以患者为中心的五步问诊法

步骤1：为问诊做好准备（30～60秒）

1.欢迎患者

2.称呼患者的名字

3.介绍自己并确认自己的角色

4.确保患者准备好并保护患者隐私

5.消除沟通障碍（坐下）

6.确保舒适、使患者放松

步骤2：引出主诉和制定议程（1～2分钟）

7.表明可用时间（例如：“我们今天大概有20分钟的时间……”）

8.预告你将在问诊过程中做的事情（例如：“我们今天要看一下你昨天血液检查的结果……”）

9.获取患者想要讨论的所有问题：具体的症状、需求、期望、理解（例如：“开始之前，我们先列出你今天想要讨论的所有问题。”“还有其他问题吗？”“还有什么？”）

10.总结和确定议程；如果议程条目太多，就细节进行协商（例如：“你提到了八件想讨论的事，可是我们今天时间有限，不能讨论完所有的问题，你能告诉我哪件事情比较紧急，需要今天解决吗？”）

步骤3：用非聚焦性开放式技巧开始问诊，让患者自由发言（30～60秒）

11.用开放式问题开头（“讲一讲你的头痛吧。”）

12.用非聚焦性开放式技巧（认真聆听）：沉默、中性话语、非言语鼓励

13.从非语言渠道获得额外信息：非语言暗示、肢体语言、衣着、环境、自身

步骤4：应用聚焦性开放式技巧了解三件事：症状史、个人背景和情感背景

（3～10分钟）

14.引出症状史

描述症状，使用聚焦性、开放式技巧，例如：

回应（复述患者的话，“剧痛？”）

提问（“这听上去很严重，你能讲得详细点儿吗？”）

总结（“首先是发烧，两天后膝盖开始疼，昨天开始跛脚。”“不

是特别紧急的，我们稍后再谈。”）

15.引出个人背景

症状更广泛的个人/心理社会环境，患者的想法/个人归因，还是

使用聚焦性开放式技巧

16.引出情感背景

使用情感寻求技巧

直接问：（“你感觉怎么样呢？”“这让你感觉如何呢？”“这在情感

上对你有什么影响？”）

间接问：影响（“这件事对你的日常生活造成了什么影响？”“你的膝盖疼痛对你的家人来说有什么样的影响？”）；关于问题的想法（“你认为是什么导致了你膝盖的疼痛？”）；就医的触发因素（“你认为是什么让你来就诊的呢？你的生活中还发生了什么事情？”）自我表露（“要是我的话，我会很困惑。”“我能想象这件事可能会让你很担心。”）

17.回应患者的情绪和情感

用共情的话语回应患者的情绪（N-U-R-S法）：

命名（Name）（“你说因为膝盖疼痛变得残疾这件事让你很生气。”）

理解（Understand）（“我能看出你有这种感受。”）

尊重（Respect）（“这对你来说是一段艰难的时期。你表现得很勇敢。”）

支持（Support）（“我会帮助你仔细检查，看看我能为你做些什么。”“不是特别紧急的，我们稍后再谈。”）

18.扩展病史

继续引出更多的个人背景和情感背景，通过N-U-R-S法来处理情感/情绪

步骤5：过渡到问诊的中间部分（以医生为中心的阶段）

（30～60秒）

19.简要总结

20.核查准确性

21.如果患者已经准备好，向其指出询问的内容和方式都会发生改变（“我现在想换个话题，问你一些问题，以便更好地了解可能发生的事情。”）

继续问诊的中间部分

问诊的中间和结尾——以医生为中心的部分

步骤6：获取现病史

1.不加解读地获取并描述信息

A.扩展患者已经介绍的症状描述

a.发病和病程

b.位置

c.诱发因素

d.性质

e.量化数据

f.辐射范围

g.相关症状

h.环境

i.转化因素（加剧/缓解）

B.在已知的身体系统中尚未引入的症状

2.在获取信息的同时加以解读：检验关于症状可能涉及的疾病的假设[1]

C.描述现病史所涉及的身体系统外的相关症状

D.询问患者尚未提及的相关非症状信息（次级信息）是否存在

3.了解患者的观点——影响、健康信念、就医的触发因素

步骤7：既往史

整体健康状况及既往疾病

过去的伤害、事故、心理问题、不能解释的问题、手术、检查、心理治疗

既往住院史（内科、外科、产科、康复科和精神科）免疫史

适龄预防筛查的状况

女性患者的妇女健康史

目前使用的药物，包括剂量和给药途径

过敏史

步骤8：社会史[2]

职业健康促进

饮食、运动锻炼、安全、健康筛查、功能状态

暴露情况

物质依赖

咖啡因、吸烟情况、酒精

药物个人史

居住方式、个人关系和支持系统、性、亲密伴侣暴力、生活压力、情绪、疾病对自己/他人的影响（意义）、对疾病/健康的信念和解释、就医的触发因素、健康素养、爱好、娱乐方式、重要的生活经历、参军史

法律问题

步骤9：家族史

1.一般询问

2.询问祖父母、父母、兄弟姐妹和子女的年龄和健康（或死因）

3.专门询问常见遗传疾病的家族史

4.制定家族图谱

步骤10：系统回顾

整体状态、皮肤、造血系统、头、眼、耳、鼻、口和喉、颈部、乳房、心肺、血管、胃肠、泌尿系统、生殖系统、神经精神系统、肌肉骨骼系统、内分泌系统

步骤11：问诊结尾

1.分享信息

A.引导患者进入问诊结尾部分，请求患者许可，开始讨论

B.根据患者的观点构建讨论

C.使用“ART循环”迭代地提供信息

D.使用简单的语言

2.测查患者的理解力

A.使用“ART循环”让患者重复医生所说的诊断和治疗等信息

B.提供书面计划或说明

3.邀请患者参与共同决策

4.结束问诊

A.必要时明确后续步骤

a.你要做什么

b.患者要做什么

c.下一次联络是什么时候

B.鼓励患者多提问

C.感谢和支持

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[1] 仅要求临床阶段的学生熟练掌握此种问诊方式。

[2] 在与大多数新患者访谈时，应询问粗体条目：这些条目对修正风险因素有很好的效果，有助于建立医患关系，可能对患者十分重要，然而却很少被患者提及。如果时间允许，或与患者症状相关，则询问其他条目。