第三节　心律失常患者的围手术期处理

心血管事件是非心脏手术围手术期的常见并发症，可高达42%的比例。心律失常是围手术期心血管事件发病和死亡的重要原因。

一、术前评估

由于手术条件和手术方式存在很大差异，评估每个手术过程中主要不良心血管事件的风险非常困难。无论是开腹还是腔镜手术，都应该对患者进行术前风险评估。当考虑以微创手术替代传统的开腹手术时，需权衡围手术期并发症减少的获益与中长期手术疗效之间的利弊。

术前有心律失常病史的患者应由心脏病专家进行复查。对于严重心律失常的患者，手术前应明确诊断并给予适当治疗。由于干预措施可能涉及到麻醉和手术过程，应由多学科专家（包括参与围手术期治疗的全部医师）共同讨论治疗方案。2014年，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）和欧洲麻醉学学会（European Society of Anaesthesiology，ESA）非心脏手术的心血管评估和管理指南中依据校正的心脏风险指数制定的临床危险因素包括：缺血性心脏病（心绞痛和/或陈旧性心肌梗死）、心力衰竭、卒中和一过性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、肾功能不全［肌酐>170µmol/L或2mg/dl或肌酐清除率<60ml/（min·1.73m2）］、需胰岛素治疗的糖尿病。有临床危险因素的患者术前应行心电图检查，作为围手术期评估心电图变化的基线参考。

二、辅助检查

（一）心电图

心电图是诊断心律失常最重要的一项无创性检查技术。应记录12或18导联心电图，并记录清楚显示P波导联的心电图以备分析，通常选择V₁或Ⅱ导联。

（二）动态心电图

主要用于了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失常有关，明确心律失常与日常活动的关系及昼夜分布特征，协助评估抗心律失常药物的疗效、起搏器或植入性心律转复除颤器的疗效，以及是否出现功能障碍等。

（三）心脏彩超

伴有器质性心脏病的心律失常，需行心脏彩超检查，明确器质性病变的程度。

（四）运动试验

患者在运动时出现心悸症状，可做运动试验协助诊断。

（五）食管心电生理检查

简单易行，安全性高。常用于鉴别室上性心动过速的类型，如是否存在房室结双径路；也可鉴别室性心动过速与室上性心动过速伴室内差异性传导；明确不典型预激综合征患者；协助评价抗心律失常药物疗效、评估窦房结功能、终止药物无效的某些折返性室上性心动过速等。

（六）心腔内心电生理检查

用于窦房结、房室结功能测定、房室传导及室内传导阻滞、心动过速、不明原因的晕厥。

三、围手术期处理

（一）室性心律失常

室性心律失常包括室性期前收缩和室性心动过速。2014年，ESC和ESA非心脏手术的心血管评估和管理指南中对围手术期窦性心律失常处理的建议如表1-3所示。

1.室性期前收缩

（1）病因：

室性期前收缩是最常见的心律失常，正常人和各种心脏病患者均可发生室性期前收缩。缺血、缺氧、电解质紊乱、麻醉、手术、精神不安，以及过量烟、酒、咖啡均可诱发室性期前收缩；洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常先有室性期前收缩出现。室性期前收缩常见于高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病及二尖瓣脱垂的患者。

（2）临床表现：

室性期前收缩常无特异性症状，患者一般表现为心悸或“心脏停跳”感，可伴头晕、乏力、胸闷、咳嗽等症状。严重器质性心脏疾病者，可产生心绞痛、低血压、心力衰竭等。

心脏听诊：

室性期前收缩后出现较长的停歇，且室性期前收缩的第二心音强度减弱，仅能听到第一心音。同时可伴桡动脉搏动减弱或消失。

（3）处理

1）单纯性室性期前收缩的治疗步骤主要包括识别和纠正可逆性病因（如：缺氧、低钾血症和低镁血症等）。没有证据表明单纯性室性期前收缩与预后不良相关，也没有证据表明抑制治疗是有益的。

2）器质性心脏病者，原则上只处理心脏本身疾病，不必应用治疗室性期前收缩的药物。若症状明显，可选用β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和胺碘酮等。

