第一节 研究问题与价值

一 研究问题及缘由

政策过程是政治学、行政学中的一个重要研究领域。本书即是关于公共政策过程的一项理论与经验研究，具体来说，是以话语建构论（Discursive Constructionism）为理论基础对政策过程的内在逻辑做出一种理论解释，并以我国国家层面的农村合作医疗“政策过程”——议题浮现、政策选择与变迁的整体性过程——为案例对象进行经验考察，以呈现这种理论途径的解释效力。在话语理论（Discourse Theory）与社会建构论（Social Constructionism）——二者的结合即为话语建构论——的基本立场之上，本书所要探究的是“话语”对“公共政策”产生着怎样的影响。一般而言，政策过程研究致力于回答的基本问题是：“特定政策选择为何得以做出，以及是如何做出的？”话语建构论对该问题的回答是：“公共政策是在话语的建构过程中产生的。”那么，这些对政策过程产生了重要影响的“话语”自身是如何产生的？公共政策又是如何在话语中建构出来的？话语因素与非话语因素在政策过程中各自发挥着怎样的功能？它们之间又是怎样的关系？对于这些问题的解答，成为本书理论与经验研究的主要任务。

之所以将话语建构论引入对现实政策过程的解释之中，一方面源于传统政策过程研究的缺失与不足，另一方面则是对社会科学研究范式由实证主义（positivism）向后实证主义（post-positivism）进行转换的基本趋向的一种体现。

从政策过程研究的理论发展来看，在20世纪50—60年代曾经历了一场“理性决策”模型与“渐进主义”模型的激烈争论。[2]理性模型认为公共决策应当立足于对现实世界的把握，准确揭示社会问题的本质与生成根源，以提高政策方案的质量与政策实施的有效性。而且，在经验上，该模型也认定决策者具有真实的理性能力[3]来思考与行动。因此，在理性决策模型下，政策过程的本质是一个理性过程。解决社会问题的意图以及在问题解决上的“有效性”是特定政策“为何”得以选择的原因。具体政策过程则体现出“识别问题—界定目标—列出备选方案—评估方案—择优并付诸实施”的线性特征。

然而，上述理性模型受到了许多政治学者的批评，他们认为该模型“过于简化了政策过程的多维性质，将一种虚构的理性强加于政策制定过程”[4]。为了与真实的决策过程更为接近，林德布罗姆（Charles Lindblom）提出了“渐进主义”的替代模型。[5]该模型将政策过程描述为追逐利益与权力的决策者之间进行谈判并达成妥协的政治过程。研究者所着重考察的是不同政治、社会行动者如何运用所掌握的权力资源与制度地位并通过何种策略来将所关注的问题“推入”政策议程，进而对决策与执行施加影响。在许多现实决策中，特定政策的选择并非出于解决社会问题、提升公共利益的愿望，而是服务于决策者自身利益或权力的追求。具体决策的做出，也非遵循“问题—目标—方案”的线性过程，而往往呈现出权力、利益、偏好等多种要素交织、互动与反复的“混沌”特征。科恩（Michael Cohen）、马奇（James March）与奥尔森（John Olsen）共同提出的“垃圾桶模型”[6]形象地描绘了这种政策过程的特征：问题、目标、方案、参与者以及各种资源混杂在一起各自“漂浮”，最终的决策只是各种因素“偶然”汇集的结果。

“政策过程的本质是一个政治过程”这一认识已经成为越来越多政治学者的共识。在这一基本共识之下，大量的研究文献探讨了影响政策过程的基本因素及其作用机制。既有研究所涉及的影响政策选择或变迁的基本变量包括：政党、利益集团、立法与行政机关等主体之间的互动；政治、社会、经济环境的变迁；政治周期与政府换届的影响；资源约束条件；异质事件的冲击；媒体与社会舆论；政治领导者偏好的改变；政策反馈与学习；价值观、信念体系等主观因素；等等。现实中的公共政策往往是上述多种因素共同作用的结果。

