第二章　妊娠合并呼吸系统疾病

第一节　妊娠合并腺病毒感染

【病历资料】

患者女，28岁，0-0-1-0，因“孕25+4周，咳嗽咳痰伴发热10多天”入院。平素月经不规律，周期30～60天，经期5～6天，经量偏少，色红，无痛经。末次月经时间为2019-02-13，经量及性状同前。2019-02-28行胚胎移植术（鲜胚2枚）。2019-03-28 B超示：双绒双羊双活胎，芽长0.4/0.3cm，据此推算末次月经时间为2019-02-11。孕14周建围产期保健卡，NT、无创产前DNA检测(NIPT)、四维彩超及OGTT检查正常，定期产检，血压、胎位、胎心均正常。孕4+月自觉胎动，持续至今无异常。2019-07-26无明显诱因出现咽部瘙痒、咳嗽，无咳痰。2019-07-28体温升高，最高可达39.0℃，咳嗽、咳痰（少量黄色黏痰，不易咳出），遂于当地医院就诊。头孢呋辛1.5g（静滴，BID）抗感染治疗7天，未见明显好转。后予对乙酰氨基酚退热、抗感染治疗，未见明显好转（具体药物及剂量不详）。2019-08-09入院。

患者体温升高，最高可达39.0℃，咳嗽、咳痰（少量黄色黏痰，不易咳出），无胸闷、气急，无头痛、头晕，无视物模糊，无双下肢水肿，无明显阴道流血、流液等。

体格检查　体温40.0℃，脉搏120次/min，呼吸26次/min，血压120/70mmHg。髂前上棘间径23cm，髂嵴间径25cm，骶耻外径26cm，坐骨结节间径9cm，宫高28cm，腹围91cm。先露臀/头，未衔接，胎数2，胎心160次/min、165次/min，胎儿体重900g、900g（估计）。宫缩无，阴道未检查。

影像学检查　2019-08-04 X线胸片示：两肺纹理增多、增粗，右下肺中内带见淡薄小片状密度增高阴影，边缘模糊，考虑肺炎。2019-08-09胎儿生长测量：A胎（偏左侧）, B胎（偏右侧）。胎位左臀前、右枕后。胎心172次/min、186次/min。胎动可及。可及双顶径6.2cm、5.7cm。头围22.7cm、21.3cm。腹围20.75cm、19.3cm。股骨长4.38cm、4.28cm。肱骨长3.81cm、3.81cm。胎盘后壁GrⅠ级、后壁GrⅠ级。羊水最大深度4.0cm、3.3cm。A胎脐动脉S/D 2.52, PI 0.94, RI 0.60。B胎脐动脉S/D 3.04, PI 1.12, RI 0.67。

【入院诊断】

1.中期妊娠（孕2产0孕25+4周，臀/头位先兆流产）；

2.发热（肺炎？）；

3.试管婴儿妊娠状态；

4.双胎妊娠；

5.肝功能异常。

【诊疗过程】

2019-08-09查血常规：中性粒细胞比例89.4%，淋巴细胞比例6.8%，嗜酸性粒细胞比例0%，血红蛋白99g/L。查肝功能：总蛋白59.2g/L，谷丙转氨酶(ACT)37U/L，谷草转氨酶(AST)43U/L。超敏C反应蛋白测定：超敏C反应蛋白11.56mg/L。2019-08-10查肺炎支原体血清学试验(IgM)：肺炎支原体IgM抗体阳性。右下肢静脉彩色多普勒超声，超声心动图（彩超），双肾+输尿管+膀胱（彩超），肝胆脾胰（彩超）检查：①心动过速；②肝胆脾胰未见明显异常；③双肾输尿管未见明显异常；④双下肢深静脉血流通畅。CT检查提示肺突变（图2-1）：两侧胸廓对称，气管居中；左肺下叶见大片状高密度影，部分实变，边界欠清，内见含气支气管影；两肺见多发斑片状高密度影。

予阿奇霉素500mg（QD，静滴）、甲泼尼龙琥珀酸钠40mg（QD，静滴）抗感染治疗，复方甘草酸苷80mg（QD，静滴）护肝治疗，阿托西班抑制宫缩。用药效果不佳。

