第二节　小儿耳鼻咽喉检查

一、概述

1.患者位置

（1）如小儿合作，可采取成人位置，即与医生相对而坐。

（2）若小儿平卧于床上，可由助手固定或以被单裹住身体，使其腿脚不能乱动。

（3）如助手抱着小儿，则与医生相对而坐，固定其位置（图1-8）。

2.病史

一般向家属询问病史，宜简短而明确；若小儿有理解力，应让其参与问答，此时可发现小儿听觉或喉部方面的症状。

3.检查顺序

从简单到复杂。先做耳部检查，再进行鼻部检查，最后检查咽喉部（因压舌板可引起恶心）。

4.麻醉

如做细致操作，必须让小儿绝对不动，可采用短时间全身麻醉。局部麻醉药，如丁卡因对小儿有危险，故禁用。对1岁以下小儿绝对禁用任何麻醉。

二、耳部检查

1.检查方法

（1）1岁以上小儿：对光后，左手将患儿耳郭牵引向外上方，使外耳道拉直，右手拇指、示指持耳镜徐徐插入外耳道中，耳镜口径需选择适度，放入耳道内后，推开耳毛，看到鼓膜。

（2）5个月以下小儿：5个月以下小儿的外耳道结构不同，耳道狭小且闭着，耳郭牵引方向应向后下方，方能使耳道拉直，如有耵聍块及障碍物，需小心除去，方可看到鼓膜。

（3）5个月以上至1岁小儿：5个月以上至1岁小儿的鼓膜十分倾斜，几乎与水平线平齐，如将耳镜垂直于头颅侧面的方向插入，则仅见鼓膜后上方或耳道后上壁，所以必须将耳镜喇叭口尽量向后倾斜，才能见到锤骨柄，鼓膜前下方常被耳道壁遮住。小儿的鼓膜后上界线、鼓膜标志、鼓膜体积与成人相同，但比正常鼓膜厚，透明度较差，色泽灰黯，不像较大儿童呈灰白色。

（4）注意：小儿外耳道极为薄弱，外伤可致耳痛，如用小手术去除耵聍阻塞后，次日必须复查，以防产生疖肿。

2.观察内容

应用耳镜前，需观察及检查小儿的耳郭、耳道入口、耳郭附近淋巴区、乳突部、下颌骨后凹陷处，注意有无外耳畸形、耳郭湿疹、乳突部皮肤红肿、耳后皱襞消失等情况，并注意耳屏前、乳突尖端及其后缘处有无淋巴结肿胀或压痛，牵引耳郭时有无疼痛。

三、鼻部检查

鼻部检查包括鼻腔检查与鼻窦检查。鼻腔检查分前鼻镜检查与鼻咽镜检查。

（一）鼻腔检查

1.前鼻镜检查

（1）检查方法：小儿鼻前庭部皮肤细腻，无鼻毛，前鼻孔较小，前庭部后上界线较成人为高。前鼻镜检查，一般用小号鼻镜或口径适当的耳镜。放入鼻镜前，以左手拇指将鼻尖抬起。

鼻腔探针触诊法，仅限于绝对不动的小儿，必要时可在全身麻醉下进行。

（2）观察内容：检查鼻前庭部有无疖肿、皮肤皲裂或湿疹。此时可窥到鼻中隔软骨部，如有偏曲和嵴突存在，则需注意鼻镜放入时可能引起疼痛及出血。

鼻镜置入前庭部后，可见到鼻腔内黏膜，该处与前庭部皮肤色泽显然不同。其他如鼻甲及鼻道的检查，一般与成人相同。小儿的中鼻道常较成人宽大，中鼻甲与下鼻甲内侧面和鼻中隔间的距离也较成人为大。

乳儿的鼻腔狭小，下鼻甲特别膨大，即使用收缩药后，中鼻甲也不易观察到。

2.鼻咽镜检查

（1）检查方法：可用电鼻咽镜及鼻咽腔触诊法，对较大的小儿和能合作者进行。其方法与成人相同。

（2）观察内容：注意增殖体在鼻咽腔顶部，如扇形。小儿咽鼓管与成人不同，极少呈三角形，常有淋巴组织覆盖于上。

（二）鼻窦检查

1.检查方法

（1）透照法：于暗房中进行。小儿常因害怕不能合作，故不易进行，而且小儿鼻窦发育尚未完成，故此种检查价值极小。检查时用透照灯置于眼眶内上角，以观察额窦；置于口腔内腭盖下，以观察上颌窦及前组筛窦，如窦腔正常，则透光度清晰。

