第四节 医案

医案一：发热咳嗽病缠绵　经方圆融效彰显

张某，男，51岁，2019年3月7日初诊。

主诉：咳嗽伴发热2个月余。

病史：2个月前因受风寒感冒而头痛、身痛、身困、发热（37.8～39.8℃），　流涕、轻度咳嗽，口服感冒药无缓解，即去某市医院住院治疗，治疗期间咳嗽、咳痰逐渐加重。10天后转入省某医院治疗，曾联合应用多种高档抗生素及抗真菌药等静脉点滴，发热、咳嗽不见明显好转，体温38℃左右，最高时达39℃，身困乏力加重。住院1个多月，曾请知名医院的有关专家多次会诊，多种检查排除血液病及肿瘤等病，诊为肺部感染，更换多种抗生素仍然无明显疗效，出院返回求治于中医。

刻诊：精神差，面色苍白，极度疲惫乏力，搀扶进入诊室，发热（刻诊37.8℃），畏寒怕冷，出汗多，动辄甚，上午轻下午重（诉下午体温可升至38.5℃左右），咳嗽频繁，咳黄白相间黏痰，无喘息，胸部因咳嗽而闷痛，时心慌，口苦咽干，口渴欲饮热水，头蒙重，脚轻，无头痛、身痛，心烦焦虑，纳差，上腹部无胀满，大便可，3天1次，成形，小便调。舌边尖红，舌体胖大，苔薄白水滑，脉数，脉左关尺沉弦无力，右寸关浮涩、尺沉。CT示：右中下肺感染。心电图：窦性心律，心率105次/分，部分导联ST-T改变。原系军人转业不久，素体健康。

六经脉证辨析：精神差，面色苍白，极度疲惫乏力，畏冷，出汗多，动辄甚，舌体胖大，苔薄白水滑，脉左关尺沉弦无力，右寸关浮涩、尺沉，辨为少阴病，真阳不足，表虚寒，中风证。

发热，上午轻下午重，咳黄白相间黏痰，胸胁部因咳嗽而闷痛，口苦咽干，心烦焦虑，舌边尖红，脉左关尺沉弦无力，CT示右中下肺感染，辨为少阳病，三焦气机不利，正邪交争于胸胁腔间，上焦痰郁化火，休作有时。

咳嗽频繁，咳痰，头蒙重，时心慌，口渴欲饮热水，纳差，唇暗，舌体胖大，苔薄白水滑，脉左关尺沉弦无力，右寸关浮涩、尺沉。CT示右中下肺感染。辨为太阴病，胃虚不制而饮逆（胃虚寒停饮，胃津伤不化水饮），瘀血。

中医诊断：咳嗽。

六经（病）辨证：太阴少阴少阳合病，属厥阴。郁证，痰饮证，瘀证。

核心病机：真阳不足，胃虚饮逆，表虚寒。

治疗：小前胡汤合茯苓四逆汤加味。

前胡20g，柴胡20g，姜半夏20g，黄芩20g，南沙参15g，黑顺片15g，茯苓30g，干姜15g，肉桂15g（后下），炒杏仁15g，大枣6枚（擘），生姜15g。

5剂，日1剂。水煎1.5个小时（只煎1次），分2次服。嘱：停服一切抗生素、镇咳药，忌寒凉、辛辣刺激及过于油腻饮食。

治疗思路：该案为因外感诱发，久治不愈且用药（抗生素静脉输液）过度伤及真阳及胃气，下焦虚寒（少火不足），胃虚饮逆，但因素体尚健，卫津还可趋表与邪气交争，所以有发热不退且咳嗽、咳痰频繁而缠绵难愈。脉证合参，辨为少阴太阴少阳合病。据主症，抓主机，首先要温固两本，兼以调和表里三焦、降逆化饮，所以主方以茯苓四逆汤回阳益津、祛寒固表，降逆化饮。茯苓四逆汤出自《伤寒论》：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”条文方证乃误下表不解，伤津又烦躁，中虚寒饮上逆。与该案主症主机相应，所以疏方茯苓四逆汤温固两本，解表降逆化痰饮。合方小前胡汤，是因为该案有半表半里、半阴半阳证，水火互见，但咳喘发热等症状偏于阴证，所以须合小前胡汤和胃补津，疏利三焦，上清郁火，下降浊饮。