2019-08-19呼吸道病毒筛查：呼吸道腺病毒DNA测定结果阳性。

予多次重组人粒细胞刺激因子治疗。因家属放弃胎儿，故决定经阴道分娩，停用阿托西班。

2019-08-22双胎自然流产接生+宫腔探查术：20:50宫口开全。21:09经阴道以LOP位分娩一死胎：男，无脐带绕颈、绕体，体重750g，羊水清，胎盘重77g，胎盘、胎膜自娩完整。21:30经阴道以LOA位娩出一死胎：女，无脐带绕颈、绕体，体重600g，伴胎盘娩出（考虑胎盘早剥重度），胎盘重62g。予宫腔探查术，子宫内膜完整，宫颈无裂伤，阴道壁无裂伤。产后出血约200ml。予缩宫素促宫缩、抗感染、回奶治疗。

因患者重症肺炎，转ICU治疗。予以伏立康唑200mg(Q12H)抗真菌治疗，左氧氟沙星500mg(QD)、哌拉西林他唑巴坦4.5g(Q8H)抗感染，那屈肝素钙4100U（皮下注射，Q12H）抗凝，甲泼尼龙20mg(Q12H)，西酞普兰10mg(QN)、喹硫平50mg(QN)、阿普唑仑0.4mg(QN)控制失眠，超声药物透入等对症治疗。病情好转后转呼吸内科病房。

患者恢复可，2019-09-02出院。

【诊疗体会】

妊娠合并肺炎是由不同的病原体引起的肺实质炎症，常累及小支气管及肺泡，是妊娠期严重的内科合并症。在妊娠期虽较少见，但却是孕妇非产科感染的常见原因之一，也是非产科死亡的主要原因之一。妊娠期肺炎一旦形成极容易发展为重症。患者易发生严重的低氧血症及呼吸衰竭，病死率较高。

人腺病毒(human adenovirus, HAdV)是广泛分布于自然界的双链DNA病毒，可通过飞沫传播、接触传播和粪口传播等途径传播，人群普遍易感，是人呼吸道感染常见的病原体。大多数人对腺病毒常见型具有一定免疫力，感染病毒时机体免系统被激发从而将其清除，故感染后大多无明显症状或症状轻微；而婴幼儿、老年人、孕妇、慢性呼吸系统疾病患者等，由于免疫力低下而易感，且多发展为重症和危重症，甚至死亡。

对于妊娠合并肺炎患者，首先要综合治疗，提高免疫力，给予营养支持，纠正酸碱平衡和电解质紊乱，严格控制液体入量。其次根据病原体选择抗菌药物是其主要治疗措施。抗菌药物的使用必须充分考虑药物对胎儿的影响。首选广谱抗菌药物，足量联合用药。为兼顾胎儿安全，β内酰胺类和大环内酯类抗生素应是治疗妊娠期肺炎的主要药物。抗生素治疗后48～72小时应对患者病情进行评价。治疗有效表现为体温下降，症状改善，白细胞逐渐降低或恢复正常。除了抗生素的使用外，大剂量糖皮质激素可减轻肺部的炎症反应，预防肺间质纤维化及改善低氧状态。选择性终止妊娠能否改善孕妇呼吸状态尚需进一步探究。

是否终止妊娠及终止妊娠的方式应根据孕周、胎儿的宫内情况、孕妇的情况、家属的意愿综合判断。有学者观察分析晚期妊娠合并重症肺炎需机械通气患者，终止妊娠后病情可迅速好转。大样本研究发现，妊娠期肺炎患者较未感染患者易出现不良妊娠结局，如低出生体重儿、低孕龄儿、高新生儿窒息发生率，增加了早产、剖宫产率，且易发展成妊娠期高血压。妊娠期肺炎病情进展快，处理的关键是早期诊断和治疗，预防呼吸衰竭发生，适时终止妊娠。

本例患者胎儿为试管婴儿。孕25+4周入院，入院后予阿托西班抑制宫缩，以期待到28周。但患者入院后持续高热，体温最高可达40.4℃，伴有咳嗽、咳黄白色黏痰，进而出现胸闷、气促，心率130次/min。检查发现宫颈容受80%，未开，先露-1cm。经多学科团队会诊，考虑到胸部CT复查结果提示肺部病变较前明显加重，重症肺炎（支原体肺炎、腺病毒、曲霉菌）诊断成立，继续妊娠可能并发菌血症、脓毒血症、感染性休克、呼吸循环衰竭、心搏骤停、DIC、全身多脏器功能衰竭、危及母儿生命可能。告知患者及其家属病情，家属要求放弃胎儿，故停用阿托西班，孕27+3周自然流产双胎胎儿。妊娠终止后病情控制，痊愈出院。

（李雨箫，李央）