2.压力性损伤的分期

1期压力性损伤

【特点】指压不变白的红斑，皮肤完整（图2-1）。

（1）局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑。

（2）皮肤色深者表现可能不同，红斑指压可能变白，局部感觉、皮温、硬度的改变可能比可观察到的皮肤改变先出现。

（3）此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化。

【评估】（图2-2）

（1）询问该区域的疼痛情况。

（2）触摸皮肤以了解与周围组织有关的一致性变化，如：皮肤的颜色、硬度、温度等。

（3）寻找局部水肿。

【处理】

（1）护理目标：局部保护，改善血运状况。

（2）护理方法：

①减压。

②可选用的湿性敷料：水胶体敷料、泡沫敷料、赛肤润等（图2-3）。

③可选用的中药制剂：疮疡油、紫草油、烫伤宁等。

2期压力性损伤

【特点】部分皮层缺失伴真皮层暴露（图2-4）。

（1）伤口床有活性，呈粉色或红色，湿润，也可出现完整的或破损的浆液性水疱。

（2）注意：此期皮下脂肪及深部组织均不可见；不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。

【处理】

（1）护理目标：促进上皮爬行，保护新生的上皮。

（2）护理方法（表2-1、表2-2）：减压；处理水疱。

3期压力性损伤

【特点】全皮层缺失（图2-5）。

（1）全层皮层缺损，可见皮下脂肪，但筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨及骨骼没有暴露。

（2）皮下脂肪较多的部位可呈现较深的创面；无皮下脂肪组织的部位（如鼻梁、耳郭、枕或踝部）呈现表浅的创面。

【处理】

（1）护理目标：清除腐肉；减少腔隙，促进肉芽生长；预防和控制感染。

（2）护理方法：

①减压。

②生理盐水清洗创面。

③视情况合理选择清创方式：自溶性清创（水凝胶+水胶体/泡沫敷料）、锐性清创等外科处理。

④对外露的骨骼、肌肉、肌腱、筋膜，使用水凝胶保护。

⑤创面红润，肉芽生长期，内层可使用藻酸盐敷料（如有感染，则使用银离子敷料），外层以泡沫敷料覆盖。

⑥可选用的中药制剂：生肌白玉膏、烧伤膏等。

4期压力性损伤

【特点】全层皮肤和组织缺失（图2-6）。

（1）可见腐肉和/或焦痂。

（2）可外露或直接触及筋膜、肌肉、肌腱韧带、软骨或骨骼。

（3）经常出现潜行、腔洞或窦道。

（4）有发生骨髓炎风险。

【处理】

（1）护理目标：清除坏死组织；保护深部组织（骨骼、肌腱等）；缩小腔隙，促进肉芽生长；预防和控制感染。

（2）护理方法：

①减压。

②生理盐水清洗创面。

③视情况，合理选择清创方式：自溶性清创（水凝胶+水胶体/泡沫敷料）、锐性清创等外科处理。

④如创面较深或存在窦道潜行，可予藻酸盐等敷料进行填充；如有感染，可使用银离子敷料抗感染；外层使用泡沫敷料覆盖。

⑤可选用的中药制剂：生肌玉红膏、烧伤膏等。

⑥负压伤口治疗。

不可分期压力性损伤

【特点】全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖，深度未知（图2-7）。

（1）表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度；腐肉和坏死组织去除后，呈现3期或4期压力性损伤特点。

（2）缺血肢端或足跟出现稳定型焦痂：焦痂干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感，不应去除。

【处理】

（1）护理目标：清除焦痂或腐肉。

（2）护理方法：

①减压。

②清创处理：锐性清创等外科处理。

③自溶性清创：对难以清除的焦痂或腐肉，可用无菌刀片在表面划“井”字痕（图2-8）后，涂水凝胶并外贴水胶体或泡沫敷料，视渗液情况定时更换敷料。

（3）后期呈现3期或4期压力性损伤特点时，按相应分期进行处理。

深部组织损伤

【特点】（图2-9）

（1）持续性呈不可消退的深红色、褐色或紫色。

（2）皮肤完整（包括充血性水疱）或表皮分离后出现暗红色伤口床。伤口可能会迅速发展，呈现出真正的组织损伤。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他皮下结构，则表明存在全层压力性损伤。

【处理】（图2-10）

（1）护理目标：局部保护；改善血运状况；观察发展趋势。

（2）护理方法：

①减压。

②生理盐水对伤口进行清洗。

③如有血疱，参照2期水疱处理方式。

④后期呈现为3期或不可分期时，按相应分期进行处理。

附1：压力性损伤水果表示法（图2-11）

附2：医疗器械相关性压力性损伤

医疗器械相关性压力性损伤是指因使用以诊断或治疗目的而设计应用的医疗器械而造成的压力性损伤。

（1）皮肤损伤

皮肤受损表面一般符合器械的形态或形状（图2-12）。

（2）黏膜损伤

指由于使用医疗器械导致相应部位黏膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤不适宜使用压力性损伤分期系统进行分期（图2-13）。