小前胡汤出自《外台秘要·卷第一·崔氏方一十五首》：“小前胡汤，疗伤寒六七日不解，寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，寒疝腹痛方。（胡治云出张仲景）前胡八两，半夏半升（洗），生姜五两（小柴胡汤为三两）黄芩、人参、甘草（炙）各三两，干枣十一枚（擘）（小柴胡汤为十二枚）。上七味切，以水一斗，煮取三升，分四服，忌羊肉饧海藻菘菜（古今录验同，仲景方用柴胡不用前胡今详此方治寒疝腹痛恐性凉耳合用仲景柴胡桂姜汤）。”

此案属太阳或太阴、少阳、阳明合病，属厥阴，为半表半里偏阴证。方证病机：胃虚，郁火伤津，水饮上逆。合方功能：和胃补津，疏利三焦，清热升散，降逆化饮。此合方正对该案证机，我们应用经方时要灵活圆融，该合方时要合方，胡希恕先生说，经方“有定理定律……用对了很神奇，不能随意改动。①最好不要减味使用。②有很多名家都加味使用，但不能喧宾夺主改变原方的本义。③仲景有合病、并病，故有合方使用……有是证必用是方，有并病合病就用合方”（陈雁黎《胡希恕〈伤寒论〉带教笔记》）。

上方前胡与柴胡同用是我临证时辨治发热、咳嗽、咳痰并见的用药经验，能加强水火同治、解热降逆的疗效。前胡与柴胡用途类似，辛微寒皆可发散、疏泄、推陈致新，可相须而用，功效更强。不同之处是前胡治水，治在上焦而下降，主降逆气；柴胡治火，治在中、下焦而上升，主升清阳。“主阳气下陷，能引清气上行，而平少阳、厥阴之邪热，宣扬气血，散结调经，治伤寒邪热，痰热结实，虚劳肌热”（清·汪昂《本草备要》）。

《名医别录》（简称《别录》，下同）论前胡：“味苦，微寒，无毒，主治痰满，胸胁中痞，心腹结气，风头痛，去痰实，下气，治伤寒热，推陈致新。”

《本草纲目》论前胡：“味甘辛，气微平……前胡，乃手足太阴、阳明之药，与柴胡纯阳上升，入少阳、厥阴者不同也。其功长于下气，故能治痰热喘嗽、痞隔呕逆诸疾。气下则火降，清肺热，化痰热，痰亦降矣，所以有推陈致新之绩，为痰气要药。陶弘景言其与柴胡同功，非矣。治证虽同，而所入所主则异。”

前胡味甘能够补益，治疗胃虚津伤、营血少，温养卫气；味辛能解表发散邪气，能疏风散热，治伤寒寒热，降逆化饮；甘苦微寒能调和胃气，制化浊水浊气上逆，降下逆气，治心腹结气，推陈致新，通利五脏。

《日华子本草》说这味药能“止嗽，破癥结……气喘，安胎”，说明孕妇也能用此药。

《神农本草经》（简称《本经》，下同）论柴胡：“味苦，平。主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服，轻身、明目、益精。”

《别录》论柴胡：“微寒。主除伤寒，心下烦热，诸痰热结实，胸中邪逆，五脏间游气，大肠停积，水胀，及湿痹拘挛，亦可作浴汤。”

柴胡入少阳，外达太阳，里通阳明，发表透里，既能升发清散郁火，疏解郁热（火），除寒热邪气（风夹寒热），又能主心腹，疏泄肠胃中结气，疏利三焦，推陈致新，条达气机。

以沙参易人参也是经方活用的一个法门，《本经》论沙参：“味苦，微寒。主血积惊气，除寒热，补中益肺气。久服利人。”《别录》论沙参：“无毒。主治胃痹，心腹痛，结热，邪气，头痛，皮间邪热，安五脏，补中。”沙参既能补中益肺气、除寒热，还能清肺祛痰，表里虚实同治。

加肉桂不仅能加强全方“温生少火”之力，而且能调和营卫、降逆气，并引诸药到达病所。《本经》论菌桂：“主百病，养精神，和颜色，为诸药先聘通使。久服轻身不老，面生光华，媚好常如童子。”《本经》论牡桂：“辛温，主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”《别录》论牡桂：“主治心痛，胁风，胁痛，温筋通脉，止烦，出汗。”

