第三节 输尿管及膀胱损伤残疾程度

在医疗事故分级标准中，是指除肾脏之外的尿路系统损伤所造成的后遗症，还有尿道损伤所造成的损伤后遗症在这里一并论述。

一、输尿管及膀胱损伤的类型

1.分级标准相关条款

在该医疗事故鉴定的分级标准中共有以下相关的条款：

（1）永久性输尿管腹壁造瘘。

（2）膀胱全缺失。

（3）因膀胱损伤所造成的小便失禁并永远不能恢复的。

（4）尿道狭窄，需定期行尿道扩张术。

（5）一侧输尿狭窄，导致肾功能不全代偿。

（6）不能修复的尿道瘘。

（7）膀胱大部分缺失。

（8）永久性膀胱造瘘。

（9）输尿管损伤后修复。

（10）膀胱损伤后修复。

（11）尿道损伤后修复。

（12）相当于以上类似损伤后各种情况。

2.临床多见损伤和损伤后遗症

还有一些损伤在该分级标准中没有列出，但这些损伤在临床上也还是比较多见的，例如以下的几种损伤和损伤后遗症：

（1）输尿管损伤后无法修复，肠管代替输尿管，并且伴有长期的泌尿系统感染的。

（2）一侧输管损伤后瘢痕形成，造成肾盂积水的。

（3）膀胱破裂后无法修复，只有永久性造瘘并长期并发感染的。

（4）尿道损伤后长期尿失禁或并发长期感染的。

（5）后尿道断裂永久性尿瘘。

（6）后尿道损伤狭窄致排尿困难。

（7）相当于以上类似损伤的等。

对于以上的各种损伤不可能都作解释，下面只对比较多见几种情况作以简要的解释，只供参考。

二、肠管代替输尿管合并感染的和一侧输尿管损伤残疾

当输尿管损后无法修复，只有以肠管代输尿管，但此种情况可以并发长期泌尿系统感染。

肠管代替输尿管，首先是以输尿管的损伤为前提，没有输尿管损伤也就没有肠管代替输尿管的手术治疗。这里所说的肠管代替输尿管只是一个损伤后遗症，这种后遗症并不可怕，如果并发长期泌尿感染则是最为严重的。在有的门类损伤鉴定标准中还特别规定了肠管长期代替输尿管并发长期的尿路感染这两个要件。在该医疗事故分级标准中并没有这种要求。但是在大量的临床实践中证实，无论是长期的腹壁造瘘还是肠代输尿管，合并感染的能占到一半以上，所以在作医疗事故鉴定的时候也要考虑到长期感染的情况。这时所说的感染是长期感染，而不是短期感染，这种长期就是以医疗终结时间为准，所以凡是在医疗终结后仍不能控制感染的，就视为长期感染。

对于肠管代替输尿管后的感染确诊比较复杂，特别是慢性感染的小便化验就无法进行。只有通过全身症状和体征、肾盂造影及有关的特异性临床辅助检查进行确诊。

在其他几个门类的伤残鉴定中，都有规定一侧输尿管断裂。此条规定的就很明确，只要是外伤中发生了一侧输尿管断裂就符合界定的条件。无须观察有无后遗障碍。但是在该医疗事故分级标准中就不是这样规定的，一定要有损伤后的后遗症，只有损伤而没有后遗症的，就不符合重大的医疗事故，只能说是构成三级戊等，十级伤残或是四级事故。

在司法实践的鉴定中，对于输尿管伤害残疾确实比较少见，因为输尿管上接肾盂，下连膀胱，走行在腹膜后，位置较深，一般情况下不易遭受损害。即使有损害的，也多数是开放性损伤所致。但是在医疗服务中确是并不罕见，有很多的外科医生，妇产科医生，特别是实习生，在作腹部手术中不慎将输尿管误伤、切断、结扎或部分切除等。还有较多的基层做计划生育的医生，将输尿管错认为输卵管扎错的。这种医疗纠纷比较明确，处理起来也较容易。

输尿管损伤在意外伤害中多见于挫伤、破裂、断裂和缺损。致伤器具有较为锐利的机械性器具，例如枪弹、刀器、刺器、骨折碎片，强大钝性物体的挤压腹部和猛烈撞击腹部，也可见于放射性损伤致使输尿管的水肿、出血、梗阻、管壁坏死和尿瘘，有时也可见于高坠伤中。

