第二章　儿科学基础

第一节　小儿年龄分期与生长发育

小儿生命活动的开始，起于胚胎。新生命诞生之后，便处在不断的生长发育过程中。由于不同年龄小儿发育成熟的程度不同，在生理、病理、形体、功能活动、心理方面各有特点。受不同环境、气候、生活条件的影响，在养育保健、发病特点、疾病防治等方面上也各有差异。随着年龄的增长，儿童的解剖、生理和心理等功能在不同的阶段表现出与年龄相关的规律性。

一、小儿年龄分期

为了更好地指导教养和防治疾病，可将小儿年龄划分为胎儿期、新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期和青春期七个阶段。各期之间既有区别，又相互联系，不能截然分开。

（一）胎儿期

从受精卵形成，直到小儿出生统称为胎儿期，从孕妇末次月经的第一天算起共40周。胎儿期完全依靠母体而生存，以组织与器官的迅速生长和功能渐趋成熟为其主要特点，尤其妊娠早期是机体各器官形成的关键时期。此时如受到各种不利因素的影响，便可影响胎儿各器官的正常分化，从而造成流产或各种畸形。因此孕期保健必须从妊娠早期开始。

（二）新生儿期

自出生后脐带结扎时起至生后28天内称为新生儿期。胎儿出生后生理功能需要进行有利于生存的重大调整，因此必须很好掌握新生儿的特点和护理，保证新生儿健康成长。此期小儿的发病率高，常有产伤、感染、窒息、出血、溶血及先天畸形等疾病发生。新生儿期保健重点强调合理喂养、保暖及预防感染等。

围生期又称围产期，是指胎龄满28周至生后7足天。这一时期包括了胎儿晚期、分娩过程和新生儿早期，是小儿经历巨大变化、生命遭受最大危险的时期。重视做好围产期保健可降低婴儿及母亲的发病率和死亡率。

（三）婴儿期

从生后满28天至1周岁为婴儿期。此期是小儿生长发育最迅速的时期，需要摄入的热量和营养素（尤其是蛋白质）特别高，但由于其消化和吸收功能尚不够完善，因此容易发生消化紊乱和营养不良；出生6个月以后，因来自母体获得的被动免疫力逐渐消失，而自身免疫功能尚未成熟，易患感染性疾病，故应提倡母乳喂养，科学育儿，同时应做好计划免疫。

（四）幼儿期

1周岁到满3周岁称为幼儿期。此期小儿生长速度稍减慢，但活动范围增大，接触周围事物增多，故智能发育较前突出，语言、思维和交往能力增强，但对危险事物的识别能力差，应注意防止意外创伤和中毒。断乳和添加其他食物须在幼儿早期完成，因此要注意保证营养，防止营养不良和消化功能紊乱。

（五）学龄前期

3周岁以后到6～7岁入小学前为学龄前期。此期体格生长速度减慢，但智能发育更趋完善，好奇多问，求知欲旺，模仿性强，具有较大的可塑性，因此要注意培养其良好的道德品质和生活习惯，为入学做好准备。学龄前期儿童易患肾炎、风湿热等疾病，应注意防治。

（六）学龄期

从6～7岁入学起到青春期之前称为学龄期。此期体格生长稳步增长，除生殖系统外其他器官的发育到本期末已接近成人水平。脑的形态发育基本完成，智能发育进一步成熟，控制、理解、分析和综合能力增强，是接受科学文化教育的重要时期。发病率较前有所降低，但要注意预防近视和龋齿，端正坐、立、行的姿势，安排有规律的生活和学习，保证充足的营养和睡眠。

（七）青春期

青春期年龄范围一般从10～20岁，是从儿童到成人的过渡时期。青春期进入与结束的年龄存在较大的个体差异性，可相差2～4岁。青春期的主要特点为体格生长再度加速，出现第2个高峰，继而生殖系统发育渐趋成熟，性别差异显著，女孩出现月经，男孩发生遗精，第二性征逐渐明显。此时由于神经内分泌调节不稳定，常出现心理、行为和精神方面的不稳定。此期疾病多与内分泌及自主神经系统的功能紊乱有关，如甲状腺肿，女孩出现月经不规则、痛经等。在保健方面，除保证供给足够的营养以满足生长发育迅速增加所需外，尚应根据其心理和生理上的特点，加强教育和引导，使之树立正确的人生观。