二诊：5剂服完，精神见好，能在室内踱步，咳嗽减轻，发热没有再超过38℃。效不更方。原方加防风15g，又开7剂。

治疗思路：《本经》论防风：“味甘温，无毒。主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹（《御览》作痛），烦满。久服轻身。”《别录》论防风：“味辛，无毒。主治胁痛，胁风头面去来，四肢挛急，字乳金疮内痉，叶，主治中风热汗出。”防风为治风之要药，自古被称为“风中之润剂”，患者长期汗出，表虚容易受风，加防风不仅能固表祛风，而且可以其风药灵动之性引诸药到达病处，增强疗效，诚如清代医家尤在泾所说：“兵无向导，则不达贼境；药无引使，则不通病所。”（《医学读书论》）

三诊：精神持续好转，全身有力，食欲改善，体温最高37.6℃。咳嗽咳痰明显减轻，口苦、口干、咽干，心烦焦虑明显好转，二便可，咳嗽咳痰仍然发作，但次数明显减少，唇暗，舌边尖红，舌体胖大，苔薄黄，脉左关尺沉弦，右寸关涩、尺沉。

六经（病）辨证：太阴少阳阳明合病，属厥阴。

核心病机：胃虚津血伤，水饮内停夹气上逆。

治疗：《千金》竹叶前胡汤加味。

前胡20g，柴胡20g，姜半夏20g，黄芩15g，南沙参10g，肉桂10g（后下），赤芍10g，炒甘草10g，当归20g，竹叶20g，防风15g，生姜30g（切片），大枣8枚（擘）。

7剂，日1剂，水煎，分2次服。嘱：忌寒凉、辛辣刺激及过于油腻饮食。

治疗思路：病已有阴证转阳趋势，证变机变方亦变，用《千金》竹叶前胡汤正对证机。该方出自《备急千金要方·胸痹第七》：“前胡汤，主胸中逆气，心痛彻背，少气不食方。前胡、甘草、半夏、芍药各二两，黄芩、当归、人参、桂心各一两，生姜、三两，大枣三十枚，竹叶一升。上十一味，㕮咀，以水九升，煮取三升，分四服。”这首方子临床适用范围很广，特别是辨治咳喘，疗效特好。该方方证要点为寒热错杂，半表半里、半虚实、半寒热、半营卫，病机偏于水气，偏于寒，偏于胃虚津伤，偏于津虚及血。核心病机为：胃虚饮逆，表里、三焦气郁津伤，营虚血瘀。

四诊：诸症明显减轻，上方继服7剂。

五诊：体温正常，身体自感仍稍虚弱，又开上方7剂，嘱服完停药观察。

六诊：停药1月后患者来诉，已经痊愈，这一段时间，诉头发部分脱落，全身大部分体表蜕皮一层，好似脱胎换骨一般。体温持续正常，咳嗽咳痰基本消失，复查CT示肺部感染病灶已经吸收，精神转佳，原医院专家回访时闻听后感到惊奇，认为这么重的病中医竟然能治好，不可思议。

医案二：咳嗽咳痰上腹满　茯苓饮合四逆散

刘某，女，42岁，2021年8月7日初诊。

主诉：阵发性咳嗽咳痰伴上腹部胀满一个半月。

病史：一个半月前偶受风寒而咳嗽，继之咳黄白相间黏痰，伴阵发性上腹部胀满，口服多种抗生素和中成药，疗效不佳，去某医院诊为左上肺感染，静脉输液7天，咳嗽一直迁延不愈，时轻时重。诉过去咳嗽时一服我开的中药就有效，这次专程从外地来找我治疗。

刻诊：阵发性咳嗽，咳黄白相间黏痰，严重时咳得呕吐，阵发性胃脘部胀满，胀满严重时咳嗽也加重，夜间咳嗽无法睡眠，现在是月经后第三天，腹胀痛、乳房胀痛。诉近两年来月经量少，有血块，色暗，经期后腹胀痛、乳房胀痛，一般持续1周左右。无恶寒发热，无头痛身痛。正常初汗，口苦，咽干不渴，纳可，大便可，小便调。唇暗，舌边尖红，舌体稍胖大，苔前部薄白，后白腻稍厚，微干，脉左寸关弦细、尺沉，右寸关动、尺滑。CT示：左上肺感染。

