第一章　消化内科疾病的主要表现

第一节　腹痛

正确诊断急性腹痛的原因极具挑战性。极其细微的症状和迹象常常可以提示危重疾病，不能疏忽任何临床表现。详细地询问病史，严格的查体至关重要。尽管病因学分类尚不全面，仍可为评估腹痛病因提供有益的参考。

不建议使用“急性或外科急腹症”的诊断，这一诊断经常具有误导性，表达错误的涵义。大多数明显的急腹症并不需要手术干预，极其轻微的腹痛却常提示病情危急。因此需要对每一位近期有腹痛发作的患者进行彻底的检查并准确诊断。

一、起源于腹部疼痛的相关机制

（一）腹膜壁层炎症

腹膜壁层炎症的疼痛特点为持续性，并直接发生于炎症部位上方。由支配腹膜壁层的躯体神经传输可获得疼痛的准确部位。在特定时间内，作用于腹膜表面炎症物质的类型和数量决定了疼痛的强度。例如，少量的胃酸突然渗入腹腔造成的疼痛远较等量的大量细菌污染的中性粪便为著。具有酶活性的胰液和炎症导致的疼痛远比等量不具酶活性的无菌胆汁造成的疼痛强烈。血液和尿液与腹膜接触时不会引起突发和强烈的疼痛。在诸如盆腔细菌感染的炎症疾病状态下，在细菌繁殖造成的刺激性物质大量聚集前，疼痛的强度往往相对较轻。

刺激性物质作用于腹腔的频率相当重要。溃疡病穿孔可有不同的临床表现，取决于胃液进入腹腔的速度。

触诊或由于咳嗽或打喷嚏造成的腹膜活动可引起腹膜张力的改变，进而加重腹膜炎症导致的疼痛。腹膜炎患者表现为在床上静卧避免活动，与腹疝患者不断扭动以减轻疼痛形成了鲜明的对比。

腹膜刺激征的另一个特点是腹肌的反射肌肉痉挛会累及全腹。伴随腹膜炎症发生的肌肉痉挛的强度依赖于炎症发生的部位和速度及神经系统的完整性。肌肉痉挛可减轻盲肠阑尾穿孔引起的疼痛，或者当溃疡进入小腹膜囊时疼痛会减弱或消失，起到“保护”作用。炎症缓慢的发展往往极大地削弱了肌肉痉挛的程度。发生于慢性、病重、虚弱的老年患者或有精神症状患者的危重腹部急症，如溃疡穿孔发生，疼痛极弱或不易察觉，肌肉痉挛较轻。

（二）空腔脏器梗阻

腹部空腔脏器梗阻而导致的疼痛，传统意义上认为是间歇性的，或腹部绞痛。由于空腔脏器肿胀极少伴发严重持续的疼痛，即缺乏痉挛特点的疼痛，这一点对于避免误诊十分重要。另外，空腔脏器梗阻疼痛远不及腹膜炎症所致腹痛容易定位。

小肠梗阻产生的绞痛好发于脐周或脐上，且定位困难。小肠持续扩张而失去肠鸣音，绞痛的特点随之消失。同时合并绞窄性肠梗阻，由于肠系膜根部被牵引，其疼痛会辐射至腰部以下。结肠梗阻的疼痛强度较小肠弱，并常发生于脐下部位。疼痛辐射至腰椎常见于结肠梗阻。

胆道系统的突然扩张引发持续性疼痛区别于绞痛，因此，“胆绞痛”这一术语有一定的误导性。急性胆囊扩张通常引起右上腹疼痛并辐射至右后肩胛区，或右肩胛骨上部，也可至中线。胆总管扩张通常与上腹部并辐射至腰上部的疼痛相关。疼痛的变异相对大，但也可能消失，因此，鉴别诊断非常重要。可以没有典型的肩胛下或腰部放射痛。不同部位的胆道系统扩张导致疼痛可以不同，如胰头癌，有可能并无痛觉，或只产生上腹部或右上腹的轻微痛觉。胰管扩张引起类似于胆总管扩张的疼痛，另外，斜卧位会加重疼痛，而直立位疼痛可缓解。

