第四节 儿童神经心理发育及评价

神经心理的发育是儿童健康成长的一个重要方面，与体格发育相互影响，主要反映在日常的行为，故又称之为行为发育，包括感知、运动、语言、情感、思维、判断和意志、性格等方面，以神经系统的发育和成熟为物质基础。神经心理发育除与先天遗传因素有关外，还与后天所处环境及受到的教育等密切相关，与体格生长一样，神经心理发育的异常可能是某些系统疾病的早期表现。

一、神经系统的发育

在胎儿期，神经系统的发育领先于其他各系统，尤其是脑的发育最为迅速。新生儿脑重量已达成人的25%左右，此时神经细胞数目已与成人相同，但其树突与轴突少而短。出生后脑重量的增加主要由于神经细胞体积增大和树突的增多、加长，以及神经髓鞘的形成和发育。神经髓鞘的形成和发育在4岁左右完成，在此之前，尤其在婴儿期，各种刺激引起的神经冲动传导缓慢，且易于泛化，不易形成兴奋灶，易疲劳而进入睡眠状态。婴儿出生时的活动主要由皮质下系统调节，故动作不自主且肌张力高，以后随脑实质的增长、成熟，转为由大脑皮质中枢调节，对皮质下中枢的抑制作用也渐明显。生长时期的脑组织耗氧较大，儿童脑耗氧在基础代谢状态下占总耗氧量的50%，而成人为20%。

脊髓的发育随年龄而增重、加长。在胎儿期，脊髓下端在第2腰椎下缘，4岁时上移至第1腰椎，在进行腰椎穿刺时应注意。髓鞘的形成自上而下，延续到3岁。

出生时婴儿即具有觅食、吸吮、吞咽、握持、拥抱等一些先天性反射和对强光、寒冷、疼痛的反应。有些先天反射如吸吮、握持、拥抱等反射会随年龄增长而消失，否则会影响动作发育。若不能引出先天反射或先天反射持续不消失，均表明神经系统发育异常。婴儿肌腱反射较弱，腹壁反射和提睾反射也不易引出，到1岁时才稳定。3～4个月前婴儿肌张力较高，凯尔尼格征（Kernig sign）可为阳性，2岁以下巴宾斯基征（Babinski sign）阳性亦可为生理现象。

婴儿出生后2周左右即可形成第一个条件反射，即抱起喂奶时出现吸吮动作；2个月后逐渐形成与视觉、听觉、味觉、嗅觉、触觉等相关的条件反射；3～4个月开始出现兴奋性和抑制性条件反射；2～3岁时皮质抑制功能逐渐发育完善，到7～14岁时皮质抑制调节功能达到较成熟水平。

二、感知的发育

感知是通过各种感觉器官从环境中选择性地获取信息的能力。感知的发育对儿童运动、语言、社会适应能力的发育起着重要的促进作用。

（一）视感知发育

新生儿已有视觉感应功能，瞳孔有对光反应，在安静清醒状态下可短暂注视物体，但只能看清15～20cm内的事物。第2个月起可协调地注视物体，开始有头眼协调；3～4个月时喜看自己的手，追寻活动的人或物体，头眼协调较好；6～7个月时目光可随上下移动的物体垂直方向转动，出现眼手协调动作，开始认识母亲和常见物品如奶瓶，喜红色等鲜艳明亮的颜色；8～9个月时开始出现视深度感觉，能看到小物体；18个月时已能区别各种形状，喜看图画；2岁时可区别垂直线与横线；5岁时已可区别各种颜色；6岁时视深度已充分发育。视觉发育的关键期在3个月到6岁。

（二）听感知发育

婴儿出生时鼓室无空气，听力差；生后3～7天听觉已相当良好；3～4个月时头可转向声源，听到悦耳声时会微笑；6个月时能区别父母声音，唤其名有应答表示；7～9个月时能确定声源，区别语言的意义；1岁时听懂自己的名字；13～16个月时可寻找不同响度的声源，能听懂简单的吩咐；3岁以后能更精细地区别不同声音；4岁时听觉发育已完善。新生儿听力筛查是早期发现听力障碍的有效办法，我国正逐步将其纳入常规新生儿筛查内容。

（三）味觉和嗅觉发育

婴儿出生时味觉发育已很完善，嗅觉已基本发育成熟。新生儿对不同味道如甜、酸、苦、咸等可产生不同的面部表情，闻到乳香会寻找乳头；4～5个月时对食物轻微的味道改变已很敏感，是味觉发育的关键期，应适时添加各类换乳期食物。生后1～2周的新生儿可辨别母亲和其他人的气味，3～4个月时能区别愉快与不愉快的气味，7～8个月时开始对芳香气味有反应。