六经脉证辨析：咳嗽，咳痰，咳重时呕吐，胃脘部胀满，又有少腹阵阵胀满，夜间因咳嗽较频无法睡眠，舌体稍胖大，苔前部薄白，后部白腻稍厚，右寸关动、尺滑，CT示：左上肺感染（炎性渗出辨为水饮）。辨为太阴病，中焦胃虚寒饮内阻，气机不畅，气夹饮逆。

乳房胀痛，胃脘部胀满严重时咳嗽也加重，咳重时呕吐，口苦咽干，舌边尖红，脉左寸关弦细，右寸关动，辨为少阳病，三焦郁滞不通，气机升降失调，上焦郁火伤津。

经量少，有血块，色暗，经期后腹胀痛、乳房胀痛，唇暗，脉左寸关弦。辨为气滞血瘀。

口干，大便微干，舌苔后部腻而微干，右尺滑。辨为阳明病，上焦津伤，下焦里微结。

中医诊断：咳嗽，痞满。

六经（病）辨证：太阴少阳阳明合病。气郁证，痰饮证，血瘀证。

核心病机：三焦气滞，气夹饮逆。

治疗：《外台》茯苓饮合四逆散加味。

茯苓30g，南沙参30g，生白术30g，枳壳25g，陈皮30g，前胡20g，赤芍20g，炙甘草20g，桂枝10g，肉桂10g（后下），炒杏仁20g。

7剂，日1剂，水煎，分2次服。嘱：停服抗生素、镇咳药，忌寒凉、辛辣刺激及过于油腻饮食。

治疗思路：该案咳嗽咳痰久治不愈，看似病在肺（CT提示肺部感染），但从所伴随的主症腹部胀满来辨析，主要矛盾是三焦气机郁滞不通，气机升降失常，这个关键病机不解决，一切治疗都是枉然。中医治病要从整体考量，不能只看局部，否则会“一叶障目，不见泰山”（汉·班固《汉书·艺文志·鹖冠子·天则》）。因为有“阵发性胃脘部胀满，胀满严重时咳嗽也加重，咳重时呕吐，右寸关动”等关键脉症，所以，从整体来看，解决难缠的咳嗽咳痰的重点应放在“三焦气滞、气夹饮逆”这个关键主机上。主方用《外台》茯苓饮，正合病机，可通畅三焦气机，降逆化痰除痞（饮气痞结），痞结除则痰自化、咳嗽自止。

《外台》茯苓饮出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》附方：“《外台》茯苓饮，治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两。上六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里，进之。”这就是说，心胸中有大量积久之痰饮水气，是胃气虚所致，停多了会启动人体自我防御机制而自吐一部分，吐后伤及津液而心胸间虚，心胸病证涵盖中焦，中焦痰饮气结不通而满，又因气不化津而胃津虚少，此皆损伤胃气而不能食，所以要用茯苓饮温中而除三焦痰水气结。

《外台》茯苓饮中人参补胃气养津液，《本经》谓其“味甘微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智”“故仲景于汗、吐、下阴伤之证，用之以救津液”（清·陈修园《神农本草经读》）。

茯苓益津除水结，化饮降逆，《本经》谓其“味甘平。主胸胁逆气，忧恚惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便……”《别录》谓其“无毒，止消渴，好唾，大腹淋沥，膈中痰水，水肿淋结，开胸腑，调脏气……”

白术健胃消水，《本经》谓其：“味苦，温……除热，消食。”《别录》谓其：“消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满……益津液，暖胃，消谷。”

枳实消积除痞，《本经》谓其：“味苦，寒……除寒热结，止利……利五脏，益气轻身。”《别录》谓其：“……主除胸胁淡癖，逐停水，破结实，消胀满、心下急、痞痛、逆气胁风痛，安胃气，止溏泄……”

陈皮（橘皮、橘柚）理气豁痰，《本经》谓其：“主胸中瘕热逆气，利水谷，久服去臭，下气通神。”《别录》谓其：“无毒。主下气，止呕咳，除膀胱留热，下停水，五淋，利小便，治脾不能消谷，气冲胸中，吐逆，霍乱，止泄……”

生姜温中降逆，发越水气，《本经》论干姜：“味辛温。主胸满，咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利。生者尤良。”《别录》论生姜：“微温，辛，归五脏，去痰，下气，止呕吐，除风邪寒热。”