2.室性心动过速

（1）病因：

室性心动过速常发生于各种器质性心脏病患者。最常见为冠心病，其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等，其他病因包括代谢异常、电解质紊乱、长QT间期综合征等。按室性心动过速发作时QRS波群的形态，可将室性心动过速区分为单形性室性心动过速和多形性室性心动过速。单形性室性心动过速可能是心肌瘢痕形成的结果，多形性室性心动过速是急性心肌缺血的常见结果。尖端扭转型室性心动过速是多形性室性心动过速的一种特殊类型，发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转，同时伴有QT间期延长。

（2）临床表现：

发作时间短于30秒，能自行终止的非持续性室性心动过速通常无症状。发作时间超过30秒，需药物或电复律方能终止的持续性室速表现为心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、气促，甚至晕厥等。部分多形性室速、尖端扭转型室速发作后很快发展为室颤，导致心源性晕厥，甚至心搏骤停或猝死。

心脏听诊：

心律轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压随心搏变化。

（3）处理

1）非持续性室性心动过速：

无器质性心脏病时主要包括识别和纠正可逆性病因，如代谢异常、电解质紊乱等。有器质性心脏病时需针对器质性心脏病进行治疗。

2）持续性单形性室性心动过速：

无论什么原因，持续性单形性室性心动过速伴血流动力学紊乱必须及时进行电复律治疗。静脉注射胺碘酮可用于稳定持续性单形性室性心动过速患者的初步治疗，以防止复发。

3）持续多形性室性心动过速和室颤：

立即电除颤是终止持续多形性室速和室颤的首选方法；β-受体阻滞剂适用于反复发作的持续性多形性室性心动过速患者，特别是在怀疑或不能排除心肌缺血的患者；胺碘酮适用于无长QT间期综合征、反复发作的持续性多形性室性心动过速患者。

发生尖端扭转型室性心动过速时建议停用任何影响QT间期的药物并纠正低钾、低镁等电解质异常，可采用异丙肾上腺素或临时起搏提高心率，同时使用硫酸镁，抗心律失常药物可使用利多卡因。多数尖端扭转型室性心动过速可自行终止，必要时可电除颤终止心动过速。

如果诊断不明确，在找到其他证据前，宽QRS型心动过速应按照室性心动过速处理原则进行治疗。钙通道阻滞剂，如维拉帕米和地尔硫，不用于终止病因不明的宽QRS波群心动过速，特别是有心肌功能障碍病史的患者。

（二）室上性心律失常

室上性心律失常在围手术期更常见，包括房性心律失常、交界性心律失常及窦性心律失常。预激综合征是指心房部分激动由正常房室传导系统以外的先天性附加通道下传，使心室某一部分心肌预先激动，导致以异常心电生理和/或伴发多种快速性心律失常为特征的一种综合征。房室折返性心动过速是预激综合征最常伴发的快速型室上性心律失常。2014年，ESC和ESA非心脏手术的心血管评估和管理指南中对围手术期室上性心律失常处理的建议如表1-4所示。

1.室上性期前收缩和心动过速

（1）病因：

冠心病、慢性肺部疾病、洋地黄中毒、大量饮酒、各种代谢障碍等。心外科手术或导管消融术后所导致的手术瘢痕也可以引起房性心动过速。

（2）临床表现：

心悸、胸闷、乏力等，自觉有心跳停跳感，部分患者可能无任何症状。合并器质性心脏病的患者可表现为晕厥、心肌缺血或肺水肿等。

（3）处理：

在开始具体的药物治疗时，应先纠正可能加重的因素，如呼吸衰竭或电解质失衡。不推荐使用任何药物来抑制室上性期前收缩。刺激迷走神经可终止部分患者的室上性心动过速；它们通常对腺苷治疗反应良好。如果在围手术期室上性心动过速持续或经常复发，需采用β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或胺碘酮进行预防性治疗。在少数情况下（考虑到手术的迫切性和性质），可术前导管消融治疗预激综合征。

2.心房颤动

简称房颤，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。

（1）病因：

房颤多发生在器质性心脏病患者中，多见于高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、心肌病及甲状腺功能亢进，其次是缩窄性心包炎、慢性肺源性心脏病、预激综合征。部分房颤原因不明，可见于正常人，在情绪激动、外科手术、运动或大量饮酒时发生。

