虑切口感染的可能性。切口皮肤有红、肿、压痛和波动感，甚至可出现部分或全层切口裂开引起切口疝。超声和CT检查可帮助明确诊断，必要时可穿刺抽液送检并引流，且可与血肿、淋巴囊肿等相鉴别。

1.3　预防

①充分透析、纠正低蛋白血症、贫血和凝血功能紊乱，可预防性应用抗生素。②积极预防和治疗供者感染。③精细手术，彻底止血，严密缝合切口各层。④术后充分、有效封闭式引流。

1.4　处理

切口感染的处理原则为早期诊断、有效引流、合理使用包括抗生素在内的各种药物。对于表浅感染，应加强切口换药，创面较大时，可使用负压创面疗法[1]，同时应用抗生素；对于深部感染，在深部脓肿形成时，应尽早切开引流，局部用3%过氧化氢、生理盐水反复清洗，保证低位充分引流，可留置双腔套管负压吸引。

2　切口裂开

2.1　病因

①受者存在贫血、低蛋白血症、糖尿病、体质量指数（body mass index，BMI） >30kg/m2等情况。②免疫抑制剂的使用，特别是糖皮质激素和雷帕霉素。③尿毒症患者切口容易渗血和渗液，导致切口积液。④供肾体积偏大，术后出现腹胀、腹水、咳嗽、呃逆等增加切口张力的因素。⑤DGF。

2.2　临床表现与诊断

临床表现为皮肤和皮下脂肪裂开，严重者为腹直肌前鞘裂开，移植肾裸露。诊断无困难。

2.3　预防

①改善患者全身状况，纠正低蛋白血症、贫血和凝血功能紊乱。②细致手术操作，分层严密缝合。③术后佩戴腹围。④避免和治疗引起腹压增加的诸多因素。

2.4　处理

切口裂开的处理原则为有效引流、相对封闭切口、尽早缝合。主要措施包括：①加强围术期治疗，将血糖、白蛋白等调整到接近正常水平，依据药敏试验选用抗生素。②无感染伤口可一期缝合。感染伤口需加强切口清创换药，可用双腔套管负压吸引或负压封闭引流，无菌敷料保护切口避免二次污染，佩戴腹带；创面新鲜后可使用抗感染缝线二期缝合。缝合应在麻醉后肌肉松弛良好的情况下进行，切口全层减张缝合。③如明确为泛耐药肺炎克雷伯菌、侵袭性真菌感染，必要时需切除移植肾。

3　切口渗血或出血

切口渗血或出血的发生率为0.2%~14.0%，大多数发生在术后3d内，近90%发生在术后1d[2]。考虑到血液稀释因素和临床意义，建议诊断标准为术后3d任意24h内，血红蛋白比前次下降≥20g/L，且超声或CT检查发现移植肾周血肿。切口渗血、出血可导致切口感染、移植肾丢失，甚至受者死亡。

3.1　病因

①尿毒症患者凝血功能差；②髂内动脉远端、腹壁下动静脉的结扎线松脱；③移植肾血管吻合口或血管破裂出血；④排斥反应等引起的移植肾破裂出血；⑤肾表面、肾门及输尿管周围血管漏扎；⑥供肾活组织检查（活检）部位出血；⑦凝血功能异常，尤其是手术当日行肝素化血液透析、女性患者月经期手术、术前使用抗凝血药或抗血小板药、ABO血型不相容供肾[3]；⑧切口感染致血管破裂出血；⑨尸体供肾、整块或双肾移植、再次移植等。

3.2　临床表现与诊断

创面渗血和吻合口出血常发生在术后24h内。感染导致的血管破裂出血可延迟到手术后2~3周以后。严重出血可有以下表现：①全身冷汗、面色苍白、脉搏细速、血压下降甚至休克；②切口引流管引出大量新鲜血液；③切口胀痛或隆起、腹胀、腰痛，腰背部皮下瘀斑；④尿量减少，甚至无尿。

超声和CT检查可明确血肿大小、部位。

3.3　预防

①纠正围术期凝血功能紊乱，酌情减量或停用抗凝血药或抗血小板药，手术当日行无肝素化血液透析；②供肾活检穿刺点的缝合止血；③可靠结扎止血，精细的血管吻合技术；④加强受者各种检材培养和药敏试验，选用敏感抗生素。

