第四节　高血压患者的围手术期处理

中国高血压调查最新数据显示，2012—2015年我国18岁及以上居民高血压粗发病率为27.9%（标化率为23.2%）。与既往的5次全国范围内的高血压抽样调查相比，患病率总体呈增高的趋势。随着高血压患病率的逐年增加，妇科手术中高血压患者也逐渐增多。妇科肿瘤的患者多为中老年女性，且在一些特定的妇科肿瘤类型的患者中，常常合并血糖、血压异常，如子宫内膜癌、卵巢内分泌肿瘤等。若术前患者血压较高或者是存在较大波动，不仅会增加术中、术后出血风险，心力衰竭、脑栓塞或脑血管破裂、呼吸衰竭等心、脑、肺并发症的风险也会加大。可见围手术期血压管理已经成为临床上经常面对的问题。

高血压患者的围手术期管理非常具有挑战性，其原因包括：①疼痛、手术操作等刺激致机体产生的应激反应使交感神经反射性兴奋。②麻醉药物中的血管活性药物、肌松药物等会导致血压波动较大。实际上，与高血压相关的靶器官损伤，而非高血压本身，决定了整个围手术期的风险，也增加了心血管疾病和未来不良事件发生的风险。另外，高血压合并靶器官损害也会明显增加麻醉危险性。

因此，临床医师应了解高血压患者围手术期处理的复杂性，术前应进行细致的评估，包括详细的病史，强调并发症、风险分层和对以往治疗方案的适当修改。

一、高血压定义、分级与分层

（一）高血压定义

在未使用降压药物的情况下，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg。

（二）高血压分级

根据血压升高水平，将高血压分为1级、2级和3级（表1-7）。

（三）高血压心血管风险分层

根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管风险分层，分为低危、中危、高危和很高危4个层次（表1-8，表1-9）。

二、围手术期高血压及高血压危象定义

（一）围手术期高血压

是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期内，患者的血压升高幅度大于基础血压的30%，或SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg。

（二）围手术期高血压危象

是指围手术期中出现短时间血压增高并超过180/110mmHg，并合并有急性靶器官损害。

三、围手术期高血压发生及波动较大的高危因素

（一）个人因素

原发性或继发性高血压病史、高血压家族史、高龄、高钠、低钾膳食，超重和肥胖、过量饮酒、缺乏体力活动、糖尿病、血脂异常等。

（二）心理因素

术前或疾病状态所致的紧张、焦虑、恐惧、失眠等。

（三）麻醉因素

麻醉药物使用、气管插管、导尿管、麻醉深度不当或镇痛不全。

（四）手术操作

涉及心脏及大血管或因纱垫填塞、拉钩等压迫心脏和大血管，牵拉内脏、腹膜直接刺激迷走神经。

（五）术中失血过多以及输血反应等常可致血压急剧下降

四、围手术期血压的控制目标

（一）控制原则

保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。

（二）控制目标

1.年龄<60岁，血压应控制在<140/90mmHg。

2.年龄≥60岁，如不伴糖尿病、CKD，收缩压应控制在<150mmHg。

3.高龄患者（>80岁）收缩压应维持在140~150mmHg，如伴糖尿病、CKD，血压应控制在<140/90mmHg。

4.无高血压病史的患者，原则上1~2级高血压（<180/110mmHg）可进行手术。通过严密观察，稳定患者情绪和消除紧张状态后血压多可恢复正常，因此不急于进行处理。

5.术前3级以上高血压（>180/110mmHg），不建议在数小时内紧急降压治疗，建议缓慢降压治疗，因为短时间内血压下降幅度过大可能会引起重要靶器官缺血，以及增加降压药物副作用发生的风险。

6.若进入手术室后血压仍高于180/110mmHg的择期手术患者，建议改期手术，如确有手术需要，家属同意后可手术，术中需严密监测患者生命体征。

7.对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害及状态的患者（即高血压急症），应在短时间内采取措施改善威胁生命的脏器功能。

8.对危及生命的紧急状况，为抢救生命，不论血压多高，都应急诊手术。

五、降压药物的选择

围手术期高血压与临床高血压在降压药物的选择上有所不同。临床高血压以控制血压平稳为目的，主张选用中、长效的降压药；而围手术期高血压则以短时间内调整好血压为宗旨，主要选用起效迅速、作用时间短的药物。