不同原因和不同器械所造成的输尿管损伤，在临床表现上也各有不同。输尿管的开放性破损主要表现为尿外渗，有局部刺激和炎性症状，如腹痛、腹胀、局部按压痛、腹肌紧张等。若属于闭合性损伤或开放性损伤中的尿液流入腹腔内，可引起腹膜炎。无论是开放性还是闭合性输尿管挫伤、破裂还是横断，都可以出现血尿，血尿的表现程度决定于损伤的类型。例如输尿管横断，尿液完全流入腹腔或腹膜后间隙，会发生无尿表现，此时的血尿也就无法表现出来了。

只要临床上确诊为输尿管破裂损伤并且有尿外渗的情况的，均需要手术进行修补治疗。如果输尿管有多段或多处严重挫伤、挫碎、破裂的，无法进行修补缝合的，只有将多处输尿管切除，上端与肠管吻合。还有一种情况就是输尿管损伤后，经过手术的修补治疗，由于疤痕挛缩出现输尿管狭窄，由于输尿管狭窄而导致严重的并发症，也有将疤痕狭窄的部位进行切除的，由于切除后使输尿管变短无法再施行吻合时，只有作输尿管肠吻合手术。

对于肠代输管合并感染的和一侧输尿管损伤的伤害残疾评定要点：

（1）有腹部开放性或闭合性损伤史；

（2）损伤后伤口内可流出尿液、血尿，如果属于输尿管横断时，可出现无尿；

（3）伤后有腹痛、腹胀、体温升高、有腹刺激征，还可出现腰肌疼痛或腰肌紧张；

（4）尿液漏入腹腔后可出现移动性浊音；

（5）局部可有肌紧张或有包块形成，形成的包块多是尿液和出血，有时可触及伤侧肾脏；

（6）静脉肾盂造影，尤其是大剂量造影剂的注射，可见造影剂外渗，时间较长者可有肾积水；

（7）腹腔穿刺，抽出液中有血液和尿液（抽出液内含尿素，并注意尿素的含量），如果抽吸有困难时可以采用腹腔冲洗液检查，可以检见有大量的红血球、肌酐和尿素氮超过血清水平；

（8）超声波检查可显示血肿和尿外渗的范围及程度；

（9）CT扫描检查可以确诊，并能诊断出输尿管破裂的部位、破裂口大小及损伤程度；

（10）核素肾图：有助于诊断；

（11）染色膀胱镜检查，伤侧输尿管口不排蓝液，蓝液见于尿漏液内；

（12）手术探查可以明确诊断及治疗。

三、膀胱损伤残疾

在医疗事故鉴定分级标准中，膀胱损伤中作了两种情况的规定，一是膀胱缺失，一是膀胱破裂永久性尿瘘等。此种规定是比较明确的，也是比较好理解的。

膀胱为盆腔内脏器，大部在骨盆的保护下。膀济的顶部后上侧有腹膜覆盖，当膀胱在排空状态时，前边有耻骨保护，在尿充盈时，膀胱的顶部可高出耻骨联合之上。因此，膀胱在排空时很少有受伤的机会，在膀胱充盈时下腹部受到暴力打击可以受伤。膀胱在意外伤害中可以单独受伤，也可以和其他器官同时受伤。

1.膀胱暴力性损伤

膀胱在意外事故的伤害中常有下列几种暴力性损伤：

（1）钝器损伤：主要系指外界的打击和挤压性暴力致伤，多发生在膀胱充盈时，骨盆骨折的骨断端也可以直接刺伤膀胱；

（2）穿透性损伤：是指膀胱壁全层被穿通的创伤，有刀刺伤、弹片伤、手术中的误伤等；

（3）神经膀胱：是指由于神经系统的损伤，造成膀胱的病理性改变，脑部受伤或脊髓损伤，以及盆腔中的相关神经损伤，皆可以造成这种损伤后果。

膀胱损伤分为膀胱挫伤和膀胱破裂。膀胱破裂又分为腹膜外破裂和腹膜内破裂。膀胱挫伤的症状轻微，伤者自觉下腹部不适，膀胱区坠痛，可有血尿，短期内即可恢复愈痊。

膀胱破裂的症状较为显著并且严重，出现休克、出血、下腹部疼痛、排尿障碍和血尿。休克是严重的创伤和尿液流入腹膜腔引起腹膜炎所致。膀胱颈破裂或离断可引起大出血。在腹膜外膀胱破裂，血和尿渗入组织可产生疼痛，发生盆腔蜂窝组织炎后，疼痛加剧。腹膜内膀胱破裂，尿液对腹膜的刺激可引起腹痛，并可伴有直肠、会阴部下坠感，腹腔内的尿液可引起腹膜炎。