3.4　处理

①一般出血、渗血：皮缘渗血局部压迫或缝合，应用止血药物，渗血即可停止。②严重出血：大量活动性出血者，需压迫切口出血部位，关闭引流管，补液输血维持生命体征，清除血块，结扎出血点，修补吻合口漏，如肾脏已无保留价值，应予以切除，明确无感染因素时肾动脉、肾静脉残端可原位保留。③细菌、真菌感染引起的血管破裂出血，常需切除移植肾。手术中，髂外静脉缺口可连续缝合；肾动脉-髂内动脉端端吻合患者，直接双重结扎或缝扎受者的髂内动脉；肾动脉-髂外动脉端侧吻合患者，常需切除该段动脉，采用人造血管搭桥将对侧股动脉的血液引入患侧股动脉。也可请血管介入专家植入覆膜支架控制出血后再行移植肾切除术，并积极控制感染，可避免用人造血管搭桥[4-5]。

4　尿漏

肾移植术后尿漏的发生率为1.5%~6.0%，是最常见的早期并发症，但通常不影响移植物存活。

4.1　病因

①输尿管膀胱吻合口尿漏：常出现于术后早期，吻合时张力较大或吻合口不严密最为多见，其次是受者膀胱为废用型小膀胱。②缺血性输尿管坏死：损伤输尿管末端供应血管，引起输尿管坏死，多见于过度剥离输尿管周围组织，输尿管越长，越易发生，尿漏出现时间较晚。③术后早期膀胱过度扩张，撕裂输尿管膀胱吻合口。④移植肾实质缺血性坏死、输尿管支架管穿破肾盂、肾盏引起尿漏，此种情况较少见。⑤支架管损伤输尿管壁，薄弱部位缺血坏死出血。⑥术中因电刀等使用导致输尿管壁损伤，继发尿漏。⑦尿路梗阻后继发吻合口尿漏。

4.2　临床表现与诊断

因发生的部位、时间以及引起尿漏的原因和漏口的大小等不同因素，临床表现不一。常见的临床表现为伤口引流量增加，伴或不伴尿量减少。切口引流管拔除后发生尿漏，会出现局部皮肤水肿和压痛、包块。如尿漏引流不畅，可出现发热、血清肌酐升高。需与淋巴囊肿相鉴别，后者通常无疼痛。

超声检查可示局部积液。收集切口引流液或穿刺抽吸积液，根据尿液和引流液的生化检查结果判断是否存在尿漏。肾功能正常时也可行CT尿路造影明确尿漏部位。

4.3　预防

①保护好供肾输尿管血供，特别是肾下极的动脉血供。②输尿管长度适宜，与膀胱黏膜无张力缝合，推荐Lich-Gregoir输尿管膀胱吻合术[6]。③吻合口留置输尿管支架管7d以上。④避免急性尿潴留。

4.4　处理

保证肾盂低压，保持引流通畅，预防感染，修复漏口。处理方法包括：①保守治疗，术后早期尿漏，只要保持引流通畅，充分引流膀胱，数日至数周后多能自行愈合。②如术中未留置输尿管支架管，可尝试膀胱镜下植入输尿管支架管。③移植肾穿刺造瘘，更适合肾盂扩张患者，可保护肾功能，改善患者全身状况，并可行肾盂输尿管膀胱造影明确诊断，确定尿漏部位。④手术修补，经过充分引流和减压后仍有尿漏，常需要手术治疗。依据尿漏的具体情况，选择开放手术或腹腔镜手术。如输尿管长度尚可，可行输尿管膀胱再吻合术；输尿管较短时，可行供肾输尿管-受者输尿管端侧吻合术、膀胱瓣替代缺损输尿管吻合术，完全不具备吻合条件时，也可行移植肾经皮肾造瘘术引流肾盂。

5　尿路梗阻

尿路梗阻（输尿管狭窄）的发生率为1%~9%。及时诊治后对移植肾存活影响不大。

5.1　病因

早期梗阻多发生在术后1~3d，晚期梗阻则发生在术后3个月后。常见原因包括：①输尿管外的压迫；②输尿管病变，如输尿管坏死后狭窄、输尿管膀胱吻合口狭窄，输尿管过长、扭曲等；③输尿管管腔内结石、血块等阻塞；④慢性排斥反应和慢性细菌、巨细胞病毒、BK病毒感染；⑤输尿管上段狭窄偶有发生，可能与输尿管缺血有关。

