第二节　妊娠合并肺结核

【病历资料】

患者女，24岁，0-0-0-0，因“体外受精-胚胎移植(IVF-ET)术后71天，发热10多天”入院。2018-06-20于当地医院行IVF-ET术。2018-08-22无明显诱因下出现低热，无其他不适主诉，未予特殊处理。2018-08-25体温开始升高，最高40.3℃，伴畏寒、咳嗽，偶有咳痰，无鼻塞流涕，无全身酸痛、咽痛、眼痛。当地医院诊断“肺炎，急性肾盂肾炎，妊娠肝损，低蛋白血症，双胎妊娠”，予以拉氧头孢、阿奇霉素、奥司他韦治疗4天。患者无明显好转，体温持续在40℃左右。2018-08-29入院。

患者体温38.2℃，偶有干咳，活动后稍胸闷，无头晕、头痛，无鼻塞、流涕，无阴道流血等不适。

体格检查　体温38.2℃、脉搏140次/min，呼吸22次/min，血压86/60mmHg，神志清，咽稍红，双侧扁桃体未见肿大，两肺呼吸音清，未及干湿性啰音。腹隆如孕周，无压痛及反跳痛，双附件区无殊。

实验室检查　2018-08-28当地医院检查：C反应蛋白(CRP)29.7mg/L，红细胞沉降率(ESR)40min/h，降钙素原(PCT)0.25，白蛋白26.1g/L。血清淀粉样蛋白A85.1mg/L。呼吸道病原体检测均阴性。2018-08-29查血常规：WBC 6.5×109/L，中性粒细胞比例82.9%, ALT/AST 175/114，白蛋白28.2mg/L。

影像检查　2018-08-25当地医院B超示：宫内早孕，双绒毛膜囊双胎（A胚胎头臀径61mm, B胚胎头臀径57mm）。腹部B超示：肝右叶高回声（血管瘤？），胰、脾未见异常。泌尿系B超示：双肾、膀胱未见异常。

【入院诊断】

1.发热待查；

2.早期妊娠（孕1产0孕13周）；

3.试管婴儿妊娠状态；

4.双胎妊娠；

5.肝功能异常；

6.甲状腺功能异常；

7.低蛋白血症。

【诊疗过程】

完善各项检查，痰培养，痰涂片检查，尿常规检查，洁尿培养，结核感染T细胞检测(T-SPOT)，抗核抗体(ANA)检查、结核菌素试验（又称PPD试验）等。予美罗培南抗感染，低分子肝素抗凝。

反复多学科团队会诊，经感染科会诊不考虑细菌性感染。

因治疗10天无效，反复与患方沟通获得同意后，行胸部CT检查。胸部CT示：两肺纹理模糊，可见弥漫分布粟粒状高密度小结节影，边缘稍模糊。各叶段支气管腔通畅，未见明显狭窄和扩张，两肺门及纵隔可见数枚稍大淋巴结（图2-2）。提示典型的粟粒性肺结核病灶。

转感染科负压病房，予异烟肼、利奈唑胺、乙胺丁醇、美罗培南抗结核治疗。

【诊疗体会】

妊娠期由于特殊生理改变，虽然肝脏的代谢功能没有下降，但负担明显加重。常用一线抗结核药物异烟肼、利福平均有一定的肝毒性，因而增加了药物性肝炎的可能性。同时异烟肼能影响维生素B6的代谢，引起中枢神经系统损害，导致精神迟钝或产生脑病。氨基糖苷类可通过胎盘进入胎儿体内，造成第8对脑神经损害，引起前庭功能障碍和听觉丧失。氟喹诺酮类能抑制软骨发育，造成关节软骨糜烂甚至坏死。这两类药物在妊娠期都应禁用。

对于重症妊娠合并结核患者，仍需予以终止妊娠。终止妊娠的指征包括以下几种：①各型肺结核进展期病变广泛且伴空洞形成者；②肺结核合并有肺外结核，特别是肾、肝、骨结核，结核性心包炎，结核性脑膜炎，病情重需长期治疗者；③耐多药或广泛耐药结核病患者；④结核病伴心、肝、肾功能不全，不能耐受妊娠、自然分娩及剖宫产术；⑤严重妊娠反应经治疗无效者；⑥HIV感染或获得性免疫缺陷综合征(AIDS)合并结核病者；⑦肺结核合并反复咳血者；⑧糖尿病合并结核病，病情较重者。理想的终止妊娠时间应为妊娠的前3个月，因为中后期终止妊娠须行剖宫手术或引产，会增加出血和感染的机会，患者病死率明显增高。

本例患者原发不孕，可能为盆腔结核引起。辅助生育后妊娠，机体免疫力低下，导致结核血性播散可能。经浙大一院专家团队积极诊疗，患者病情得到有效控制，得以继续妊娠。孕30周发生胎膜早破，在当地医院平产1子（出生体重1680g，评分好），母子健康。

（李雨箫，李央）