人参养胃津、生姜温中化寒水、白术健胃气，以斡旋中焦；枳壳、陈皮除寒热痞结、理气豁痰降逆以降三焦浊邪，茯苓化水为津，并利水气而助升清。此是一首健胃气（津）、消痰水、降逆气、斡旋理顺三焦气机升降的良方，也是一首疏通三焦气机的百搭妙方，据病机可合桂枝汤调和营卫；合小柴胡汤调和枢机；合四逆散疏利气机而除结；合泻心汤除水热互结；合四逆汤回阳救逆等；据病机所需，方药可加桂（肉桂、桂枝）以和营、通阳、行瘀、补中；可加半夏化痰降逆除痞；可加黄芪补虚益胃、养津利水；可加当归活血养血；可加附子温里回阳，祛寒化饮；可加大黄祛瘀除结、推陈致新等。

茯苓饮的核心病机：胃气虚、郁，气夹痰阻饮逆，功能：健胃理气、化痰降逆、消痞除结。

合四逆散以行气消满、通闭止痛，加强疏导三焦气机郁结不通之功。因为四逆散内含枳实芍药散和芍药甘草汤，可除气结，通三焦，养胃气、止腹痛。

《别录》论前胡：“味苦，微寒，无毒。主治痰满，胸胁中痞，心腹结气，风头痛，去痰实，下气，治伤寒热，推陈致新，明目，益精。”以柴胡易前胡，主因前胡祛痰下气而主降，针对咳嗽、咳痰等水证，不失经方辨治法度，这是经方活用的一个诀窍。加桂枝乃四逆散方后注之化裁法，桂枝补中通阳、降逆补津。肉桂、桂枝同用，桂枝解表降逆以助止咳，肉桂温里以助化水为津，表里兼顾。

加杏仁为加强降气止咳之效，《本经》论其：“主咳逆上气，雷鸣，喉痹，下气，产乳，金创，寒心，奔豚。”水饮血瘀夹气上逆而致的肺系病证等都可以加杏仁。

以沙参易人参，既能补中益肺气、除寒热，还能清肺祛痰，表里虚实同治，《本经》论沙参：“味苦，微寒。主血积惊气，除寒热，补中益肺气。”

加肉桂在于加强全方“温生少火”之力，不仅能加强补中解表降逆之功，而且能引诸药到达病所。

二诊：诉服第三剂时胃脘部胀满疼痛和咳嗽咳痰都明显减轻，特别是夜间已经能够安睡，效不更方，上方加砂仁15g，继服7剂。

治疗思路：加砂仁可引气归于下焦，并通过温通斡旋中焦而通畅三焦气机，明代医家倪朱谟《本草汇言》论砂仁：“温中和气之药也。若上焦之气梗逆而不下，下焦之气抑遏而不上，中焦之气凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效最捷……通畅三焦，温行六腑，暖肺醒脾，养胃养肾，舒达肝胆不顺不平之气。”清代医家郑钦安《医理真传·卷二》论砂仁：“能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾。”

三诊：诸症持续好转，上方继服7剂。

四诊：诸症基本消失，嘱停药观察。

后又于每月的月经前1周据证机为患者服用《外台》茯苓饮合四逆散加当归，两个月共服14剂，经后未再腹痛，此乃三焦气机通畅而血无留瘀也。

医案三：肺癌术后咳不停　证变机变方圆融

贾某，女，70岁。2020年7月1日初诊。

主诉：阵发性咳嗽伴胸闷4个月余。

病史：2018年3月曾因无明显诱因出现持续性干咳、无痰，气短而活动后为甚，在某医科大学附属肿瘤医院诊为“右上肺腺癌”“左上肺结核病（增殖型）”，并行右上肺肿物切除术和左上肺结核球切除术，术后复查CT示：右肺术区积液、积气，上部积血，右肺膨胀不全（肺不张），胸腔积液。左肺胸腔少量积液。术后一直服靶向药吉非替尼（易瑞沙）。术后以来，一直咳嗽伴阵发性胸闷，求服中药。

刻诊：精神极差，阵发性咳嗽伴胸闷气短，动辄甚，咳少量白色黏痰，头蒙，无头痛发热。畏寒怕风，颈背部疼痛不适，纳差，饮食无味，口苦，稍渴，不欲饮水，无咽干，极度乏力，心烦，眠差。夜间2点多醒后辗转难眠，出汗动辄甚，不欲饮水。大便前干后溏，每天一次，小便可，面唇暗，舌暗，舌体稍胖大，苔薄白，裂纹多。脉弦，左寸脉浮细，右寸尺沉。有高血压病、糖尿病史，服西药控制不太理想，血压、血糖都不稳定。