二、小儿生长发育规律

生长是指小儿身体各器官、系统的长大和形态变化，可以用相应测量值表示，是量的变化；发育是指细胞、组织和器官的分化、完善与功能上的成熟，是质的改变。两者紧密相关，不能截然分开。人体各器官、系统生长发育的速度和顺序都遵循一定规律进行。

（一）生长发育是连续的、有阶段性的过程

生长发育在整个小儿时期不断进行，但各年龄阶段生长发育并非等速进行。体格的生长基本上是年龄越小增长越快，体重、身长在生后第一年为第一个生长高峰，尤其是生后最初6个月增长很快，后半年逐渐减慢；但至青春期生长速度又猛然加快，出现第二个生长高峰。

（二）各系统、器官发育不平衡

小儿各系统的发育顺序，各器官的生长速度有其阶段性。神经系统发育较早；淋巴系统在儿童期生长迅速，于青春期前达到高峰，此后逐渐降至成人水平；其他器官如心、肝、肾和肌肉等增长基本与体格生长平行；生殖系统发育较晚。

（三）生长发育的一般规律

生长发育遵循：由上到下、由近到远、由粗到细、由简单到复杂、从低级到高级的规律。如先抬头、后抬胸，再会坐、立、行；从臂到手，从腿到脚的活动；从全掌抓握到手指拾取；先画直线后画圆圈；先从看、听等感性认识发展到记忆、思维等理性认识。

（四）生长发育的个体差异

小儿生长发育虽按一定的规律发展，但在一定范围内受遗传、营养、性别、疾病、教养、环境的影响而存在相当大的个体差异。因此，每个人的生长发育水平不会完全相同，在一定范围内的正常值也不是绝对的，必须结合考虑影响个体的不同因素，才能作出正确的判断。

三、影响小儿生长发育的因素

1.遗传因素　人体生长发育的特征、潜力、趋向等都受到父母双方遗传因素的影响；种族和家族的遗传信息影响深远，如身材的高矮、性成熟的迟早、对营养的需要量、对传染病的易感性等；遗传性代谢性疾病、内分泌障碍、染色体畸变等严重影响生长发育。

2.环境因素

（1）营养　充足的营养素可使生长潜力得到最好的发挥；宫内营养不足不仅影响体格生长，还严重影响脑的发育；出生后营养不良，可影响体格生长，同时身体的免疫、内分泌和神经调节功能低下。

（2）疾病　对小儿的生长发育有明显的影响。急性感染后可使体重减轻；长期慢性疾病会影响小儿的体重与身长的增长；内分泌疾病可引起骨骼生长和神经系统发育迟缓；先天性疾病，如先天性心脏病、肾小管酸中毒、糖原累积病等均可造成生长迟缓。

（3）性别　男、女孩生长发育各有其规律与特点；男孩青春期开始较晚，但其持续时间较长，故最终体格发育明显超越女孩。评估或评价发育水平时应分别按男、女标准进行。

（4）孕母情况　母亲妊娠早期病毒感染可导致胎儿先天畸形，妊娠期营养不良可导致流产、早产和胎儿体格及脑的发育迟缓；妊娠母亲接触某些药物、X线照射、环境中毒物及精神创伤均可影响胎儿的发育。

（5）生活环境　良好的生活环境包括阳光充足、空气新鲜、水源清洁、无噪音、住房宽敞等；另外，健康的生活习惯、科学的体育锻炼、完善的医疗保健服务等都关系到儿童的正常生长发育。

四、小儿体格生长

（一）体重

体重为各器官、系统和体液的总重量，是衡量小儿生长发育和营养状况的灵敏指标，也是计算用药剂量及输液量的依据。体重测量最佳时间在清晨空腹排尿后。小儿体重随着年龄增长，增长速度减慢。正常新生儿出生时的体重平均为3kg，生后3月龄的婴儿体重约为出生时2倍；12月龄时婴儿体重约为出生时3倍，是生后体重增长最快的时期；2岁时体重约为出生时4倍；2岁后到11～12岁前每年体重增长约2kg。为便于临床应用，可按公式粗略估计体重：