膀胱梗阻引起耻骨弓上钝性疼痛，强度较轻。在病情较轻的患者中，坐立不安且无特殊疼痛主诉可能会是膀胱膨胀的主要表现。相反，输尿管内的急性梗阻引发特异性的耻骨弓上和侧腹部痛，并辐射至阴茎、阴囊及大腿内侧。肾盂输尿管连接部梗阻会在肋椎角感觉到疼痛，而输尿管其余部位的梗阻与侧腹部痛相关并发展到同侧腹部。

（三）血流障碍

尽管大量的临床经验并不提示腹腔内血流障碍相关的疼痛是突发和危重的，但总是被误认为其疼痛是突发和危重的。肠系膜上动脉血栓或血栓形成或腹部大动脉瘤先兆破裂导致的疼痛显然非常严重，并且是弥散性的。然而单纯肠系膜上动脉堵塞的患者，只在血管破裂或腹腔炎症，或破裂的前2～3天才有轻微持续、弥散性痉挛疼痛。在初期，一般只有轻微的不适，是由蠕动增强所致，而不是腹腔炎症造成的。肠系膜上动脉阻塞的临床特点是腹痛常常不伴有腹肌反跳痛及肌紧张，腹痛辐射至骶区、侧腹部或生殖器应该始终认为是腹部动脉瘤破裂可能发生的征兆。疼痛在血管或血管瘤破裂前会持续数天。

（四）腹壁原因

源于腹壁的疼痛往往持续而剧烈。活动、长时间站立和压力可加重不适和肌肉痉挛。目前，绝大多数腹直肌鞘的血肿是由于抗凝治疗造成的，下腹部可发现包块。如同时累及其他部位的肌肉通常有助于鉴别诊断腹壁肌炎与同一部位腹腔内可能导致疼痛的疾病。

二、腹部疾病牵涉痛

由于上腹的疾病，如急性胆囊炎或溃疡穿孔，通常与胸腔内并发症相关，因此，胸腔、脊椎或生殖器引发的腹部牵涉痛使临床诊断受到干扰。一个至关重要、常常被忽略的问题是，对于每一位腹痛患者都应该考虑到胸腔疾病的可能性，特别在上腹疼痛时。针对心力衰竭、肺栓塞、肺炎、心包炎或食管疾病（经常被误诊为急腹症的胸腔内疾病）的系统询问病史和体格检查可以提供充分的线索以明确诊断。由于肺炎或肺栓塞继发的胸隔膜炎可造成右上腹和锁骨上部疼痛，辐射至锁骨上部的疼痛，需要与由肝外胆道系统急性扩张继发的肩胛下牵涉痛相鉴别。腹痛的病因需经数小时的细致观察和综合考虑才能明确，在上述时间内反复询问病情和体格检查为确保得到正确的诊断提供证据。

胸源性疼痛往往是伴随着一侧胸部的移动受限及呼吸节律的延迟或停顿。上述疼痛的程度往往比腹腔内疾病造成的腹痛来得更明显。另外，牵涉痛造成的腹部肌肉痉挛在吸气相时减弱，如果是胸源性疼痛无论是吸气相还是呼气相，痉挛均持续存在。触诊于腹部牵涉痛部位一般不会加重疼痛，多数情况下反而有所缓解。胸部疾病和腹部疾病经常同时存在，鉴别诊断较为困难。例如，患者已知有胆道疾病，常伴发心肌梗死引起的上腹部疼痛；或是早先罹患心绞痛的患者，其胆绞痛发作时，往往有心前区和左肩的牵涉痛。

来源于脊椎的牵涉痛往往存在神经根的压迫和刺激，其特点是当某种活动如咳嗽、打喷嚏或用力时，疼痛加重，并与受累神经节段的感觉过敏相关。来源于睾丸或精囊的牵涉痛，即使对上述器官施以最轻微的压力也会加重疼痛。