5.2　临床表现与诊断

早期可表现为进行性少尿或突然无尿，血清肌酐升高，并移植肾区胀痛，合并感染可有发热。晚期输尿管梗阻多表现为血清肌酐缓慢上升，新近出现血压升高、下肢水肿或反复尿路感染，多数是常规超声检查时发现移植肾积水。

超声检查可见移植肾积水。MRI尿路造影有助于明确梗阻部位，必要时可采用移植肾穿刺造影、逆行输尿管插管造影。

5.3　预防

①供肾输尿管长度适宜，肾脏位置摆放恰当。②完善手术技术，防止输尿管受压，避免吻合口狭窄。③预防泌尿系结石，积极治疗尿路病毒、细菌、真菌感染。

5.4　处理

早期梗阻需去除梗阻原因，一般需行输尿管膀胱再吻合术。

晚期梗阻，以吻合口狭窄和输尿管狭窄居多。可采用以下方法：①输尿管镜下行输尿管口扩张术并植入输尿管支架管。②输尿管狭窄≤3cm患者，可行经皮肾穿刺移植肾造瘘并顺行扩张输尿管，同时留置输尿管支架管。③输尿管狭窄≥3cm患者，可考虑切除输尿管狭窄段，再行输尿管膀胱吻合术；移植肾肾盂或输尿管与受者输尿管端侧吻合术；输尿管膀胱瓣吻合术；回肠代输尿管；也可选择长期留置输尿管支架管或移植肾造瘘管，定期更换。

6　尿路结石

肾移植术后尿路结石的发生率为0.4%~4.4%[7]。

6.1　病因

①供肾存在结石：单侧的无症状的直径<1.5cm的结石肾，在排除供者代谢异常和尿路梗阻后可作为供肾。②移植后新发结石：移植后代谢和尿流动力学因素的独特组合是结石形成的主要原因，病理生理学机制包括持续性甲状旁腺功能亢进、高钙血症、高尿酸血症。其中草酸钙结石约占47%，鹿角形结石与持续尿路感染相关。手术因素（输尿管梗阻和下尿路梗阻等）、受者原发性高草酸尿症、长期留置输尿管支架管均可继发结石。

6.2　临床表现与诊断

移植肾结石多无明显症状，常在复诊行超声检查时发现。可表现为血清肌酐上升和尿量减少，如有高尿酸、血尿、结晶尿、反复尿路感染等情况，要考虑到移植肾结石的可能性。

6.3　预防

①积极治疗尿路感染和尿路梗阻。②术后定期检测血尿酸、血清钙和尿钙、骨密度、甲状旁腺激素等，控制高钠、高蛋白、高嘌呤、高草酸饮食，保证钙磷摄入，预防和治疗骨质疏松，必要时药物或手术治疗甲状旁腺功能亢进。因原发性1型高草酸尿症引起的肾衰竭建议行肝肾联合移植。③积极治疗尿路病毒、细菌、真菌感染。

6.4　处理

①结石直径≤4mm可观察。胱氨酸结石、尿酸结石可考虑药物溶石或排石。②体外冲击波碎石（extracorporeal shockwave lithotripsy，SWL）：结石直径≤1.5cm时可采用。移植肾附近的髂骨可能会影响X线透视下结石定位并降低冲击波有效能量；可能需要多次碎石；可联合输尿管软镜清除残余的结石；结石碎片可导致无症状的输尿管梗阻，必须密切随访。③移植肾经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PNL）：适用于结石直径≥2cm者。如有肾积水，可直接在超声引导下通过上极前组肾盏穿刺建立操作通道；如无肾积水，可留置输尿管导管后注水诱发人工肾积水后再穿刺。尽量避免侧方穿刺导致肠管损伤。因肾周纤维化，建立通道和碎石过程中要避免粗暴“撬动”动作。术后常规留置输尿管支架管。微通道PNL是首选的治疗方法。④输尿管软镜（flexible ureteroscopy，FURS）钬激光碎石：几乎适用于所有移植肾结石和输尿管结石。输尿管膀胱吻合口的位置特殊和输尿管扭曲、成角可能阻碍输尿管软镜的置入。