（2）症状、体征：

房颤常并发血栓栓塞。心脏听诊表现为第一心音强弱不等，心律极不规则，当心室率快时可发生脉搏短绌。

（3）处理：

房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。围手术期控制房颤的目的通常是控制心室率、预防栓塞。β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫）是控制心率的首选药物。β-受体阻滞剂可加速非心脏手术后房颤向窦性心律的转变。因地高辛在高肾上腺素水平的情况下（如手术）往往无效，胺碘酮可用于心力衰竭患者的一线治疗。抗凝治疗可根据卒中风险评分（CHA₂DS₂-VASc评分，表1-5）决定是否抗凝。CHA₂DS₂-VASc评分≥2分者，需抗凝治疗；评分1分者，根据获益与风险权衡，优选抗凝治疗；评分为0分者，无需抗凝治疗。若同时合并肥厚型心肌病或风湿性心脏病二尖瓣中重度狭窄或心脏机械瓣置换，则无需评分直接抗凝。术前应根据患者情况决定停用时间，术后结合出血情况决定何时恢复抗凝。

（三）心脏传导阻滞

心脏传导阻滞包括窦房传导阻滞、房室传导阻滞、房内阻滞和室内阻滞、束支传导阻滞。窦房传导阻滞和房室传导阻滞按照传导阻滞的严重程度分为三度：一度阻滞的传导时间延长，但全部冲动仍能传导。二度阻滞分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型阻滞表现为传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导。Ⅱ型阻滞表现为间歇出现的传导阻滞。三度阻滞为完全性阻滞，全部冲动不能被传导。2014年，ESC和ESA非心脏手术的心血管评估和管理指南中对围手术期心动过缓处理的建议如表1-6所示。

1.病因

常见的病因有：冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、心内膜炎、多发性肌炎、急性风湿热、主动脉瓣狭窄伴钙化、心脏肿瘤（特别是心包间皮瘤）、先天性心血管病、原发性高血压、心脏手术损伤、肺源性心脏病、梅毒性心脏病等；也可见于高血钾等电解质紊乱，洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺等药物中毒，黏液性水肿等。部分正常人也可发生传导阻滞。

2.临床表现

一度阻滞可表现为无症状，二、三度阻滞可表现为心搏脱漏、心悸、疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭，甚至猝死等。

3.处理

围手术期缓慢性心律失常对短期药物治疗（阿托品、异丙肾上腺素）效果良好，很少需要临时心脏起搏。妇科肿瘤手术前不常规推荐预防性起搏。术前建立临时或永久的心脏起搏可能适用于完全性传导阻滞或有症状的心脏停搏发作的患者。无症状双束支传导阻滞，伴或不伴Ⅰ度房室传导阻滞，不是临时起搏器的适应证。

（四）起搏器/植入式心律转复除颤器患者的围手术期处理

2014年，ESC和ESA非心脏手术的心血管评估和管理指南中对围手术期起搏器患者处理的建议见表1-6。

1.起搏器

单极电烧灼是起搏器患者的一个重大风险，因为电烧灼产生的电刺激可能抑制起搏器，或可能使起搏器误感知。这些问题可以通过使用双极电灼、正确使用电路接地板来避免或降低风险。保持电灼烧装置远离起搏器、使用短暂的脉冲和尽可能低的振幅可以减少对起搏器的干扰。对于依赖起搏器的患者，应将起搏器设置为非同步或非感应模式。在手术室中最简便的做法是将一块磁铁放置在起搏器对应的皮肤上。对于潜在心律不稳定的患者，应在术后对起搏器进行程控，以确保选择正常的感知和起搏阈值。

2.植入式心律转复除颤器

植入式心律转复除颤器的功能在妇科肿瘤手术中也可能受到干扰，主要是由电灼产生的电流造成的。植入式心律转复除颤器在手术期间应该关闭，并在出院前的恢复期重新打开。植入式心律转复除颤器的除颤功能可以通过在除颤器对应的皮肤上放置一块磁铁来暂时停止。当除颤器失效时，应立即使用外部除颤仪。

（黄纯娴　罗年桑　王丽娟）