三、腹部代谢性危象引起的疼痛

代谢性来源的疼痛易于与几乎任意一种腹内疾病相混淆，这是由多种因素造成的。在某些情况下，代谢性疾病如高脂血症，本身也可伴发诸如胰腺炎一类的腹内疾病。酯酶缺乏相关血管神经性水肿往往伴发严重腹痛。无论何时，腹痛原因不明时，都应考虑代谢性疾病的可能性。腹痛也是家族型地中海热的重要指征。

有些疼痛的鉴别诊断比较困难。卟啉病疼痛和铅绞痛经常很难与肠梗阻引起的疼痛区分，原因在于上述疾病的突出特征均为肠蠕动增强。尿毒症和糖尿病的疼痛是非特异性的，疼痛和压痛经常发生位移和强度的变化。糖尿病性酸中毒常突发急性阑尾炎或肠梗阻，因此，如果纠正代谢异常不能迅速缓解腹痛，就应高度怀疑潜在器质性问题。黑寡妇毒蛛叮咬产生强烈疼痛，并使腹部肌肉及其背面僵硬，这是一种不常见的累及腹部的疾病。

四、神经性因素引起的腹痛

灼痛可能发生于感觉神经受累的疾病。其特征是灼痛并局限于周围神经的分布区域。患者处于静止状态，诸如触摸或温度变化等正常刺激往往可导致此类疼痛。不规则、间断点状皮肤疼痛，是陈旧性神经损伤的表现。即使轻微触诊也可引发强烈的疼痛，腹部肌肉未见痉挛，往往与呼吸有关。腹胀较为少见，疼痛与进食无关。

由脊神经或脊神经根因素引起的疼痛来去突然，属于刺痛类型。造成此类疼痛的原因可能是带状疱疹、关节炎侵犯、肿瘤、椎间盘突出、糖尿病或梅毒，疼痛与进食、腹胀和呼吸的变化无关。脊髓结核引起严重的肌肉痉挛疼痛看似胃痉挛，但腹部触诊可缓解或不加重疼痛；脊椎移动加重疼痛，通常只限于某些神经节段；感觉过敏较为常见。

功能性病因造成的疼痛不符合上述任一类型。其机制尚不明确。肠易激综合征（IBS）是一种以腹痛和排便习惯改变为特征的功能性胃肠失调。IBS的诊断依靠临床标准并排除结构异常。疼痛常由紧张所致，疼痛的类型和部位变化相当大。恶心和呕吐少见。局限性疼痛和肌肉痉挛常不持续或未见。IBS或相关的功能性失调的病因尚不明。

五、对患者的处置

无论患者病状如何，几乎没有急腹症因为需要立即急诊手术而放弃术前常规处置。只有那些腹腔出血的患者（如动脉瘤破裂）急需立即手术，这种情况下评估疾病临床特征的时间极为有限，需要立即建立静脉通路保持足量的补液输入，然后开始手术。消化道出血通常可通过其他手段控制。

详细而严谨地探究病史比实验室和影像学检查更具价值，并且不可替代。尽管探究病史耗时费力，但很多病例只是藉由病史就可获得诊断。腹痛采用计算机辅助诊断，并不比医生独立地临床评估有优势。多数情况下，急性腹痛较易确诊，慢性腹痛则不然。临床医生应时刻记住IBS是腹痛的常见病因。尽管疼痛的定位有助于疾病的鉴别诊断但患者病史中按时间顺序出现的临床事件比强调疼痛的定位更为重要。如果检查者能够全面和有条不紊地询问病史，并善于倾听患者主诉，患者本人通常会给出有利于得出诊断的答案。要特别关注非腹腔脏器导致的腹痛。女性准确询问其月经史至关重要。明确诊断前或治疗方案确定前，应禁止使用麻醉药或镇痛药；通过缓解疼痛的药物来协助诊断是不可行的。