7　淋巴漏和淋巴囊肿

淋巴漏和淋巴囊肿较为常见，发生率为0.6%~18.0%。绝大多数发生在术后1~6周。

7.1　病因

主要病因为髂血管周围淋巴管漏扎或结扎脱落所致淋巴液漏出；其次为移植肾肾门淋巴管漏扎；其他因素包括重复移植、急性排斥反应、使用尸体供肾、服用雷帕霉素以及受者多囊肾开窗引流术后等。

7.2　临床表现与诊断

淋巴漏表现为引流管或手术切口持续引出透明或淡黄色液体。淋巴囊肿多数仅为移植肾区逐渐增大的包块，压迫输尿管引起移植肾积水，压迫髂血管引起下肢水肿和静脉血栓，压迫膀胱出现尿频，压迫精索引起阴囊肿大。引流液或穿刺液蛋白含量高，乳糜试验阳性，而血清肌酐水平明显低于尿液。超声可见低回声液性暗区，如回声不均匀，提示合并感染。CT示髂窝低密度影，不强化。

7.3　预防

①修整供肾时应结扎肾门淋巴管。②植入肾脏时，髂血管周围淋巴管应结扎或电凝而非电刀切断。

7.4　处理

只要引流通畅，淋巴漏多数会自行消失。建议连续2d引流量≤50ml/d时拔除引流管。如发生淋巴漏，可在漏口周围黏附肛袋，收集液体，用于检验。

对有症状的囊肿或体积≥140ml的囊肿，可先行超声引导下经皮抽吸引流，待连续2d引流量≤50ml/d时可以拔除引流管，复发率高达50%~80%，抽吸后腔内注射硬化剂的复发率为40%~50%，且可能引起急性肾功能损伤。建议开放手术或者腹腔镜手术将淋巴囊肿壁和紧贴它的腹膜上“开窗”进行内引流[8]，对于有腹膜透析管植入史的患者，腹腔镜下行移植肾周淋巴囊肿腹腔内引流术时，建议直接切开腹壁和腹膜置入穿刺鞘而不是使用气腹针建立气腹。尽量将“窗口”开大，淋巴囊肿内注入亚甲蓝有助于判定囊肿边界。实时超声监测避免遗漏囊肿或间隔。注意保护输尿管。

8　移植肾破裂

移植肾破裂的发生率为0.3%~9.6%，多发生在术后2周内，也可发生在术后多年[9]，可引起移植物丢失和受者死亡。

8.1　病因

①自发性移植肾破裂：急性排斥反应导致移植肾肿胀、破裂，占60%~80%；肾静脉梗阻受压；急性肾小管坏死；输尿管梗阻；移植肾局部缺血。②损伤性移植肾破裂：零时移植肾穿刺活组织检查（活检）或楔形切除活检；诊断性肾穿刺；外部暴力撞击引起移植肾破裂。③各种侵袭性细菌或真菌感染。

8.2　临床表现与诊断

8.2.1　典型临床表现

①有相应诱因；②突发的移植肾区疼痛、肿胀和隆起；③局部压痛；④伴有少尿、血尿和血压下降；⑤严重者可有休克表现。

8.2.2　诊断

根据典型临床表现以及下列实验室及影像学检查，可明确诊断：①血清肌酐升高，血红蛋白下降；②超声、CT、MRI等可发现移植肾裂口和肾周积血；③局部穿刺可抽出新鲜血液。

8.3　预防

①术前充分评估，识别高风险受者，减少排斥反应风险。②严格评估供肾质量，加强无菌操作。③获取时避免剥离肾包膜，零时活检部位仔细缝合，精细实施植入手术。④诊断性肾穿刺前停用抗凝血药，妥善压迫止血。⑤注意保护移植肾，避免外力撞击。

8.4　处理

应视患者的全身状况和移植肾破裂的具体情况决定治疗方式。多数破裂的移植肾可以保留[10]。再次破裂的移植物仅5%可以保留存活。

8.4.1　保守治疗

若是包膜下破裂出血或者小裂口、范围局限、出血可控制、肾功能尚好者，争取保留肾脏，严密观察是否继续出血，绝对卧床、使用止血药物、针对病因处理、随时做好手术准备。

8.4.2　手术探查

若血流动力学不稳定或者破裂出血至肾周，应立即手术探查。依据破裂的原因、肾脏的生机或预后、手术修补的复杂程度做出保留或者切除肾脏的判断。若破裂口小，可以尝试缝合止血、生物材料或自身组织缝合压迫止血等，可用HemoLok锚定缝合线，以免切割肾组织；若破裂口大、移植物无生机或预后不佳、严重感染、无法妥善止血，应行移植肾切除。