≤6月龄婴儿体重（kg）=出生时体重+0.7×月龄

7～12月龄婴儿体重（kg）=6+0.25×月龄

1岁至青春前期体重（kg）=8+2×年龄

正常同年龄、同性别儿童的体重存在个体差异，一般在10%左右，发现体重增长过多或不足，均应查找原因。

（二）身高（长）

身高（长）是指头顶到足底的全身长度；＜3岁的儿童立位测量不易准确，应仰卧位测量，称身长；3岁以后用站立测量为身高，立位与仰卧位测量值相差1～2cm。身高（长）的增长规律与体重相似，与种族、遗传、营养、内分泌、运动和疾病等因素有关，年龄越小增长越快。正常新生儿出生时的身长平均约50cm；第1年内增长最快，约25cm；第2年增长稍慢，约10cm，2岁时身长约85cm。身高在进入青春早期时出现第二次增长高峰，速度达儿童期的2倍，持续2～3年。2～12岁身高（长）的估算公式为：

身高（cm）=75+7×年龄。

坐高是指头顶到坐骨结节的高度。青春期身高增长主要是下肢的增长，因此坐高占身高的百分数随年龄增长而下降。

（三）头围

经眉弓上缘、枕骨结节左右对称环绕头一周的长度为头围，头围大小与脑的发育密切相关。胎儿期脑发育居全身各系统的领先地位，新生儿头围平均34cm，在第一年的前3个月和后9个月头围都约增长6cm，故1岁时头围为46cm；生后第2年头围增长减慢，约为2cm，2岁时头围48cm，5岁时为50cm，15岁时接近成人为54～58cm。头围测量在2岁前最有价值，头围过大常见于脑积水和佝偻病后遗症，头围过小提示脑发育不良。

（四）胸围

平乳头下缘经肩胛角下缘平绕胸一周的长度为胸围，取呼气和吸气时测得的平均值。胸围的大小与肺和胸廓的发育有关。出生时胸围平均为32cm，比头围小1～2cm，1周岁左右头、胸围相等，以后胸围逐渐大于头围，头、胸围增长曲线形成交叉。其交叉时间与儿童营养和胸廓发育有关，发育较差者头、胸围交叉延后。佝偻病和营养不良则胸围较小。

五、骨骼和牙齿的发育

（一）颅骨

根据头围大小，骨缝和前、后囟闭合迟早来衡量颅骨的发育。前囟为顶骨和额骨边缘形成的菱形间隙，其大小以对边中点连线长度进行衡量，出生时为1.0～2.0cm，以后随颅骨发育而增大，6个月后逐渐骨化而变小，在1～1.5岁时闭合。后囟在出生时即已很小或已闭合，最迟于生后6～8周闭合。颅骨缝在生后3～4个月闭合。检查前囟门对儿科临床很重要。囟门早闭或过小见于小头畸形；囟门迟闭或过大见于佝偻病、先天性甲状腺功能低下症等；前囟饱满常提示颅内压增高，见于脑积水、脑炎、脑膜炎和脑肿瘤等疾病；前囟凹陷则见于脱水或极度消瘦者。

（二）脊柱

脊柱的变化反映椎骨的发育。生后第一年脊柱增长快于四肢，以后减慢。新生儿时脊柱弯曲不明显，呈轻度后凸；3个月左右随着抬头动作的发育出现颈椎前凸；6个月后会坐时，出现向后凸的胸曲；1岁会走时出现腰椎前凸，至6～7岁时这3个脊柱自然弯曲才被韧带所固定，脊柱的生理弯曲使身体姿势得到平衡。

（三）长骨发育

长骨干骺端的骨化中心随年龄的增加而按一定的顺序和部位有规律地出现，依此可反映骨的发育成熟程度。用X线检查测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心出现时间、数目、形态的变化，并将其标准化，即为骨龄（bone age）。临床上，婴儿早期应摄膝部X线片，年长儿摄左手腕骨的正位片，以了解骨的发育，判断骨龄。腕部出生时无骨化中心，其出现的时间次序为：3个月左右有头状骨、钩骨；约1岁时出现下桡骨骺；2～2.5岁有三角骨；3岁左右有月骨；3.5～5岁出现大、小多角骨；5～6岁时有舟骨；6～7岁有下尺骨骺；9～10岁时出现豆状骨。10岁时出全，共10个。1～9岁腕部骨化中心的数目约为其岁数加1。临床常测定骨龄以协助诊断某些疾病，如生长激素缺乏症和甲状腺功能低下症、肾小管酸中毒等骨龄明显延后；中枢性性早熟和先天性肾上腺皮质增生症则骨龄常超前。