六经脉证辨析：颈背部疼痛不适，畏寒怕风，动辄汗出，脉寸浮细，舌暗红，苔薄白，辨为少阴病，表虚寒，卫表寒滞，表虚不固。

精神极差，气短，极度乏力，右尺沉，舌苔白，脉细，辨为少阴病，真阳不足。

眠差，夜间2点多醒后辗转难眠，舌暗，脉细，辨为少阴伤营，阳不入阴。

咳嗽，胸闷，头蒙，纳差，饮食无味，大便后溏，舌体胖大，苔薄白，脉沉弦，辨为太阴病，胃虚停饮，水饮上逆。

CT示：胸腔积液，积血（①右上肺肿物切除术后，术区积液、积气略增多。双肺炎症……右肺膨胀不全较前减轻。右肺胸腔积液略增多，其上部积血略吸收。②左上肺结核术后改变：左侧胸腔少量积液），辨为厥阴病，饮夹气逆，上焦水饮、瘀血互结为痞。

心烦，口苦，口干稍渴，大便前干，咳嗽短气。CT示：右肺膨胀不全，辨为肺痿，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿之病，何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”舌尖边红，苔薄白，裂纹多，脉细，辨为上焦郁热伤津。

唇暗，口苦，稍渴，不欲饮水，CT示：主动脉硬化，辨为瘀血。

中医诊断：咳嗽（肺癌术后）。

六经（病）辨证：少阴太阴阳明合病，属厥阴。

核心病机：真阳不足，中虚饮逆，上热下寒。

治疗：乌梅丸。

乌梅丸：乌梅30g，干姜10g，黄连12g，当归6g，蜀椒6g，桂枝6g，黄柏6g，生晒参片6g，细辛6g，制附子6g。

7剂，日1剂。用米汤水煎药，水煎，分2次服。嘱：调畅情绪，忌食生冷、辛辣刺激及过于油腻食物。

治疗思路：患者精神极差，脉证示伤及真阳，表里同病，上热下寒、寒热错杂偏于寒，营弱卫（津）虚，胃虚饮逆，阴阳气血升降失和，故用乌梅丸为汤剂，扶真阳而固表、益上焦之气，化饮降逆，养胃补津，调和营卫气血。

乌梅丸为寒热错杂厥阴病方，证候特点：表里、三焦不通或不和。核心病机：胃虚、津血伤而寒热互结逆乱。辨证眼目：厥热往复，上热下寒之症状特征。如口淡不渴或口苦口渴，心烦，胸闷或心慌，失眠，下利或便秘，呕吐，腹满或腹痛，畏寒肢冷，乏力倦怠。脉沉细微弱，或洪数，或弦，或沉而无力。某些症状凌晨3∶00～5∶00定时加重。方药功能：调和阴阳营卫，温中补津血，清热解表，化饮降逆。

二诊：服后精神状况好转，活动有力，颈背部疼痛不适和汗出减轻，畏寒怕风消失，继服原方7剂。

三诊：畏寒怕风，颈背部疼痛不适基本消失，睡眠好转，但仍汗出，动辄加重，咳嗽、胸闷，动辄气喘，口苦，咽干，心烦，面唇暗，舌暗，舌体稍胖大，苔薄白，裂纹多。脉弦，左寸浮细，右寸尺沉。

六经脉证辨析：动辄汗出重，脉寸浮细，舌暗红，苔薄白，辨为中风，表虚不固。

心烦，咳嗽，短气，口苦，咽干，心烦，舌边尖红，苔薄白，裂纹多，脉弦细。CT示：右肺膨胀不全（肺不张，肺痿），辨为少阳病，上焦郁火伤津。

心烦，大便前干，舌边尖红，苔中裂纹较多，脉细，辨为阳明病热伤津液。

里证：咳嗽，咳少量黏痰，胸闷，头蒙，纳差，大便后溏，口苦稍渴不欲饮水，唇暗，舌暗，舌体胖大，苔薄白，脉沉弦，辨为太阴病，胃虚停饮，水饮上逆，血瘀证。

CT示：胸腔积液，积血（①右上肺肿物切除术后，术区积液、积气略增多。双肺炎症……右肺膨胀不全较前减轻。右肺胸腔积液略增多，其上部积血略吸收。②左上肺结核术后改变：左侧胸腔少量积液），辨为厥阴病，饮夹气逆，上焦水饮瘀血互结为痞。

