1 乳腺癌的综合治疗

乳腺癌的治疗原则

乳腺癌是一种全身性的疾病，需要将局部治疗和全身治疗进行有机结合。乳腺癌的治疗方法主要有手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶点药物治疗和生理心理康复治疗等。

乳腺癌的分期

乳腺癌综合治疗的依据是肿瘤的分期，乳腺癌大致可分为五类：①原位癌；②可手术的局部浸润性乳腺癌；③不可手术的局部浸润性乳腺癌；④局部复发性乳腺癌；⑤晚期转移性乳腺癌。

特殊类型的乳腺癌

Paget病是合并乳头和乳晕部位病变的特殊类型的乳腺癌，表现为乳头乳晕区的皮肤瘙痒、糜烂、渗出、反复结痂、脱痂等慢性湿疹样改变，严重者可出现乳头部分或全部溃烂。

炎性乳腺癌是乳腺癌的一种特殊类型，该病呈暴发性发病，以乳房皮肤的弥漫性红、肿、热、痛和水肿为特征，极似急性炎症，故又称乳腺炎样癌、急性乳腺癌、癌性乳腺炎、丹毒样乳腺癌等。

男性乳腺癌，较罕见，发病年龄多在60岁左右。由于男性乳房较小，因此乳腺肿瘤多位于乳晕区，此处有丰富的淋巴管网，即便是较小的肿瘤也易发生淋巴转移。男性乳腺癌的治疗以手术为主，辅以化疗、放疗及内分泌治疗，手术方式以乳癌改良根治术为主。

隐匿性乳腺癌是以腋窝淋巴结转移癌为首发症状的乳腺癌，临床体检和影像学检查均不能发现乳腺内原发病灶的特殊类型乳腺癌。隐匿性乳腺癌传统的局部治疗方法与伴腋窝淋巴结转移的普通乳腺癌相同。因无法找到原发病灶，标准的手术方式是全乳切除术+腋窝淋巴结清扫术。

乳腺癌的治疗方法

手术治疗

乳腺切除术

根治性全乳切除术已沿用了100多年，疗效可靠，但创伤巨大，导致胸廓变形，并发症相对较多（如胸壁畸形、皮肤坏死），严重影响外观，给患者造成了严重的心理负担。长期的临床随访表明根治性全乳切除术的疗效与改良根治术的疗效未见明显差异，因此目前已很少使用该治疗方法。

腋窝淋巴结清扫

主要适用于前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结穿刺阳性的乳腺癌患者，腋窝Ⅰ级和Ⅱ级淋巴结清扫是标准治疗，此术式的腋窝淋巴结复发率不足3%。腋窝淋巴结清扫术后主要并发症包括：腋静脉损伤或血栓；运动神经损伤；严重的淋巴水肿；局部血肿形成；肩关节疼痛、僵硬、麻木、上肢轻度水肿。目前在一些技术水平和观念相对落后的地区，腋窝淋巴结清扫仍为主要术式。

前哨淋巴结活检

是乳腺外科一个里程碑式的进展，前哨淋巴结是乳腺癌淋巴结转移的第一站淋巴结，如果前哨淋巴结无转移，理论上引流区域中其他站淋巴结也不会发生转移。对于腋窝淋巴结阴性的患者，前哨淋巴结活检可安全有效地替代腋窝淋巴结清扫术，从而能显著减少手术的并发症，改善患者的生活质量。

保乳术

保乳术即保留乳房的乳腺癌切除术，是指原发灶的切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1～2厘米的组织，确保标本的边缘无肿瘤细胞浸润。早期浸润性乳腺癌时保乳术联合放疗与乳房改良根治术相比，两者的局部复发率和总生存率无统计学差异。保乳术的出现不仅为患者提供了从美学角度保留乳房的机会，同时又可以与行乳房改良根治术的患者获得相同的生存率。

保乳术适应证：病灶为单发，且肿块最大径≤3厘米，肿块不与皮肤及胸肌粘连，无广泛的导管内癌成分，能保证切缘阴性，乳房外形较大切除后无明显畸形，同时患者有强烈的保乳意愿。

乳房重建术

乳房重建术适用于乳房切除术后或保乳术后乳房严重变形的患者，重建可以增强患者信心，减少心理障碍。

乳房自体重建无排异反应，成活后手感柔软自然，不会产生挛缩和硬化。自体重建成活率较假体重建低，个体差异较大，失败会引起脂肪液化坏死导致感染、硬块或囊肿钙化形成等。

乳房重建的方法选择取决于很多因素，除了要考虑两种重建手术的优缺点，以及结合患者健侧乳房的形态、大小、对称性等，还要考虑肿瘤的病理分型、疾病分期、年龄、辅助治疗的条件以及患者本人的意愿等。

