病例2 肝癌岂能尽如人意

第一部分 病情变化过程

1.病情概述

患者,男性,50岁,因体检发现肝肿物3天入院。患者于3天前于我院体检时MRI检查发现右肝占位,肝癌需考虑。患者无寒战发热,无恶心呕吐,无腹痛呕血,无反酸呃逆,无心悸胸闷,前日行PET-CT检查,结果提示:肝Ⅵ段热结节,考虑肝囊肿、胆囊结石。今为求进一步诊治来院,门诊以“肝肿物”收入院。既往乙肝病史20余年,肝硬化病史10余年,3年前因胃底静脉出血后行内镜下静脉套扎术。

2.接诊印象

患者在家人陪同下进入病房。患者是中年男性,在采集病史的过程中表现得较为平静。询问之下,得知患者的职业是牙科医师,而他对自己的情况也已经大概了解,对自己的病情也表现得非常坦然,似乎对诊治有了足够的心理准备。在这样的背景下,病史的采集以及后续的治疗谈话就进行得较为顺利。在后续的沟通中,患者主动询问了可能的几种病情发展方向,以及对应的治疗方式,我对此也进行了详细的答复。沟通后,患者表示自己也是医疗工作者,明白肿瘤治疗需要良好的依从性,因此会尽可能地配合治疗,以期能有最好的治疗效果。在与上级医生沟通探讨之后,我们决定对患者采用术前辅助肝动脉插管化疗(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)的治疗手段,并在 TACE 后1个月左右进行肝脏肿瘤切除。

3.病史回顾

基本信息:患者,男性,50岁。

病史特点:

1)主诉:体检发现肝肿物3天。

2)简要病史:患者体检时发现右肝占位,无明显不适,影像学显示肿瘤。

3)查体:无明显异常体征。

4)辅助检查

a)实验室检查

血常规:白细胞计数1. 5×109/L;血红蛋白9. 6g/dL;血小板计数37×109/L。

血生化:谷氨酰转肽酶123U/L;白蛋白39. 0g/L。

凝血功能:凝血酶原时间(磁珠法)16. 3s;凝血酶原百分活度65. 0%。

术前免疫:乙肝表面抗原定量>250IU/mL;乙肝e抗原定量1. 286S/CO;乙肝核心抗体定量11. 69S/CO;乙型前S2抗原阳性。

肿瘤指标:糖类抗原CA-125 44. 02U/mL;甲胎蛋白AFP 1. 87ng/mL。

b)影像学检查(图2. 1)

2016-03-16 MRI:①右肝占位,肝癌需考虑。②肝硬化,脾大,门脉高压表现;脾静脉局部血栓形成;周围侧支循环。③胆囊小结石、胆囊炎。左肾较小。④肠系膜根部及后腹膜多发淋巴结显示。

2016-03-18 PET-CT:①肝硬化、脾大、门脉高压伴侧支循环形成、肠系膜及胆囊瘀血、肝Ⅳ段放射性局灶性增高,MRI增强进一步观察;②肝Ⅶ段小囊肿、胆囊结石。

图2. 1 影像学检查

5)既往史:乙肝病史20余年,肝硬化病史10余年,3年前因胃底静脉出血后行内镜下静脉套扎术。

6)其他个人史、婚育史或家族史:无特殊。

4.病情演变

患者入院,诊断为:肝肿物、慢性乙型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化、门脉高压症、脾功能亢进、胆囊结石伴胆囊炎、肝囊肿。

经评估后决定行术前辅助肝动脉插管化疗(TACE) 。 TACE所见:右肝团块状肿瘤染色,左肝肿瘤染色不明显,未见明确动静脉瘘。 TACE后全腹增强CT显示:肝癌TACE术后改变,肝硬化,脾肿大,门脉高压表现;脾前缘脾梗死考虑,脾静脉局部血栓形成;胆囊小结石,胆囊炎;右肝小囊肿,左肾较小;肠系膜根部及后腹膜多发淋巴结显示,腹盆腔少许积液。

患者行TACE后1个月再次入院,在进行充分术前准备后行腹腔镜右肝肿物切除术、胆囊切除术。术中见腹腔内少量淡黄色腹水,肝脏表面呈结节样改变。术中超声可见右肝后叶一个大小约2cm的肿块。术中完整切除右肝肿物。胆囊水肿明显,约8cm×4cm大小,与周围稍有粘连,胆囊三角结构清晰,胆总管未见扩张。剖开胆囊可见一枚大小0. 8cm的结石。术后病理显示:送检“右侧”部分肝切除标本,3. 5cm×3cm×1. 8cm,紧邻切缘剖面见一灰黄结节,1. 5cm×1cm,镜示结节内大片坏死,未见肿瘤组织,坏死区周围见纤维性包膜,伴炎症细胞浸润,周围肝组织正常小叶结构消失,间质增生的纤维组织将肝组织分隔成大小不等的结节状,结节内中央静脉偏位或缺如,间隔内小胆管增生,伴慢性炎细胞浸润。术后无明显并发症,术后第7日患者出院。

患者于术后1个月再次入院行术后预防性TACE,术中未见肿瘤染色及碘油沉积,术后出现发热,腹部彩超显示腹腔大量积液,予以输注血浆、白蛋白,腹腔置管引流腹水以及泰能抗感染等手段处理后腹水减少,体温恢复正常。后患者于预防性TACE术后20天行腹部CT平扫显示:右肝肿物切除以及胆囊切除术后改变,肝硬化,脾肿大,门脉高压表现;脾脏部分栓塞术后。右肝小囊肿,左肾较小。肠系膜根部及后腹膜多发淋巴结显示,少量腹水。考虑疑肿瘤腹腔转移,行腹水脱落细胞学检查:腹水脱落细胞学病理(体液)未见恶性肿瘤细胞。