（四）牙齿的发育

牙齿可分为乳牙和恒牙两种，乳牙20个，恒牙28～32个。约自6个月起（4～10个月）乳牙开始萌出，12个月尚未出牙者可视为异常，乳牙最晚2岁半出齐。2岁以内乳牙的数目约为月龄减4（或6）。6～7岁乳牙开始脱落换恒牙。出牙为生理现象，但个别小儿可有低热、流涎及睡眠不安、烦躁等症状。较严重的营养不良、佝偻病、甲状腺功能减低症和先天愚型等患儿可有出牙迟缓、牙质差等表现。

六、呼吸、脉搏、血压

（一）呼吸、脉搏

应在小儿安静时进行呼吸和脉搏的测量。小儿呼吸频率可通过肺部听诊或观察腹部起伏获得，但应注意呼吸节律及深浅。检查脉搏时应选较浅的动脉，婴幼儿最好检查股动脉或通过心脏听诊检测，应注意脉搏的速率、节律和强弱。各年龄小儿呼吸、脉搏比较，见表2-1。

（二）血压

测量血压时应根据不同年龄选择不同宽度的袖带，应为上臂长度的1/2～2/3，袖带过宽时测得血压值较实际为低，过窄时则较实际为高。新生儿和小婴儿可用多普勒血压测量仪测定收缩压，或用简易的潮红法测量。小儿年龄愈小血压愈低。

儿童时期正常血压可用公式推算：收缩压（mmHg）=2×年龄（岁）+80；舒张压（mmHg）=收缩压×2/3。

七、生殖系统发育

生殖系统的发育受内分泌系统下丘脑-垂体-性腺轴的控制。从出生到青春前期，小儿生殖系统发育处于静止期。进入青春期，性腺才开始发育，并出现第二性征。因此，在各系统中生殖系统发育最迟。

（一）女性生殖系统的发育

包括女性生殖器官的形态、功能发育和第二性征发育。女性生殖器官包括卵巢、子宫、输卵管、阴道。青春前期卵巢发育非常缓慢，月经初潮时卵巢尚未完全成熟，随卵巢成熟性功能才能逐渐完善。第二性征发育顺序一般是乳房、阴毛、初潮、腋毛。

（二）男性生殖系统的发育

出生时睾丸大多已降至阴囊，10岁前睾丸发育很慢，进入青春期开始迅速生长发育，附睾、阴茎也同时发育。开始分泌的男性激素包括由睾丸分泌的睾酮和肾上腺皮质分泌的雄酮，随即出现阴囊增长，阴茎增长、增粗，继而出现阴毛、腋毛、胡须、喉结和声音低沉等男性第二性征。

八、神经心理发育

（一）感觉发育

1.视觉　新生儿已有视觉感应功能，但视觉不敏锐，只能短暂注视较近处（15～20cm内）缓慢移动的物体，可出现一时性斜视和眼球震颤，3～4周内消失。新生儿后期视觉感知发育迅速，2个月可凝视光源，开始有头眼协调；3～4个月看自己的手；4～5个月认识母亲面容，初步分辨颜色，喜欢红色；1～2岁喜看图画，能区别形状；6岁视深度已充分发育。

2.听觉　出生时中耳鼓膜有羊水潴留，听力较差；3～7日后羊水逐渐吸收，听觉已相当好；3～4个月时头可转向声源，听到悦耳声时会微笑；7～9个月时能确定声源，开始区别语言的意义；1岁时听懂自己的名字；2岁后能区别不同声音；4岁听觉发育完善。

（二）运动发育

运动发育或称神经运动发育，可分为大运动（包括平衡）和细运动两大类。运动的发育既依赖于感知等的参与，又反过来影响其他功能区及情绪的发育。发育规律是：自上而下、由近到远、由不协调到协调、先正向动作后反向动作。