（2）头低位引流法：以1%麻黄碱溶液（儿童为0.5%）喷入鼻腔内，2～3分钟后检查鼻部。注意观察中鼻道的情况，嘱患者双手分别放在两足背上，两足距离约大半步，顶部近乎垂直地面10分钟后，再检查鼻腔，尤其是中鼻道内有无积脓（患高血压者禁用此位）（图1-9）。

除以上检查外，可用上颌窦穿刺或鼻腔交替负压吸引法，将不透明光剂（碘油）灌入鼻窦腔内后再摄片，则窦腔显示更清晰。

2.观察内容

观察局部皮肤有无红肿、隆起，有无眼球移位或运动障碍，有无触痛、叩痛、包块；中鼻道、嗅裂或后鼻孔是否有脓性分泌物、黏膜红肿、息肉样变或息肉。通过穿刺冲洗或加以X线造影检查，可了解上颌窦内容积的变化，有助于对恶性肿瘤等占位性疾患的诊断。

四、咽部检查

1.检查方法

（1）口咽部检查：位置采用面对面坐式。如取卧位，则以平卧位较为可靠。如侧面检查，则颈与脊柱扭向一侧，引起两侧不对称而易失去正确性。压舌板以弯曲有柄者较佳，因直条压舌板易将灯光遮挡。压舌板不可超过舌前2/3与后1/3的交界线。压力宜适度，勿太重，否则会引起恶心反射，甚至呼吸停顿或猝死，特别是对有痉挛体质的小儿或患有咽后壁脓肿的1岁以内小儿。口咽部检查除视诊外，还需试验感觉，观察软腭收缩动作及两侧腭弓是否对称。最后做颈部淋巴触诊检查。

（2）鼻咽部检查：鼻咽部检查包括鼻咽镜检查及触诊，前者已于鼻部检查中述及。

鼻咽部触诊：小儿坐位，双手由助手握住，固定头部，医生左手按住小儿下颌，拇指嵌入小儿面颊上下列牙齿之间，右手示指戴上消毒指套后向软腭后上方伸入，有规律而轻快地触摸鼻咽部各壁，时间不得多于几秒。前面可触及鼻中隔后边缘、两后鼻孔及鼻甲尾端；侧壁处探查咽鼓管咽孔的后隆突及其后上方的咽隐窝；顶部蝶骨体及枕骨基底突的骨壁，如有增殖体位于其前，触之柔软而隆起。

2.观察内容

鼻咽部触诊的主要目的是了解腺样体或鼻咽部新生物的大小、性质及与周围组织的关系。

五、喉部检查

1.检查方法

（1）间接喉镜检查法：位置和操作方法与成人相同。牵引舌部不可使用暴力，否则必然影响呼吸并损伤舌韧带。用直径较小的间接喉镜，置于咽后壁较低处，光线必须由上向下照射，如光线水平射到喉部常为舌根遮住。检查时间不宜过长。

（2）强迫间接喉镜检查法：用特种压舌板，其前端向下弯曲，并有2个印头小钩，嵌入舌会厌溪中，钩住舌根向前拉，则会厌竖起，暴露喉腔，此时用间接喉镜检查喉部，显露清晰。

（3）直接喉镜或麻醉喉镜检查法：用于不合作小儿的诊断、喉部手术、气管插管麻醉、下呼吸道造影及新生儿急救。小儿仰卧位，头部后仰，使枕下关节弯曲，头顶离桌面约15 cm，两肩由一助手按住，医生站在小儿头端（图1-10）。小儿无须麻醉，按上述位置，嘱其张口呼吸，用小纱布覆于上门齿上，以保护门齿。左手持适当尺寸的直接喉镜，沿舌背放入，见到会厌后用喉镜远端挑起会厌，看到披裂，平均用力向上前方提起喉镜。同时右手中指及示指钩住腭部，拇指托住喉镜近端。这样可看到喉腔全部。直接喉镜中所见的正常声带颜色与喉黏膜同色，其边缘较厚。1岁以内小儿会厌短，柔软而左右活动，不易挑起。由于乳儿呼吸不稳定，故检查时间宜极短，如一次检查不全面，需停止片刻再进行，有时需反复3～4次才能完成，备用吸痰器和氧气。

2.观察内容

检查舌根、舌扁桃体、会厌舌面、会厌谷、喉咽壁、杓状软骨及两侧梨状窝等处，然后观察会厌喉面、喉前庭、室带、喉室、声带、前联合、杓间区、杓会厌襞及梨状窝、环后隙等部位有无异常，并仔细观察声带运动情况。间接喉镜中影像为喉的倒影，注意分辨其前后、左右关系。