后患者每3个月进行1次门诊随访,未见复发。术后16个月,患者因发现右面部肿块伴下唇麻木一个半月再次入院,查肿瘤指标未见异常,查PET-CT显示(图2. 2)右下颌支局部骨质破坏伴软组织肿块形成,糖代谢异常增高,考虑为恶性肿瘤病变,转移瘤可能性大。行穿刺活检病理:(右下颌下区肿块穿刺)转移性肝细胞癌。查肝脏增强MRI显示:右肝肿物切除术及胆囊切除术后改变,肝硬化,脾肿大,门脉高压表现;脾脏部分栓塞后,多发Gamna-Gandy小体。脾静脉部分血栓。右肝Ⅶ段小囊肿,较前片大致相仿;少许腹水,胃窦壁稍增厚,请结合临床。考虑肝细胞肝癌发生远处复发,但并未在肝脏复发,因此行放疗联合靶向治疗。

图2. 2 术后16个月复查颌面增强MRI:右侧下颌骨升支骨质破坏伴软组织团影,所示下颌骨普遍异常信号,考虑转移

患者诊断复发后开始口服索拉非尼0. 4g每日2次,用药至2018-04-16,期间未发生明显不良反应;并于服药后半个月开始行右侧颌面部调强野6mv -X SAD100 DT 6000cGy/30F/40d,放疗后颌面部MRI如图2. 3所示。

图2. 3 放疗后颌面部MRI

患者于放疗后3个月复查,查MRI显示(图2. 4):右肝肿物切除及胆囊切除术后改变,肝硬化,脾肿大,门脉高压表现;脾脏部分栓塞后,多发Gamma-Gandy小体。脾静脉及门静脉主干部分血栓。右肝Ⅶ段小囊肿。较前片肝内结节灶增多、增大,癌灶考虑;腹水较前减少,胃壁稍增厚,请结合临床。

图2. 4 3个月后复查MRI

考虑患者肝内又出现肿瘤复发,因此评估后行TACE及肝脏肿瘤射频消融术。行经皮肝穿刺肝肿瘤射频消融术射频功率为60W,共12min;于半个月后行肝动脉化疗栓塞术,术中见肝内多发结节状肿瘤染色,注入THP 50mg,水化艾恒100mg+碘油7mL。

患者于栓塞治疗后1个月复查,查肿瘤指标提示:AFP:61. 02ng/mL,颌面MRI显示右侧下颌骨升支转移瘤放疗后改变,较前片增大,左侧下颌骨升支转移瘤较前明显进展。上腹部增强CT提示:①右肝部分及胆囊术后、TACE术后,肝内多个碘油沉积,部分病灶仍有活性;②肝硬化,脾大伴部分栓塞、多发侧支开放、少量腹水,脾静脉血栓;③脐旁囊性灶,请结合临床;④右肝小囊肿,主动脉壁钙化。考虑先前靶向治疗及TACE效果不佳,下一步进行免疫+靶向+面部超声治疗。检查结果见图2. 5和图2. 6。

图2. 5 颌面部MRI提示转移灶较前进展

图2. 6 CT提示肝内多发转移

给予患者Keytruda 100mg治疗;给予Keytruda 150mg免疫治疗每月1次,共3次,并于第一次免疫治疗后联用仑伐替尼1#qd治疗;后加用起纳武单抗200mg静滴1次。

患者复查肿瘤指标:AFP 882. 49ng/mL,CA-125 38. 3U/mL。查上腹部增强CT:①肝癌治疗后复查,与前片相仿。②肝硬化、脾肿大伴前缘条片梗塞灶,脾静脉及门静脉栓子形成,胃底食管下段静脉曲张。腹腔积液较前有所增多。腹膜后及系膜多发淋巴结。查颌面增强MRI(图2. 7):两侧下颌骨升支、额骨多发转移。考虑肝内仍有肝癌病灶,行TACE治疗,术中见肝内多个结节状肿瘤染色,注入100~300μm Callisphere载药微球(载THP 50mg)的2/3 +碘化油5mL的1/3混合乳剂,并间隔灌注水化艾恒100mg。出院后于当地医院行纳武单抗200mg注射2次,具体不详。

图2. 7 颌面部MRI提示转移灶较前再次进展

再次 TAEC 治疗后2个月,患者于我院末次复查。查生化:总胆红素1407. 45μmol/L,白蛋白29. 4g/L。查肿瘤指标:AFP 14ng/mL,CA-125 260U/mL;CA-199 55. 12U/mL。查腹部增强CT:①肝癌治疗后复查,较前片肝内病灶相仿。②肝硬化、脾大(前缘小片梗死),食管胃底静脉曲张,腹水;门静脉高压征象,门静脉栓子形成,脾静脉闭塞伴侧支循环形成,较前腹水增多,大致相仿。③腹膜后及系膜多发淋巴结。查颌面增强MRI(图2. 8):两侧下颌骨升支、额骨多发转移,较前片左下颌骨升支占位略缩小,右颞部脑膜新发转移,均大致相仿;查颅脑增强MRI(图26. 9):对比前片双侧下颌骨升支、蝶骨及右侧为主额颞骨转移瘤进展明显;两侧额叶为主多发小斑点灶,较前稍增大,考虑转移,建议复查;右眼视网膜脱离,请结合专科。

图2. 8 面部MRI

图2. 9 颅脑增强MRI提示肿瘤转移进展

经讨论后考虑肿瘤转移进展,患者一般状况差,予以支持治疗改善一般状态后出院。患者出院后前往上海进行重离子治疗,大约在发病3年后逝世。图2. 10所示为患者的治疗过程。

图2.10 患者的治疗过程

5.临床思维导图(图2. 11)

图2. 11 临床思维导图