膀胱破裂后的治疗有膀胱修补、膀胱切除、膀胱造瘘等方法。该条款中所说的膀胱破裂后永久性尿瘘，是有人工造瘘和伤后所形成的外伤性瘘二种。

2.膀胱损伤和损伤后遗症的残疾评定要点

（1）有明确的下腹部或骨盆外伤史，真正属于自发性破裂的在临床上极为少见。虽然少见但不等于没有，例如膀胱极度充盈时，膀胱壁极度扩张，膀胱开口于尿道的括约肌由于处于极度的高度紧张状态收缩过度，而自行松弛开放排尿的功能暂时丧失，在此种状态下稍有点外力挤压、摔倒即可以发生破裂，此种破裂在临床上称为自发性破裂。

据有关资料统计，有80%的膀胱损伤是膀胱处于充盈状态，其他情况还可见于医源性手术中损伤，有时分娩时也可以造成膀胱破裂。

（2）膀胱损伤后有典型的临床症状和体征，例如：排尿异常：有尿病、尿急、尿不尽、尿频和血尿等；在腹股沟管、闭孔、坐骨结节、阴囊等部位有尿浸润，在尿浸润的部位有时可触及面团样肿胀物；另外还有腹膜刺激征，是大量的尿液漏到腹腔的缘故。

（3）临床辅助检查可以明确诊断及帮助诊断；常用的方法有膀胱造影，在膀胱造影中又分为逆行性膀胱造影和排泄性膀胱造影二种。导尿检查及膀胱注水试验、X线拍片、膀胱镜检查、腹腔穿刺液或腹腔冲洗液的化验检查等，必要时也可以作B超和CT扫描确诊。在具备手术探查的条件时可以剖腹探查明确诊断和治疗。

（4）继发性感染：常见的继发性感染有盆腔蜂窝组织炎、腹膜炎、盆腔脓肿和全身性败血症等。

（5）膀胱损伤合并邻近组织器官损伤时常可形成瘘道，因瘘道的方向、部位和大小不同，在临床上可以出现不同的症状和体征，常见的瘘道有以下几种：

①膀胱阴道瘘：典型的症状是从阴道内流出尿液，如瘘孔不大时，有一部分尿液从尿道口排出，另一部分尿液则从阴道流出。如瘘孔较大时，膀胱内的尿液则完全从阴道流出。

②膀胱直肠瘘：是指尿液流到直肠后从肛门排出。若瘘在乙状结肠以下的肠段，排出的粪便与尿液不相混合。如瘘孔在乙状结肠以上时，粪便与尿液混合。除此之外，在从尿道排尿时可有气体和粪便排出，临床上叫作气尿。凡是有膀胱肠瘘的病人，大部分合并有尿路感染。

③膀胱体表瘘：开放性膀胱损伤后，体表的创口与膀胱相通，尿液即从膀胱内经创道流出体外。

四、尿道损伤残疾

在该医疗事故分级标准中有多条都提到尿道损伤和损伤后遗症的问题，此种情况在会阴部手术中、直肠手术中和前列腺手术中等医疗服务中有时发生这类的纠纷。为了便于对该条款的理解，下面作简要的介绍，供参考：

在尿道损伤和损伤后遗症中，比较多见的就是尿道损伤完全性尿失禁，尿道损伤不完全性尿失禁，后尿道断裂永久性尿瘘，后尿道损伤狭窄致排尿困难等这几种情况。

尿道损伤在意外伤害中常见的有钝器损伤、穿通伤和切割伤，钝器伤中多为钝性物体打击、脚踢、骑跨伤，穿通伤多系锐器刺伤、枪弹伤、骨盆骨折后的骨断端刺伤，有时也可见于刀砍伤、斧砍伤、高坠伤等。

尿道损伤的程度随着暴力的大小不同而有各异。轻伤仅有尿道壁挫伤或部分断裂。较为严重的损伤可使尿道完全断裂，且断端常因收缩而分离。局部的临床表现有尿外渗、疼痛、排尿困难和尿道出血，严重者可有休克出现。