对患者进行查体时，首先要快速观察那些重要体征，如面容、卧床体位和呼吸活动等，这些可能会提供有价值的线索。收集信息的数量与检查者动作柔和以及全面查体直接成正比。初诊医生草率完成患腹膜炎症患者的查体，下一位检查者想要准确评估疾病几乎是不可能的。对疑诊腹膜炎的患者施以深触诊并突然松开以引发腹膜刺激征的行为会造成患者较大的痛苦且完全没有必要。对腹部施以温和的叩诊（轻微的反跳痛）能够获得同样的信息，此种诊断方法的选择更为精确和易于定位。让患者咳嗽，避免用手施压于腹部，就可引发腹膜刺激征。此外，对焦虑紧张的患者强迫引发腹膜刺激征会引发保护性痉挛，真正的腹膜刺激征却没有出现。如果触诊生硬，非自主的肌肉僵硬会造成自主的肌肉痉挛叠加，而使得可触及的病变漏掉。

和病史采集一样，需要充足时间查体。腹部体征不明显时，如果伴发其他明显症状，对于诊断至关重要。盆腔腹膜炎的腹膜体征往往几乎无法探及，因此要对每一位腹痛患者进行仔细的盆腔和直肠检查。在其他腹部体征不明显时，具有手术适应证的穿孔性阑尾炎、憩室炎、卵巢肿瘤蒂扭转以及很多其他疾病可引发盆腔和直肠检查时的触痛。

应该特别关注肠鸣音的有无、性质和节律。危急重症如绞窄性小肠梗阻或穿孔性阑尾炎发作时，肠鸣音可以是正常的。相反，梗阻近端小肠显著扩张和水肿，肠鸣音会失去其原有特性，表现为减弱或消失，此种体征也常见于腹膜炎发生时。突发严重的化学性腹膜炎时，肠鸣音常完全消失。这时要对患者的全身情况如容量状态进行评估。

实验室检查对于评估腹痛患者有一定价值，然而要认识到仅凭实验室检查常常无法确诊，鲜有例外。对于决定是否采取手术，白细胞增多始终不能作为唯一的决定性因素。内脏穿孔时，白细胞总数可＞20×109/L（20000/μL），胰腺炎、急性胆囊炎、盆腔炎性疾病和肠梗阻发生时，白细胞计数会更显著升高。腹腔脏器穿孔时，白细胞计数正常也不少见。相对于白细胞计数，贫血的发现往往更有助于诊断，特别是结合其他病史时。

尿液分析可以提示容量状态，排除严重的肾疾病、糖尿病或尿路感染。血尿素氮、葡萄糖和血清胆红素水平也有助于诊断。除了胰腺炎，血清淀粉酶升高也常见于其他多种疾病，如溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻和急性胆囊炎，所以血清淀粉酶升高不能排除手术的可能。血清脂肪酶测定的准确性往往高于淀粉酶。

立位或侧位的腹部X线片的影像学检查，为肠梗阻、溃疡穿孔等多种疾病提供有价值的信息。急性阑尾炎或绞窄性腹外疝发作时通常不需要腹部影像学检查。极少数情况下，钡剂或水溶性对比造影剂就可显示消化道上段的局部肠梗阻，而无须采用其他检查手段。如果任何有关结肠梗阻的问题发生，应避免口服硫酸钡。另一方面，怀疑结肠梗阻（无穿孔）时，对比灌肠造影有助于诊断。

在无创伤的情况下，超声、CT和腹腔镜已经替代了腹腔灌洗。超声扫描术已被证明在发现胆囊和胰腺扩张、胆囊胆石、增大的卵巢及输卵管妊娠时非常实用。腹腔镜探查特别有助于诊断盆腔疾病，如卵巢囊肿、输尿管妊娠、输卵管炎和急性阑尾炎。乙酰苯胺亚氨二醋酸肝胆显像有助于急性胆囊炎和急性胰腺炎的鉴别诊断。CT扫描可显示增粗的胰腺、破裂的脾、结肠肠壁增厚和阑尾增粗，以及憩室炎和阑尾炎时结肠系膜的条纹和阑尾系膜的特征。

有时，即使在各种辅助手段都齐备，临床技术最好的医务人员在场的情况下，在检查刚刚开始的时候也难以明确诊断。尽管缺乏明确的解剖诊断，对于有经验和思维缜密的内科和外科医生也可以准确地判断手术指征。若对临床判断存疑，观察等待的同时，反复地询问病情和查体通常可以最终明确疾病的本质，并进一步采取适当的治疗措施。