六经（病）辨证：少阳太阴阳明合病，属厥阴。

核心病机：胃气虚而三焦不利，水饮夹气上逆，郁热伤津及营血。

治疗：《千金》竹叶前胡汤。

前胡20g，姜半夏20g，黄芩15g，党参15g，桂枝10g，肉桂10g（后下），赤芍15g，炙甘草15g，当归20g，竹叶30g，生姜30g（切片），大枣8枚（去核）。

7剂，日1剂。水煎，分2次服。医嘱同前。

治疗思路：从脉证辨，虽仍表里同病，虚实寒热错杂，但已经呈现阴证转阳，里证出表趋势，但仍咳嗽胸闷为主症，厥阴病偏于水证，核心病机在于三焦气机不利，阴阳营卫不和。证变机变方亦变，主方改用《千金》竹叶前胡汤以调和阴阳气机，化饮降逆养胃气补津血。

四诊：咳嗽胸闷诸症明显减轻，上方加麦冬30g，黄芪60g，继服28剂（去南方度假带药），嘱其每服7剂休息1周。

五诊：诸症持续好转，原方黄芪加至90g，又开15剂。

六诊：2020年5月9日从原做手术医院复查后诉，已基本无咳嗽胸闷等症状，精神状况良好，复查一切基本正常。原经治医院的医生、护士都认为恢复非常理想。上方又开15剂，嘱服后暂停服药，生活饮食调适。

治疗思路：此后一直以《千金》竹叶前胡汤为主干，稍作加味继续治疗，如加麦冬清阳明、养胃津、通胃络以除三焦结气。《本经》论麦冬：“味甘平。主心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气。久服轻身，不老不饥。”加黄芪温中益津补虚，《本经》论黄芪：“味甘，微温。主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病。”《别录》论黄芪：“无毒。主治妇人子脏风邪气，逐五脏间恶血，补丈夫虚损，五劳羸瘦，止渴，腹痛泄利，益气，利阴气。”黄芪不仅主大风而解外（表），而且养胃气津液、除水饮浊邪，治痈疽久败疮疡，恶性肿瘤实际上就是一种瘀血痰浊互结久聚的类似痈疽的癥瘕积聚，多有用黄芪的脉证。

患者断续服药近6个月，各项检查指标良好，无任何毒副作用表现，身体状况向好，面色愈加红润，食欲增加，体重由术后的52kg增加至61kg。血糖血压亦均稳定。

医案四：乳腺切除上肢肿　麻黄加术合五苓

高某，女，60岁，2021年6月4日初诊。

主诉：左乳腺癌行手术切除后左前臂水肿3个月。

病史：半年前因左乳腺癌行手术切除并化疗。3个月来出现左前臂凹陷性水肿，并伴右侧乳房胀痛（右侧乳腺增生）。咨询手术医院，回复乳腺癌可能侵犯了淋巴管，引起上肢淋巴水肿，服抗生素及用硫酸镁进行热敷等多方治疗无效，求治。

刻诊：左前臂凹陷性肿胀不适，其他部位无水肿，喉中有痰，每天晨起咯痰较多，白色痰，右前胸和乳房胀痛，时轻时重，易郁闷生气，无咳嗽，无口苦咽干口渴，无心烦，怕冷，天热也不敢待在空调房间，汗出少，无头晕、头痛、身痛，纳可，二便可。舌暗，胖大无齿痕，苔薄白，微水滑，舌苔的上半部分稍厚。脉左关尺沉弦，右寸关微浮紧、尺沉。