尿外渗受损伤部位的限制，前尿道破裂时，外渗的尿液受海绵体外筋膜的限制，局限在阴茎和会阴部；后尿道损伤，尿液可渗透到前列腺周围，并沿膀胱前后壁扩散。外渗的尿液、血肿以及破坏的结缔组织容易引起感染，若不及时处理，可发生严重的蜂窝组织炎和组织坏死。

尿道损伤后，在愈合过程中，损伤部位将有瘢痕形成。组织损伤的范围越大，出血和尿外渗越严重，瘢痕组织越多其瘢痕挛缩也越严重，严重的瘢痕挛缩可造成尿道狭窄。在瘢痕狭窄的近侧，可因感染形成尿瘘，在会阴部穿透破裂。长期的慢性尿道阻塞，常引起泌尿系统感染和肾功能障碍。

尿道损伤后出现完全性尿失禁，主要是伤及尿道括约肌。不完全性尿失禁其受伤的机理与完全性尿失禁相同，只是损伤程度上有些区别。后尿道断裂可以出现尿瘘，如果经修补手术治愈的即不属于残疾，无法治愈的则成为永久性尿瘘。后尿道损伤狭窄致排尿困难，主要是损伤后瘢痕挛缩造成的。

对于尿道损伤和损伤后遗症残疾评定要点：

对于尿道损伤后医疗事故的评定，首先是对尿道损伤的确定，没有损伤就没有残疾，没有残疾也就大部分构不成医疗事故。

1.尿道损伤诊断依据及残疾

（1）有明确的外伤史：伤者有骑跨伤史、钝器打击、撞击，锐器的穿透伤或骨盆骨折后骨断端刺伤史等；

（2）疼痛：疼痛常在受伤部位，有时可放射到尿道外口，也有的下腹部疼痛和耻骨上压痛；

（3）尿道出血：是尿道损伤的重要症状；

（4）排尿困难：尿道挫伤或部分裂伤，伤后仍可排尿，尿道断裂后即出现排尿困难或排不出尿，并出现膀胱膨胀和尿潴留；

（5）直肠或阴道指诊检查：可触及尿道的断裂之处；

（6）尿道内插管检查试验：有助于明确诊断；

（7）尿道造影：可以明确诊断；

（8）手术探查：可确诊并作治疗。

2.尿道损伤残疾评定

通过以上几种检查确诊为尿道损伤的，即根据其具体伤情给予必要的治疗或手术修补，如果治疗后，特别是在医疗终结之后仍有后遗障碍的，即可评定为残疾，下面将残疾的评定介绍如下：

（1）尿道狭窄引起排尿困难，后期导致肾功能衰竭。在该医疗事故分级标准的条款中也有此条规定。尿道狭窄引起肾功能衰竭似乎有点不可能。肾脏离尿道太远，中间又相隔着膀胱，怎么会出现肾功能衰竭呢？其病理机制如下：

首先是尿道狭窄→膀胱高度充盈状态而尿排出困难→肾盂内积尿（积水），由于膀胱内压力高，肾盂的尿不能顺利地排入膀胱内→由于肾盂积水，致肾盂扩张→肾髓质、肾皮质受压而萎缩变性→肾功衰竭。因而凡是肾脏以下的尿路狭窄或不畅均可引起肾盂积水。

尿道狭窄是尿道损伤的一种常见后遗症，是在医疗终结之后出现的一种功能障碍。在尿道损伤后的水肿和充血或血块阻塞所致的暂时排尿困难不能叫后遗症。损伤后的疤痕狭窄，一般是指在损伤后1～2个月仍有排尿困难，尿流变细无力，排尿时间变长，晚期可有大量的膀胱残余尿及出现尿毒症，出现肾功能不全。

（2）尿道瘘：尿道的管壁贯通伤，与体外或体内的其他脏器相交通，长期漏尿而不愈合。这种长期不愈合并不是指临床上所说的某一段时间内不愈合，也不是指终生不愈合，而是指在该种损伤的医疗终结时间内仍不能痊愈的，只要尿瘘存在，就可以称得上是残疾后遗症。

在意外伤害残中，常见的尿道瘘有尿道阴道瘘、尿道直肠瘘、尿道腹壁瘘，还有一种人造的瘘，是由于尿道缺失太多或疤痕挛缩、闭锁等，小便无法从正常的尿道排出，通过人工手术再造出一个尿道，将尿排出体外。