（四）皮肤感觉发育

皮肤感觉包括触觉、痛觉、温度觉及深感觉等。新生儿眼、口周、手掌、足底等部位的触觉已很灵敏，而前臂、大腿、躯干的触觉则较迟钝。新生儿已有痛觉，但较迟钝，疼痛刺激后出现泛化的现象，可引起全身或局部的反应，2个月起才逐渐改善。新生儿温度觉很灵敏，尤其对冷的反应。2～3岁时儿童能区分物体的大小、软硬和冷热等；5岁时能分辨体积相同而重量不同的物体。

（五）知觉发育

知觉是人对事物的综合反映，与各种感觉能力的发育密切相关。5～6个月时随动作能力的发展及手眼的协调动作，逐步了解物体各方面的属性，其后随着语言的发展，1岁末儿童开始有空间和时间知觉；3岁能辨上下；4岁能辨前后；5岁能辨左右；4～5岁时开始有时间概念，如早晚、今天、明天和昨天等。

三、运动的发育

运动发育是以脑的发育为前提，运动能力反映儿童神经系统的发育水平。运动发育分为大运动（包括平衡）和精细运动两大类。

（一）平衡与大运动

1.抬头　新生儿俯卧时能抬头1～2秒，2个月竖抱时能抬头，3个月时抬头较稳；4个月时抬头很稳并能自由转动。

2.翻身　婴儿大约4个月时能从仰卧位翻至侧卧位，4～7个月时能有意识地从仰卧位翻身至俯卧位，然后从俯卧位翻至仰卧位。

3.坐　3个月婴儿扶坐时背腰呈弧形，6个月时能双手向前撑住独坐，8个月时能坐稳，并能左右转身。

4.爬　婴儿3～4个月时可用手撑起上身数分钟，7～8个月时已能用手支撑胸腹，有时能在原地转动身体或后退；8～9个月时可用双上肢向前爬，但上、下肢的协调性不够好；12个月左右能用手与膝跪爬，15个月时可爬上台阶。学习爬的动作有助于胸部及智力发育，并能提早接触周围环境，促进神经系统的发育。

5.站、走、跳　5～6个月扶立时双下肢可负重，并能上下跳动；8～9个月时可自己扶物站立；10～14个月时能独站和扶走；15～18个月时能独自走稳；18～24个月时能跑，会双足并跳；2岁半时会单足跳；3岁时双足交替走下楼梯；5岁时能跳绳。

（二）精细运动

新生儿两手握拳，2个月时握拳姿势逐渐松开，3～4个月时握持反射消失后可胸前玩手，开始有意识地取物；6～7个月时能用单手抓物，并独自摇摆或玩弄小物体，出现换手与捏、敲等探索性动作；9～10个月时可用拇、示指取物，喜撕纸；12～15个月时学会用匙，乱涂画；18个月时叠2～3块方积木；2岁时可叠6～7块方积木，会一页一页地翻书，能握杯喝水；3岁时在别人的帮助下会穿衣服，能临摹简单图形；4岁时能独自穿脱简单的衣服；5岁时能学习写字。

四、语言的发育

儿童语言的发育除受语言中枢控制外，还需要正常的听觉和发音器官。需要经常与周围人群进行语言交流，其语言才能得以发展。语言的发育经过发音、理解和表达三个阶段。

（一）发音阶段

哭是新生儿第一个反射性的发音，哭叫声在不同刺激（如饥饿、不适、疼痛等）时有所区别。婴儿2个月时能发出和谐的喉音，3～4个月咿呀发音，7～8个月能发“爸爸”“妈妈”等复音，但都没有词语的真正意义，8～9个月能模仿成人所发简单音节。

（二）理解语言阶段

婴儿在发音过程中逐渐理解语言。通过视觉、触觉、体位觉等与听觉的联系，婴儿逐步理解一些日常用品，如奶瓶、电灯等。6个月时能听懂自己的名字，9个月左右的婴儿能听懂简单的词意，如“再见”“抱一下”等。10～12个月时有意识地叫“爸爸”“妈妈”。亲人对婴儿自发的“爸爸”“妈妈”等语言的及时应答，促使婴儿逐渐理解这些音的特定含义。

