第四节　妊娠合并颅脑肿瘤

【病历资料】

患者女，29岁，0-0-0-0，因“停经22+周，头晕伴恶心、呕吐2个月，加重1天”入院。患者停经22+周，妊娠诊断明确。2个月前，患者无明显诱因下出现头晕，伴恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物），头晕症状进行性加重（有昏厥史）。1天前患者因头痛、头晕，恶心、呕吐症状加重，至当地医院就诊。MRI+磁共振静脉成像(MRV)示：脑积水、小脑占位。2019-05-30入院。

患者头晕，伴恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物）。患者无发热、畏寒，无胸闷、气促，无视物模糊、听力下降等不适。

体格检查　颈软，神志清，精神稍软。双侧视力粗测可，视野无缺损；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；眼球运动无殊，未及震颤。面部浅深感觉无殊，双侧额纹及鼻唇沟正常，口角不偏，伸舌居中。双侧听力粗测可。转颈及耸肩有力。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏听诊无殊。腹膨隆，无明显压痛、反跳痛，未触及肿块；肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。四肢肌力Ⅴ级，肌张力无亢减，腱反射(++)，双侧浅深感觉无殊，指鼻试验、跟膝胫试验均(-)，双侧Babinski征阴性。

【入院诊断】

1.小脑占位（四脑室占位，血管母细胞瘤考虑）；

2.脑积水；

3.妊娠相关情况（22+周）。

【诊疗过程】

考虑脑室占位，引起脑积水。现头痛症状难以耐受，拟行急诊手术。术中可能引起胎儿流产、妊娠终止等风险。

2019-05-31行小脑半球病变切除术：术中见硬膜压力高，悬吊硬脑膜后“Y”形剪开，在小脑正中蚓部深部见肿瘤（呈囊实性）。实性结节大小约1cm，色灰红，血供丰富，与周围边界尚清。显微镜下完整切除实性瘤结节。

术后抗感染、补液等对症支持治疗。病理切片示血管母细胞瘤。2019-06-14出院。

2019-09-06产科超声检查：胎儿右枕前位，胎心136次/min, BPD 9.19cm, HC 31.90cm, AC 31.17cm, FL 6.30cm，肱骨长(HL)5.78cm，羊水指数10.24cm，脐动脉S/D 2.64, PI 1.02，脐动脉血流阻力指数(RI)0.62。2019-07-11常规心电图：正常心电图。

终止妊娠：因患者小脑肿瘤术后，可适度放宽剖宫产指征，所以于2019-09-20（孕39周）行剖宫产终止妊娠。术中娩出一活婴：女，Apgar评分10—10—10分/1—5—10min，体重2900g，身长48cm。羊水清，量600ml。术中出血约200ml。

产后常规处理，康复出院。

【诊疗体会】

正常孕妇于妊娠第6～8周血容量开始增加，至第32～34周达高峰。妊娠期合并颅内肿瘤的患者因母体血容量发生变化，脑血流也发生变化，瘤周水肿加重，颅内压增高，临床可表现为喷射性呕吐、头痛等。颅内良性肿瘤患者妊娠期母体激素水平发生改变，可能导致肿瘤增大或恶性程度增加。目前，已确定血管内皮生长因子(VEGF)、胎盘生长因子是胶质母细胞瘤血管增生的因素之一，而脑源性神经营养因子则可改变肿瘤细胞周期，最终导致肿瘤迅速生长。

神经外科手术干预与产科治疗的时机选择主要取决于患者神经系统的症状、孕周及颅内肿瘤的组织学类型。经CT或MRI诊断为恶性肿瘤：对于处于妊娠早、中期患者，应立即终止妊娠，再行神经外科治疗；对于妊娠晚期患者，需先行剖宫产，待症状缓解后再行开颅肿瘤切除术。良性颅内肿瘤一般在妊娠中、晚期被诊断。对于良性颅内肿瘤妊娠中期患者，可先予对症治疗，待胎儿肺发育成熟后再行剖宫产，择期开颅；对于妊娠晚期患者，胎儿肺发育已经成熟，宜先行剖宫产，待病情稳定后再开颅切除肿瘤；对于妊娠早期即发现良性颅内肿瘤的患者，可综合考虑母体的血流动力学及凝血功能变化，尽早行神经外科治疗后继续妊娠。而对于神经系统症状严重、颅内压增高难以控制，甚至脑疝的急诊患者，不管妊娠期如何，均应立即终止妊娠，同时进行神经外科治疗。有研究表明，虽然分娩后再手术可避免麻醉药物对胎儿的影响，但推迟手术时机并不可取。研究表明妊娠期全身麻醉安全且耐受。

（李雨箫，李央）