（3）尿外渗：由于尿道损伤后愈合不良，而出现的部分尿液外渗到组织间隙。大部分尿液还是从正常的尿道排出体外，或者从瘘管排出体外。常见的尿外渗有以下几种情况：

①阴茎部尿道损伤致尿外渗：尿液外渗到阴茎筋膜内，使阴茎肿胀，如果阴茎筋膜同时破裂时.尿液可渗透到会阴浅袋内，使阴茎和阴囊皆肿胀。

②尿道球部损伤破裂致尿外渗：可以造成阴茎、阴囊和会阴部皆肿胀。

③前列腺部尿道损伤致尿外渗：外渗的尿液到达前列腺和膀胱周围的组织间隙，严重时可使直肠窝和股前内侧有尿液浸润。

（4）创伤局部感染伴有尿路感染，可发生组织坏死，严重时可有脓毒血症。

（5）并发肾功能不全或尿毒症。

五、医疗损伤残疾程度

1.依据《医疗事故分级标准（试行）》评定

（1）永久性输尿管腹壁造瘘。可以鉴定为二级丙等医疗事故，四级伤残。

（2）膀胱全缺失。可以鉴定为二级丙等医疗事故，四级伤残。

（3）膀胱括约肌损伤无法修复，长期小便失禁，可以鉴定为三级甲等医疗事故，六级伤残。

（4）尿道损伤后狭窄，需定期尿道扩张术的，可以鉴定为三级甲等医疗事故，六级伤残。

（5）一侧输尿管损伤后狭窄，肾功能不全代偿，可以鉴定为三级甲等医疗事故，六级伤残。

（6）不能修复的尿道瘘，可以鉴定为三级甲等医疗事故，六级伤残。

（7）膀胱大部分缺失的，可以鉴定为三级甲等医疗事故，六级伤残。

（8）永久性膀胱造瘘，可以鉴定为三级丙等医疗事故，八级伤残。

（9）尿道损伤后不完全性尿失禁，可以鉴定为三级丁等医疗事故，九级伤残。

（10）尿道损伤后狭窄排尿困难的，可以鉴定为三级戊等医疗事故，十级伤残。

（11）肠管代替输尿管，可以鉴定为三级甲等医疗事故，六级伤残。

（12）输尿管断裂后修复，无任何后遗症的，为三级戊等医疗事故，十级伤残。

（13）膀胱破裂后修复，无任何后遗症的，为三级戊等医疗事故，十级伤残。

（14）尿道破裂后修复，无任何后遗症的，为三级戊等医疗事故，十级伤残。

（15）相当于以上情形之一的，可以做出类推性鉴定。

2.依据《人体损伤致残程度分级》评定

（1）截瘫（肌力2级以下）伴重度排便功能障碍与重度排尿功能障碍，一级伤残。

（2）截瘫（肌力3级以下）伴排便或者排尿功能障碍，三级伤残。

（3）重度排便功能障碍伴重度排尿功能障碍，三级伤残。

（4）膀胱完全缺失或者切除术后，行永久性输尿管腹壁造瘘或者肠代膀胱并永久性造口，四级伤残。

（5）排便伴排尿功能障碍，其中一项达重度，五级伤残。

（6）永久性输尿管腹壁造口，五级伤残。

（7）尿瘘难以修复，五级伤残。

（8）尿崩症（重度），六级伤残。

（9）截瘫（肌力4级以下）伴排便或者排尿功能障碍，六级伤残。

（10）重度排便功能障碍或者重度排尿功能障碍，七级伤残。

（11）永久性膀胱造口，七级伤残。

（12）膀胱部分切除术后合并轻度排尿功能障碍，七级伤残。

（13）原位肠代膀胱术后，七级伤残。

（14）尿道狭窄（重度）或者成形术后，七级伤残。

（15）肛管或者直肠损伤，排便功能重度障碍或者肛门失禁（重度），七级伤残。

（16）尿崩症（中度），八级伤残。

（17）输尿管损伤行代替术或者改道术后，八级伤残。

（18）膀胱大部分切除术后，八级伤残。

（19）轻度排便或者排尿功能障碍，九级伤残。

（20）膀胱部分切除术后，九级伤残。

（21）输尿管狭窄成形术后，九级伤残。

（22）输尿管狭窄行腔内扩张术或者腔内支架置入术后，九级伤残。

（23）尿道狭窄（轻度），九级伤残。

（24）肛管或者直肠损伤，排便功能轻度障碍或者肛门失禁（轻度），九级伤残。

（25）尿崩症（轻度），十级伤残。

（26）肾、输尿管或者膀胱修补术后，十级伤残。

（27）尿道修补术后，十级伤残。