9　移植肾动脉血栓

移植肾动脉血栓多发生在手术后早期，发生率为0.5%~4.0%，占早期移植物丢失的1/3[10-12]。

9.1　病因

供肾动脉粥样硬化、尸体供肾、边缘供肾、双肾移植、儿童肾移植、供者及受者外周血管病史为易发因素。常见原因包括：①移植肾摆放不当或肾动脉过长，导致肾动脉扭曲或成角；②肾动脉内膜损伤，主要是获取时过度牵拉肾蒂或修肾时插管灌注损伤；③血管吻合不良，供肾多支动脉，供、受者血管口径相差悬殊；④供者肾动脉或受者髂动脉内膜不光滑，硬化斑块脱落等；⑤肾移植阻断动脉时，动脉夹损伤内膜，继发血栓形成；⑥其他原因，如高凝状态、急性排斥反应、血管周围侵袭性感染[13]、其他部位血栓脱落等。

9.2　临床表现与诊断

9.2.1　症状和体征

①突然少尿或无尿；②移植肾缩小、质地变软；③局部有明显压痛。

9.2.2　实验室及影像学检查

①发现血清肌酐、血尿素氮升高，可出现高钾血症；②超声可见肾动脉血流减弱或消失，超声造影显示肾动脉主干或分支阻塞；③MRI可见肾动脉显示不清。

9.3　预防

①改善受者高凝状态；②供肾获取及修整时注意保护肾动脉，提高血管吻合技巧，选择合适动脉进行吻合，必要时先行动脉重建，留取合适长度的动脉，摆放好肾脏位置，血管无扭曲；③动脉吻合后，使用合适大小的动脉夹阻断供肾动脉；④预防急性排斥反应和感染。

9.4　处理

主要目的是保护移植肾功能。细小分支栓塞，可予以观察。部分血栓形成，可溶栓治疗。主干栓塞应尽快手术探查：可切开血管取出血栓，用低温肝素灌注液进行灌注冲洗，重新血管吻合，术后抗凝治疗，处理原发疾病及诱因。也可先切取移植肾，经低温工作台取栓修复血管后重新再植[14]。术后14d以内不建议实施血管介入取栓，出血风险较大。肾动脉栓塞致移植肾功能难以恢复者，应予切除。

10　肾静脉血栓形成

肾静脉血栓形成的发生率为0.1%~8.2%，多发生在术后1周内，是术后早期移植物丢失的主要原因之一[15-16]。

10.1　病因

①供者因素：尸体供肾、右肾供肾、多支静脉、冷缺血时间长、获取或修肾时血管损伤等。②受者因素：腹膜透析、血流动力学不稳定、高凝状态、下肢静脉血栓病史等。③技术因素：供肾静脉扭曲、过长、血管口径大小悬殊、吻合内翻过多、血管内膜损伤、利用下腔静脉延长右肾静脉时延长段狭窄、肾静脉受压迫回流受阻。

10.2　临床表现与诊断

10.2.1　症状和体征

①突发的移植肾区疼痛伴明显压痛、移植肾肿胀；②突然少尿或血尿；③可伴同侧下肢肿胀；④可同时发生肺栓塞、移植肾破裂出血引起休克等，预后较差。急性血栓发病较紧急，常需与急性排斥反应、泌尿系统并发症相鉴别。慢性静脉血栓形成常无明显症状。

10.2.2　实验室及影像学检查

①血清肌酐升高、D-二聚体升高、血小板减少。②彩色多普勒超声显示移植肾肿大、血管阻力指数显著升高、肾静脉内无血流信号；出现舒张期动脉反向血流不如急性排斥反应和急性肾小管坏死常见，但需与这两者相鉴别，预示可能需切除肾脏；血栓不易探及。③非增强的MRI血管成像能准确诊断移植肾血管并发症，避免了对移植肾的损害；④经股静脉穿刺插管选择性移植肾造影，可用于评估栓塞部位和程度。