然而，在很大程度上被既有研究所忽视的是，政策过程中还涉及各种语言、沟通、对话、修辞、象征等符号性、论辩性的因素，它们主要体现为围绕公共政策所进行的理由陈述、价值说明、观念传播、意识形态渲染等活动，其共同作用是对政策选择或变迁的“合理性”依据（rationales）进行解释和论证。“公共政策是由语言所构成的，不论是书写或口头表达的形式，论证（argument）都是政策过程所有阶段的核心。”[7]本书对“话语”因素的关注，即是对包括语言表达在内的各种承载意义的符号媒介及其宣称（意义赋予）实践在政策过程中所发挥作用的考察。

同时，既有政策过程研究多秉持实证主义研究范式。实证主义立基于“主—客”二分的哲学立场，认为作为政策过程逻辑起点的“社会问题”是外在于社会主体的客观性事实，决策者的任务即在于“发现”该问题并予以解决。与这种客观主义的研究取向不同，也有一些研究关注观念、信念、意识形态等主观因素在政策过程中的影响。[8]例如，美国政策学者德博拉·斯通（Deborah Stone）将政策问题的确定视为一个策略性的“渲染”过程，议程设定通常包含“故事”（story）的建构以及各种象征与修辞手段的应用；[9]萨巴蒂尔（Paul Sabatier）等学者的“倡导联盟”（advocacy coalition）分析强调了信念体系（belief systems）在影响行动者的行为选择以及政策变迁过程中的作用；[10]托马斯·波克兰德（Thomas Birkland）也指出社会问题与政策议题具有社会建构的属性，“与当时的社会、政治及意识形态结构密切相关”[11]。究其实质而言，以上研究在哲学立场上逐渐摒弃了传统的实证主义取向，具有向建构主义的主观或主体间取向进行转变的一种趋势。

本书所借鉴的西方社会科学研究中的“话语理论”受到20世纪西方哲学“语言学转向”（the linguistic turn）的影响，正是体现了哲学本体论立场上“实在论”向“建构论”的转换，[12]也是社会科学研究中“实证主义”向“后实证主义”范式转换后的基本研究取向之一。社会建构论基础上的话语理论否认社会现实的“客观性”，认为社会是“在（人类）活动所能表述的主观意义中建立起来的”[13]，而这种意义表述的媒介即为“话语”。相应地，作为公共决策逻辑前提的“社会问题”也不是“客观唯一”的了，而是个人或群体基于对某些社会现象的不满而做出宣称的结果，成为一种“复数”（social problems）的存在。同一社会现象在不同时期、不同社会情境中以及不同行动者的影响下，可能会被建构为截然不同的“社会问题”，并相应地获得不同类型的政策对待。话语取向的政策研究强调公共政策制定中语言的、论证的、象征性与修辞性因素的重要性。它的一个基础假定是：特定时期内的政策选择与变迁，并非决策者对客观社会问题的直接回应，而是通过一定的话语修辞与论证策略对社会“问题”自身、相关群体“身份”以及政策方案之“合理性”依据进行特定建构从而服务于自身意图的体现。由此，政策过程的本质是一个话语建构的过程。政策话语（建构）研究的基本任务即在于对该过程的内在逻辑进行解释。

为了更好地对“公共政策的话语建构”这一理论命题进行解释与论证，本书选择我国农村医疗卫生领域中的国家合作医疗政策作为经验研究的对象，详细考察该政策过程中的各类话语主体是“如何定义政策问题，如何提出行动方案，如何运用各种策略手段建构出政策方案的合理性，并与对手展开竞争”的。之所以选择合作医疗政策，一方面是由于医疗卫生政策过程较为典型地体现了“政治过程”的基本属性。美国学者沃尔特（Gillian Walt）曾指出：“医疗卫生政策指涉过程与权力……它涉及政策制定过程中谁对谁产生了影响，以及这种影响是如何产生的。”[14]在医疗卫生领域，医疗卫生产品（服务）的供给、社会群体的基本健康需求以及支付能力之间的矛盾，构成了一个典型的社会公共问题。最终的医疗卫生资源分配以及相关政策安排，是在特定的政治社会环境以及政府体制下，经由各种政治与社会行动者（如政党、官僚机构、议会、媒体、压力集团等）的策略性互动过程而做出的。[15]详细考察这种互动过程的内在机制，成为政策过程研究的重要任务。另一方面，合作医疗政策满足建构主义研究对政策过程时间跨度的要求。如有研究者所指出的：“建构主义适合于研究具有某种历史跨度的、长期受到关注及关注主题不断变化的社会问题。”[16]作为一项医疗卫生筹资机制的“合作医疗”在我国历经了半个多世纪的兴衰历程，这种长时期的历史跨度有利于更好地呈现“话语（建构）”因素在不同时期的变化及影响。总之，通过对合作医疗这一具体政策过程的“解剖麻雀”式研究，[17]来呈现话语建构论之于现实政策过程的解释力，成为本书研究的基本意图。