乳腺癌腔镜手术

乳腺癌腔镜手术切口比较隐蔽，术后形体美学效果好。但是腔镜技术的应用受到了一定限制，乳腺作为无腔器官，其手术安全性、手术适应证及并发症、远期效果仍需要更多的临床医学证据。乳腺系列腔镜手术经过20余年的发展，目前已涵盖了乳腺外科的多种术式，如腔镜下保留乳房的乳腺癌局部扩大切除术、腔镜辅助小切口乳腺癌改良根治术、前哨淋巴结及内乳区淋巴结活检术、腔镜下腋窝淋巴结清扫术等。

化疗

化学治疗简称化疗，是对机体内的病原体，包括微生物、寄生虫及恶性肿瘤所致疾病的药物治疗。凡是对侵袭性的病原体具有选择性抑制或杀灭作用，而对机体（宿主）没有或只有轻度毒性作用的化学物质均可用于化学治疗；用于化学治疗的药物，统称为化学治疗药物，简称化疗药物。

乳腺癌是实体肿瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要的地位。通过化疗可以清除亚临床转移灶，降低复发风险。有高危复发风险因素的患者，化疗指征应适当放宽，如：年龄＜35岁，分级Ⅲ级，脉管内有癌栓，免疫组化激素受体阴性和/或HER2阳性。化疗方案的选择需综合考虑肿瘤的病理学类型、分级、分期、分型、患者的年龄和基础疾病，同时需要考虑患者的经济条件、治疗意愿，以及与患者充分沟通可能的获益与副作用等。

新辅助治疗为术前化疗，多用于晚期不可手术的病例，目的在于通过缩小肿瘤，提高手术成功机会（使不可保乳变为可以保乳或使不可手术变为可以手术），以及检测肿瘤对化疗药物的敏感性。

常用化疗方案：依据HER2受体的状态，可分为联合或不联合曲妥珠单抗化疗的一线化疗方案；还有联合或不联合其他新靶点药物的治疗方案，它们通常用于一线治疗失败后的二线用药，少数可作为一线治疗中的替代药物。

放疗

放疗是利用放射线治疗肿瘤的一种局部治疗方法。约有70%的癌症患者在肿瘤治疗的过程中需要进行放疗，其中大约40%的肿瘤可以用放疗治愈。放疗的地位日益突出，已成为治疗恶性肿瘤的重要手段之一。目前，放疗也是乳腺癌综合治疗的重要组成部分。其主要用于：乳腺癌保乳术后、乳房全切术后的胸壁及腋窝清扫术后的区域淋巴结辅助放疗，晚期乳腺癌患者的局部放疗，以及复发转移乳腺癌患者的姑息性放疗。

照射靶区

由于胸壁和锁骨上下是乳腺癌最常见的复发部位，约占所有局部复发部位的80%，所以此两区域是术后放疗的主要靶区。

内乳淋巴结放疗适应证仍有争议，由于内乳淋巴结复发的绝对值低，对于治疗前影像学诊断内乳淋巴结转移可能性大或者经术中活检病理证实为内乳淋巴结转移的患者，推荐进行内乳淋巴结照射放疗。

乳腺癌放疗后的主要并发症

皮肤反应：最为常见，应做好预防措施。

心脏损伤：主要见于内乳淋巴结照射后。

放射性肺炎及纵隔旁纤维化：主要见于使用高能X线照射，放疗后期可能出现。

放射性咽喉炎：主要发生于锁骨上区放疗后2～3周，表现为咽喉疼痛。

放射性食管炎：主要见于内乳淋巴结照射2～3周后，表现为进食疼痛，严重时咽水困难。

上肢水肿：由腋淋巴管回流障碍导致，单纯手术或放疗的发生率为3%～4%，手术加放疗的发生率为20%～30%。

内分泌治疗

内分泌治疗又称激素治疗。内分泌治疗的机制是避免肿瘤细胞获得生长所需的激素。乳腺癌的内分泌治疗是通过与雌激素竞争肿瘤细胞上的受体或使受体降解功能下降，还可通过减少雌激素的生成，来抑制肿瘤细胞的生长。

内分泌治疗前评估

治疗前应充分了解患者肿瘤的病理类型、分级、分期，激素受体状态和绝经情况，以及患者是否有并发症和其他情况，综合考虑选择合理的内分泌治疗方案。

内分泌治疗的药物

内分泌治疗的药物主要有：①选择性雌激素受体拮抗剂（又称抗雌激素剂）；②氟维司群；③第三代芳香化酶抑制剂；④促性腺激素释放激素LHRH类似物；⑤其他。

新靶点药物治疗

原发肿瘤最大直径＞1.0厘米时，推荐使用曲妥珠单抗。帕妥珠单抗在2012年被FDA批准作为HER2阳性转移性乳腺癌一线治疗药物，2013年批准用作HER2阳性乳腺癌的术前新辅助治疗。最常见的副作用为腹泻、脱发、白细胞减少、恶心、乏力、皮疹和周围感觉神经病变。