六经脉证辨析：左前臂凹陷性肿胀不适，喉中有白色痰，晨起咯痰较多，舌暗胖大，苔薄白，微水滑，辨为太阴病，胃虚痰饮上逆，气结水滞。

左前臂凹陷性肿胀不适，怕冷，舌暗胖大，苔薄白，微水滑，右寸关微浮紧、尺沉，辨为少阴表湿。

右前胸和乳房胀痛，时轻时重，易郁闷生气。脉左关尺沉弦，辨为气机郁滞。

中医诊断：水肿（乳腺癌术后臂肿）。

六经（病）辨证：太阴少阴合病。郁证，痰湿证。

中医诊断：乳腺癌术后臂肿。

核心病机：胃虚气结，水停上逆，寒湿痹表。

治疗：麻黄加术汤合五苓散加味。

黑顺片15g，麻黄15g，肉桂15g（后下），杏仁15g，炙甘草10g，生白术20g，茯苓30g，猪苓15g，泽泻30g。

7剂，日1剂。水煎1小时（只煎1次），分3次服。嘱：调节情绪，忌吹空调、电扇，忌寒凉、辛辣刺激及过于油腻饮食。

治疗思路：西医学认为，乳腺癌乳腺切除时，将腋窝的淋巴结、淋巴管和淋巴组织清扫后，上肢的淋巴回流障碍会引起上肢的水肿，西医对这种情况没有什么好办法，但中医可以辨证施治。该案乳腺癌术后臂肿，属于表湿的范畴，也是四饮之一的“溢饮”，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第2条所说：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”该案患者少阴寒证与太阴湿饮并病，上肢不仅肿胀，而且还伴有右前胸和乳房胀痛的气郁证候。所以治之不仅要强力祛寒除湿，还要通畅上焦气机而解郁，因此主方疏麻黄加术汤逐湿利水、化水饮为津液，同时宣肺解郁，即宣通上焦以疏导气机。

《素问·至真要大论》说：“诸气郁，皆属于肺”，诸气与上焦肺存在着动态平衡关系，　郁就是胸中逆满、痞闷不适。肺主气、司呼吸、主肃降，多种原因可致肺肃降无权，气逆上焦，结于胸中而出现胸部塞闷、呼吸急促等症，此皆可通过宣肺透表而治。气机郁滞并非仅局限于肝，肝气郁结，还应考虑肺气郁闭的问题，所以不能一见气郁就用柴胡类方，不要固化思维，要拓宽临证思路，圆通用方。

此证的治疗关键在于解表郁、表滞、健胃气而疏导气机升降、除郁消水。经方医学的治疗大法就是通闭解结，而通闭解结的三大原则就是保胃气、存津液、调气机，即调节阴阳气机的升降出入，因为升降出入，无器不有，此证须调气机而解郁，麻黄类方可担此任。

我们对于麻黄汤的认识要拓宽思路，《本经》论麻黄：“味苦温。主中风，伤寒，头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。”《别录》论麻黄：“微温，无毒，主治五脏邪气缓急，风胁痛，字乳余疾。止好唾，通腠理，疏伤寒头痛，解肌，泄邪恶气，消赤黑斑毒。”张锡纯在《医学衷中参西录》中论麻黄：“麻黄味微苦，性温，为发汗之主药，于全身之脏腑经络，莫不透达。其破癥瘕积聚者，以其能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中，而消坚化瘀之药可偕之以奏效也。善利小便，不但走太阳之经，兼能入太阳之府，更能由太阳而及于少阴。”

由上论述可见，麻黄辛苦温而质轻，可表可里、可上可下、可升可降、可解郁、可逐瘀、可利水，临证可广而用之。以麻黄为主药的麻黄汤证的核心病机为营卫郁闭，水溢血瘀，气机郁。麻黄汤功在发表透邪、破瘀逐水、通痹止痛、通窍醒神、降气疏郁。

麻黄加术汤是治疗太阳伤寒夹太阴湿证的良方，出自《金匮要略·痉湿暍病脉证》第20条：“湿家身烦痛，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。”这条用麻黄加术汤一是治表，二是加用大量白术健胃除湿化津，表里同治。

该案是乳腺癌术后臂肿，兼夹气机郁，所以麻黄加术汤正对病机。五苓散功在养胃健运，通阳化气散结，利水生津，表里双解。可辨治胃虚而表里、三焦气结水停、气不化津诸证。

《本经》论附子：“味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒温，痿躄拘挛，脚痛，不能行步。”附子为强力祛寒通脉、逐瘀祛湿之药，加之则扶阳温中、祛寒化水之功增强。

二诊：诉药后精神好转，左前臂水肿明显减轻，右前胸和乳房胀痛基本消失，上方不变，继服14剂，诸症消失。