二 选题研究的价值

如何弥合理论与经验研究之间的鸿沟，应当成为社会科学研究者所要思考的重要问题。正如美国著名学者伯恩斯坦（Richard Bernstein）所言：“没有理论的经验研究是盲目的，正如没有经验研究的理论是空洞的一样。”[18]针对这一问题，社会学家默顿（Robert Merton）主张在宏大理论与具体经验之间建立“中层理论”（theories of the middle range）。“中层理论的意义在于架通抽象理论研究与具体经验分析之间的桥梁，是一种介于抽象的统一性理论与具体经验性描述之间的理论。中层理论的目的主要是指导经验研究，并能够通过经验加以验证。”[19]本书以话语理论与社会建构论（话语建构论）为理论基础，以农村合作医疗政策为考察对象，对政策过程之话语建构逻辑的解释性探究，即是在公共政策领域中进行“中层”研究的一种尝试。

由于实在论以及实证主义范式在社会科学领域中的长期主导地位，传统“客观主义”取向的公共政策研究主要涉及“为什么”（why）特定决策得以做出的问题，而忽视了对特定政策“何以可能”（how-possible）问题的解答。[20]之所以如此，是由于传统政策过程研究多采取“化约主义”的方式，将政策选择或变迁的驱动因素归结为经济条件、资源约束、制度环境、意识形态等结构性因素的限制，或者行动者对权力、利益或特定价值进行追求的动机。这种研究取向往往预设了特定政策“问题”或解决方案的存在是“自然而然”的，但却忽视了公共政策构成要素本质上的“建构性”属性。这种“忽视”，不仅使得我们对于现实政策过程的认识过于“单薄”，也会妨碍我们对政策过程之政治本质的准确理解。本书将政策过程解释为一个话语建构下的政治过程，通过对该建构过程进行“解构”分析，有助于弥补传统研究中的不足。

一般而言，一项学术研究的价值主要体现在“学术累积”和“社会发展”两个方面。[21]前者是指它应该在“研究方向、研究方法、论证逻辑体系或研究基本结论”上，对已有的学术研究活动能够进行补充或修正；后者则是指它应当能够体现出“对现实社会问题的理性关怀”，要能够生产出有助于改善现实政策实践的“有用知识”。

本书的学术价值主要在于：一是将话语建构论应用到政策过程的解释之中，体现了社会科学研究范式的转换，即实证主义向后实证主义的转变、“主—客”二分的客观论范式向建构主义基础上“主体间”范式的转变；二是弥补了国内对“合作医疗”制度或政策研究上的不足，目前国内尚缺乏从政治过程/政策过程的角度对合作医疗发展情况的系统性研究；三是体现了学科上的交叉，既拓展了话语理论、社会建构论等语言哲学、科学哲学、社会学理论的应用范围，又丰富了公共政策（政策过程）这一政治学、行政学研究中可以采用的理论工具，有助于从一个新的理论视角达成对现实政策现象的新认识与新理解。

本书的现实价值主要在于：一是通过对农村合作医疗政策话语建构过程的“解构”研究，能够揭示出该政策过程中的主体互动以及权力关系的运作状况，发现各种隐蔽性的身份歧视、利益剥夺、社会排斥等现象及其内在根源，为公正导向的制度变革奠定基础；二是对国家合作医疗政策选择与变迁历史的考察，有助于更好地认识当前“新农合”制度的本质以及国家政策的未来走向，也有助于找到完善农村合作医疗政策的改革方向，更好地解决当前农村医疗卫生领域中存在的各种问题与矛盾。