10.3　预防

①纠正受者血流动力学和凝血功能紊乱，可使用小剂量阿司匹林或低分子肝素钠。②注意保护肾静脉内膜，较细的肾静脉分支予以结扎，静脉可修整成适当长度和口径，提高血管吻合技巧，合理摆放移植肾，避免静脉扭曲和受压。

10.4　处理

①早期部分血栓形成可溶栓或抗凝治疗。②完全栓塞应尽早手术探查，如探查移植肾颜色尚可，切开肾静脉取出血栓，重新吻合或二次灌注后重新吻合；如移植肾呈紫黑色，则应切除。③术后超过2周发生的亚急性或慢性肾静脉血栓，药物溶栓联合导管介入取栓有效且安全，对于2周内的急性血栓，如有延迟溶栓时无效或有溶栓禁忌，也可尝试导管介入取栓[17-18]。④积极治疗原发病。

11　肾动脉或静脉破裂

外科技术因素引起的肾动脉或静脉破裂多数出现在术后数日内，感染因素引发的血管破裂多见于术后2~4周或者更久，常引起移植物丢失甚至患者死亡[19-20]。

11.1　病因

①缝合线断裂，导致吻合口松脱出血。②由于血管吻合技术欠佳导致的移植肾动脉或静脉吻合口漏血。③细菌或真菌感染、尿漏侵蚀等导致的移植肾动脉或静脉破裂出血，如泛耐药肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、毛霉菌等，在器官捐献时要特别关注。④肾动脉假性动脉瘤破裂出血。

11.2　临床表现与诊断

肾动脉或静脉破裂病情变化迅速。

11.2.1　症状和体征

①突发的移植肾区局部疼痛、肿胀和隆起并进行性增大；②局部有明显压痛，可向背部下腹部等区域放射；③可出现腰背部及会阴部皮下瘀斑；④伴有少尿、血尿和血压进行性下降，严重者可有休克表现；⑤引流管可引出大量血性液体。

11.2.2　实验室及影像学检查

①血红蛋白进行性下降；②超声或CT等检查可发现移植肾周有大量积液；③局部穿刺可抽出新鲜血液。

11.3　预防

参见动脉血栓和静脉血栓。

11.4　处理

11.4.1　内科处理

按外科出血流程处理，做好术前准备。

11.4.2　手术探查

①外科缝合不良导致的吻合口漏，可行血管修补；②如是侵袭性感染导致的血管破裂，则应切除移植肾；③做髂外动脉吻合的患者，切除移植肾后应结扎髂外动脉感染部位近端和远端，旷置感染部位，血管远端行股动脉-人工血管股-对侧股动脉搭桥手术或同侧腋动脉-人工血管-股动脉搭桥手术以恢复同侧下肢血供，或者切除移植肾后髂外动脉放置覆膜支架，也可先放置覆膜支架再行肾切除。

11.4.3　对症支持治疗

加强抗菌药物使用、保存引流通畅、加强支持治疗。

12　移植肾动脉狭窄

移植肾动脉狭窄（transplant renal artery stenosis，TRAS）是肾移植术后最常见的血管并发症，常见于术后3个月至2年，最常见于3~6个月，发生率为1%~23%[21-22]。

12.1　病因

12.1.1　受者因素

常见于高龄、糖尿病史、动脉粥样硬化和缺血性心脏病史、高血压史、巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染者。

12.1.2　供者因素

供者年龄>50岁、边缘供者、供肾动脉原有病变。

12.1.3　移植相关因素

DGF、供肾冷缺血时间>24h、免疫诱导、严重排斥反应导致内膜损伤。

12.1.4　手术相关因素

供肾获取时，肾蒂受牵拉和供肾修整时，插管灌注导致供肾动脉内膜损伤，瘢痕修复后导致狭窄；动脉吻合口瘢痕挛缩、血管吻合技术欠佳导致动脉吻合口狭窄；植肾术中，肾动脉吻合后用哈巴狗钳夹血管也可引起肾动脉损伤发生狭窄；移植肾放置后动脉成角；肾动脉周围血肿机化后压迫；选用髂内动脉吻合；右侧供肾因肾静脉相对较短导致动脉成角或扭曲。