（三）表达语言阶段

在理解的基础上，婴儿学会表达语言，一般12个月开始会说单词，18个月时能用15～20个字，指认并说出家庭主要成员的称谓；24个月时能指出简单的人、物名和图片，并说由2～3个字组成的短句；而到3岁时能指认许多物品名，会说短歌谣；4岁时能讲述简单的故事情节。儿童说话的早晚与父母的教育、关注是分不开的。当婴儿说出第一个有意义的字时，意味着他真正开始用语言与人交流。

五、心理活动的发展

（一）注意的发展

注意是人对某一部分或某一方面环境的选择性警觉，或对某一刺激的选择性反应。注意可分无意注意和有意注意。新生儿在强烈的声光或红色物体的刺激下可引起无意注意，3个月开始能短暂地集中注意人的脸和声音。幼儿时期虽有有意注意，但稳定性差，易分散、转移。5～6岁后才能较好地控制自己的注意力，但集中时间约15分钟，7～10岁约20分钟，10～12岁约25分钟，12岁以后约30分钟，注意的范围也逐渐扩大。

（二）记忆的发展

记忆是对过去事物的感知、思考和体验在头脑中的反映，包括识记（大脑中形成暂时联系）、保持（大脑中留下痕迹）和回忆（大脑中痕迹恢复）三个基本环节。回忆又可分为再认和重现。再认是以前感知的事物在眼前重现时能认识；重现则是以前感知的事物虽不在眼前出现，但可在脑中重现。5～6个月的婴儿能再认母亲和其他亲近的人，但1岁以后才有重现。婴幼儿时期的记忆特点是时间短、内容少，易记忆带有欢乐、愤怒、恐惧等情绪的事情，且以机械记忆为主，精确性差、暗示性大，常被误认为说谎。随着思维、理解、分析能力的发展，才出现有意记忆和逻辑记忆，使记忆能力进一步拓宽加深，能记忆大量较复杂的事情。

（三）思维的发展

思维是个体应用理解、记忆和综合分析能力来认识事物的本质和掌握其发展规律的一种精神活动，是心理活动的最高形式。1岁以后开始产生思维。婴幼儿的思维为直觉活动思维，即思维离不开客观事物及行为；学龄前儿童以具体形象思维为主，尚不能理解事物间的逻辑关系，随着年龄增长，儿童才逐渐学会综合、分析、分类、比较等抽象思维方法，使思维具有目的性、灵活性和判断性，再进一步发展独立思考的能力。

（四）想象的发展

新生儿无想象能力；1～2岁时想象处于萌芽状态，局限于模拟成人生活中的某些个别动作，如模拟妈妈的动作给布娃娃喂饭；3岁以后想象内容增多，但仍为片断、零星的想象；学龄前期儿童想象力有所发展，但以无意想象和再造想象为主，想象的主题易变；有意想象和创造性想象到学龄期才迅速发展。

（五）情绪、情感的发展

新生儿因生后不易适应宫外环境，常处于消极情绪中（如不安、啼哭），而哺乳、抱、抚摸等可使婴儿情绪愉快；2个月时积极情绪增多；6个月后能辨认陌生人时逐渐产生对母亲的依恋，至9～12个月时达高峰。婴幼儿情绪表现特点为时间短暂，反应强烈，容易变化，外显而真实，易冲动。随着年龄的增长和与周围人的接触增多，儿童对不愉快因素的耐受性逐渐增强，能够有意识地控制自己的情绪，情绪反应渐趋稳定。

（六）意志的发展

意志是自觉地、主动地调节自己的行为，克服困难以达到预期目标或完成任务的心理过程。新生儿没有意志。婴幼儿为了表现坚强，暂时不放声大哭等为意志的最初形式。随着年龄的增长，语言思维发展的深入，社会交往的增多和成人教育的影响，儿童意志品质逐步形成和发展。

（七）个性和性格的发展

婴儿期由于一切生理需要均依赖成人，逐渐建立对亲人的依赖性和信任感；幼儿时期已能独立行走，说出自己的需要，故有一定自主感，但又未脱离对亲人的依赖，常出现违拗言行与依赖行为相交替现象；学龄前期儿童生活基本能自理，主动性增强，但主动行为失败时易出现失望和内疚；学龄期开始正规学习和生活，重视自己的学习成绩，如发现不如意将产生自卑心理；青春期体格生长和性发育开始成熟，社会交往增多，心理适应能力增强，但易出现波动，在感情和朋友问题或道德评价和人生观等问题上处理不当易发生性格变化。

儿童神经精神发育进程见表2-2。