1.平衡与大运动　如抬头、翻身、坐、爬、站立、走、跑、跳等。一般小儿3个月抬头较稳，6个月时能双手向前撑住独坐，8～9个月可用双上肢向前爬，1岁能走，2岁会跳，3岁才能快跑。

2.细动作　是指手指的精细动作。新生儿两手紧握拳，生后3个月时能有意识地握物，3～4个月时能玩弄手中物体，6～7个月时出现换手、捏与敲等探索性动作，9～10个月能用拇、食指取细小物品，12～15个月时能用匙取食、乱涂画，2～3岁会用筷子，4岁能自己穿衣、绘画及书写。

（三）语言发育

语言是人类特有的高级神经活动，通过语言以表达思维活动，是衡量智能发育的重要指标。语言能力分为理解和表达两方面。语言发育必须具备正常的发音器官、听觉和大脑语言中枢，并要与周围人经常有语言交往才能促进其发育。小儿学语，先理解后表达，先学发音，然后才能用词法和句法。新生儿啼哭是语言的开始，然后咿呀作语；6个月时能发出个别音节；1岁时能连说两个重音的字，会叫“妈妈”，先单音节、双音节，后组成句子；4岁时能清楚表达自己的意思，能叙述简单事情；6岁时说话完全流利，句法基本正确。

（四）心理活动的发展

人的心理活动包括感觉、记忆、思维、想象、意志、情感情绪和性格等众多方面。

1.注意的发展　注意可分无意注意和有意注意。无意注意是自然产生的，没有自觉目的，而有意注意为自觉的、有目的的注意。婴儿期以无意注意为主，随着年龄的增长、语言的丰富和思维能力的发展，逐渐出现有意注意。5～6岁后儿童能较好地控制自己的注意力。自婴幼儿起即应培养注意力，激发小儿兴趣，加强注意的目的性。

2.记忆的发展　记忆是将所学得的信息贮存和“读出”的神经活动过程，是人脑对过去认识的反映，凡是见过、听过、吃过、读过、做过和学过的等等，都会在大脑留下痕迹，并在一定条件下可以恢复，即是记忆。记忆分为形象记忆、逻辑记忆、情绪记忆和动作记忆。婴幼儿期记忆特点是短暂且内容少，对欢乐、惊恐、愤怒的事情易记忆，随着年龄增长虽有进步，但易受暗示，精确性差，常被误认为说谎，当思维、理解、分析能力的发展成熟时，才有逻辑记忆，一般是在学龄期后。

3.思维的发展　思维是应用理解、记忆和综合分析能力来认识事物的本质和掌握发展规律的一种精神活动，是心理活动的高级形式。思维的发展可分为4个阶段：感知动作思维、具体形象思维、抽象逻辑思维和辩证逻辑思维。小儿3岁前只有最初的形象思维，随着年龄的增长，逐渐学会了综合、分析、分类、比较和抽象等思维方法，使思维具有目的性、灵活性和判断性，最后发展成独立思考的能力。

4.早期的社会行为　儿童的社会行为是各年龄阶段相应的心理发展的综合表现，与家庭经济、文化水平、育儿方式及小儿的性格、性别、年龄等有关。智能的判断很多基于社会行为的成熟状况。

九、变蒸学说

我国古代医家阐述婴幼儿生长发育规律时提出“变蒸”学说。西晋王叔和的《脉经》云：“变者，变其情态；蒸者，蒸其血脉。”历代许多儿科医家对“变蒸”均有专门论述，至于变蒸周期，提出以生后32日为一变，两变为一小蒸，十变五小蒸，小蒸毕，共320日。小蒸后是大蒸，前两次各为64日，第3次为128日。大、小蒸共576日。变蒸中脏腑功能随之变化，也可出现轻重不同的发热等证候。变蒸学说曾在一个很长的时期内是解释小儿生长发育的理论根据。

变蒸学说的具体内容及使用价值，历来争议颇多。陈飞霞在《幼幼集成·变蒸辨》中提出以其40余年的临证经验证明“未见一小儿依期作热而变者”。尽管婴幼儿以32天为一周期作热而变并未被后人证实和接受，但变蒸学说揭示的婴幼儿生长发育规律是符合实际的，对于认识小儿生长发育特点，研究当代儿童的生长发育规律有重要的借鉴价值。