术后早期TRAS多为动脉过长和/或肾脏位置不佳引起的肾动脉扭曲所致，尤其是右侧供肾；短期和中期吻合口狭窄可能由于肾获取和植入过程中动脉内膜损伤增生最终引起管腔狭窄。远期的TRAS多与动脉粥样硬化和移植物慢性排斥反应有关。

12.2　临床表现与诊断

TRAS的临床表现多不典型。

12.2.1　常见症状和体征

①难治性高血压（控制不佳或新出现的原发性高血压）；②肾功能损伤（亚急性或慢性血清肌酐升高>30%）；③少尿、水钠潴留、水肿；④移植肾区新出现的血管杂音等。

12.2.2　实验室及影像学检查

①血清肌酐：进行性升高。②彩色多普勒超声：TRAS诊断的首选检查。移植肾动脉收缩期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV） >250cm/s、叶间动脉阻力指数（resistance index，RI） <0.51、移植肾动脉与叶间动脉PSV比值>10作为超声筛查TRAS的标准，TRAS发生的可能性大；当移植肾动脉PSV>280cm/s，发生TRAS可能性更大。③肾动脉造影：数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）可以明确狭窄的部位及狭窄程度，是诊断TRAS的金标准，但血管造影剂具有一定的肾毒性。DSA检查确诊加上经皮血管腔内成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）治疗，可以提高早期TRAS检出率和治愈率。

12.3　预防

参见动脉血栓和静脉血栓。

12.4　处理

鉴于TRAS原因较多，治疗方案必须个体化。应尽早处理，尤其针对无症状TRAS患者，移植肾功能得到很好的改善。

12.4.1　保守治疗

肾动脉狭窄尚未引起肾血流动力学及肾功能改变时，可加强降压治疗。

12.4.2　介入治疗

大多数情况下，经皮血管成形术是首选的治疗方法，成功率为93.7%，3年内患者的支架通畅率为90.4%。主要包括单纯球囊导管扩张术和血管内支架成形术，前者适用于轻度TRAS患者，但术后发生再次狭窄率高达40%，后者被认为是TRAS较佳的治疗方案，但其存在支架置入失败、移植肾动脉夹层瘤、动脉撕裂等风险，发生率约为4%。

12.4.3　手术矫正

介入治疗不成功，可手术纠正，切除狭窄段，重新吻合。重新吻合有困难的患者，可获取大隐静脉或使用预先冻存的尸体髂动脉搭桥重建方式，报道例数不多，但效果很好[23]。

TRAS引起严重的高血压，降压治疗以及介入治疗无效者应行移植肾切除或动脉栓塞。

13　移植肾动脉瘤和动静脉瘘

13.1　病因

①供肾获取时肾蒂受牵拉或修整时插管灌注导致肾动脉内膜损伤。②血管吻合技术欠佳导致动脉吻合口部分裂开形成假性动脉瘤。③感染因素：局部感染，特别是真菌感染。④创伤因素：穿刺活检导致肾实质动静脉瘘。经皮穿刺活检可导致动静脉瘘和肾内假性动脉瘤，发生率为1%~18%。

13.2　临床表现与诊断

13.2.1　症状和体征

①一般无明显症状；②动脉瘤增大或破裂时，部分患者移植肾区可出现疼痛、肿胀；③可出现血压升高；④移植肾区可闻及血管杂音，有时可触及震颤；⑤假性动脉瘤扩大时自发性破裂的风险增加，出现肾周血肿或者切口出血；⑥偶有血尿；⑦可有移植物功能减退。

13.2.2　实验室及影像学检查

①血清肌酐可进行性升高；②尿红细胞增多；③彩色多普勒超声可明确肾动脉瘤或者肾内动静脉瘘；④CT血管造影或者肾动脉造影可以明确动脉瘤的大小和位置。

13.3　预防

参见动脉血栓和静脉血栓。

13.4　处理

①保守治疗：肾动脉瘤或动静脉瘘尚未引起肾血流动力学及肾功能改变时，可保守治疗。②介入治疗：如果患者有严重血尿或瘤体有破溃风险，动静脉瘘可进行选择性或超选择性肾内动脉栓塞，肾动脉瘤可植入覆膜支架[5]。③手术修补：诊断明确者可选择手术修补。④移植肾切除：如肾动脉瘤由感染引起，破裂风险高，可行移植肾切除。

（王长希　郭振宇　邓荣海）

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刊载于《器官移植》，2019，10（6）：653-660.