（一）降压药与麻醉

降血压药物在患者使用过程中，或多或少会增加患者麻醉的风险性，因此需要加强对患者综合情况的评估，在充分考虑患者病情的基础上选择合适的麻醉方式，合理补充液体，适当使用扩容和血管活性药物，选择适量的麻醉剂量，可在很大程度上避免麻醉意外的产生，保证手术的顺利进行。所使用的降压药对麻醉过程可能产生的不良影响见表1-10。

（二）围手术期高血压静脉降压药及原则

围手术期的血压管理通常需要静脉用药及起效迅速的药物，30~60分钟内使舒张压降至110mmHg，或降低10%~15%，但不超过25%。如可以耐受，在随后2~6小时将血压降低至160/100mmHg。静脉或肌内注射用降压药种类、药物特性及不良反应见表1-11。

（三）高血压患者围手术期的用药建议

尽管表1-11中提到降压药物可能与麻醉药物有协同或拮抗作用，使麻醉过程中患者的血压波动较大，但是并不代表以上药物在围手术期就不能使用。我们需要权衡药物对麻醉及手术的利弊，必要时请麻醉科及心血管内科会诊，协助指导围手术期用药。2019年4月，广东省药学会发布的《围手术期血压管理医-药专家共识》中，对高血压患者术前常用降压药应用提出了推荐意见及阐明了推荐理由（表1-12）。

综合中国高血压防治指南修订委员会、中国高血压联盟、欧洲心脏病学会、欧洲麻醉学学会、美国心脏病协会等多国各机构发布的高血压防治指南可以得出常用口服降压药物围手术期的使用推荐意见：

1.β-受体阻滞剂

长期服用β-受体阻滞剂患者应继续服用（class Ⅰ，level B），且对于已经开始口服β受体阻滞剂治疗的非心脏手术患者，应首选阿替洛尔或比索洛尔。除拟行高危择期手术伴有2个以上临床危险因素或ASA麻醉分级≥3级的患者考虑术前启用β-受体阻滞剂外，其余低危手术患者均不建议术前启用β受体阻滞剂控制血压（class Ⅱb，level B）。

2.RASS抑制剂

稳定的心力衰竭、左室收缩功能不全的非心脏手术患者应在术前1周考虑启用ACEI/ARB，此类患者围手术期应在严密监测下继续使用ACEI/ARB。而高血压患者非心脏手术前应考虑暂时停用ACEI/ARB（classⅡa，level C）。

3.钙离子通道阻滞剂

暂未有足够的证据证明围手术期停用或继续使用对高血压患者预后产生影响。但有研究表明，使用二氢吡啶类药物与围手术期死亡率的增加是独立相关的。因此围手术期应避免使用短效的二氢吡啶类药物，尤其是硝苯地平胶囊。

4.利尿剂

在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺，其药理机制主要通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用，由于麻醉药物如血管活性药物、肌松药物等会导致血压波动较大，联合使用利尿剂可能会导致有效血容量进一步下降，从而出现严重低血压等并发症，严重时可导致重要脏器缺血衰竭。因此，建议高血压患者术前停用利尿剂。

六、术后患者血压管理

某些降压药物，如β-受体阻滞剂、可乐定等，如果突然停用可能会导致术后反弹性高血压，且患者术后伤口疼痛刺激或术后禁食期补液过多，常导致术后血压升高或波动较大，对患者重要器官供血及术后恢复产生较大影响。因此，术后应严密监测生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、每小时（或数小时）尿量、出入量等。有心、肺疾患的患者应给予无创或有创监测中心静脉压、肺动脉楔压等。及时针对患者情况调整降压药的用量，预防术后急性高血压或术后血压过低的发生。

七、小结

总而言之，围手术期良好的血压控制对于预防术中并发症及改善患者的预后具有非常重要的意义。围手术期的血压管理应根据患者的具体情况、疾病程度、手术类型及手术时间等制订个体化的血压控制目标及治疗方案。在围手术期血压管理过程中麻醉医师、术者均应参与其中，必要时需请心血管内科医师会诊，一同制订血压控制方案，维持术前患者血压平稳，术中及术后严密监测血流动力学，尽量避免血压大幅波动和低血压的发生，以保证患者手术的安全及良好的预后。

（霍楚莹　卢淮武　林茂欢　王丽娟）