病例3 噩梦：局灶性结节样增生

第一部分 病情变化过程

1．病情概述

患者，女性，55岁，因“上腹部隐痛半月”入院。半月前在无明显诱因下上腹部隐痛，程度不剧。无恶心呕吐，无畏寒发热等不适。当地医院CT：肝内多发占位， CA考虑，最大一颗位于肝Ⅷ－V。 CT做完后患者自觉腹痛加重，担惊受怕，夜间入睡困难。大小便如常，胃纳可，体重无明显增减。 11年前曾行阑尾炎手术。否认病毒性肝炎病史，否认口服避孕药服用史。

2．接诊印象

这是一个风雨交加的上午，肝胆胰外科的门诊门可罗雀。 “下一位患者。”我按下叫号器并呼叫下一位患者进诊室。这是一位中年女性，她神情紧张，额头微汗，似乎刚刚匆忙从楼梯上跑来。“医生，我是不是得肝癌了？我在当地医院做了CT，医生说我可能得肝癌了。”肝内肿瘤是门诊中常见的疾病之一，但肝内肿瘤并不全是肝癌，良性肿瘤例如肝血管瘤、肝囊肿、肝腺瘤等也是十分常见的疾病。我安慰患者，请她坐下慢慢讲述她的情况。从她的描述中我得知，这是一位十分注重个人身体健康的中年女性，在退休职工的例行体检中发现肝脏占位，因此去当地医院进一步检查。她的生活习惯良好，从不吸烟酗酒，既往也没有乙肝病史，并且当地医院的肿瘤标志物检查均正常。这让我松了一口气，毕竟没有肝细胞癌的危险因素，可以把鉴别诊断的重点放在肝脏良性肿瘤中。“阿姨，别着急，肝内的肿块并不全是癌，也有可能是良性肿瘤。”可是患者似乎并没有因此而释怀：“医生，求求你了，帮我把肝脏肿瘤切除吧，自从做了CT检查，我现在每天都没办法入睡，生怕自己的肿瘤会恶变、转移。”说着说着，患者本来就通红的额头显得更加红了，着急的神情溢于言表，眼眶中也逐渐闪烁着点点泪光。 “我仔细研究一下你的检查报告。”我仔细回顾患者的病史资料。

3．病史回顾

基本信息：患者，女性，55岁。

病史特点：

1）主诉：上腹部隐痛半月。

2）简要病史：半月前无明显诱因下上腹部隐痛，程度不剧。无恶心呕吐，无畏寒发热等不适。

3）查体：右上腹压痛可疑，无反跳痛，肝脾肋下未及。余检查无殊。

4）辅助检查：

a）实验室检验：乙肝三系均阴性，肿瘤标记物均阴性，肝功能正常。

b）影像学检查（图3. 1）：肝脏MRI平扫＋弥散，右肝多发富血供占位，考虑多发性局灶性结节样增生(focal nodular hyperplasia,FNH) 。

5）既往史：患者过去体质良好。无高血压；无糖尿病；无心脏病；无肾病史；无肺结核；无病毒性肝炎；无其他传染病；无食物、药物过敏；无外伤史；无手术史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。

6）其他个人史、婚育史或家族史：无特殊。

4．病情演变

患者当天办理预住院手续，与此同时，我进一步为患者安排了肝脏增强MRI，复查了肝功能和肿瘤标记物。不出意外，患者在办理预住院的第3天完善了检查，并住院。肝脏MRI提示肝内多发结节灶、T1WI、T2WI等信号，信号均匀，接近周围肝实质。肿块中央可见瘢痕，呈T1低信号、T2高信号，增强后延迟期强化。肿块动脉期明显强化，延迟期消退明显。根据上述影像学表现，基本可以诊断患者的肝脏肿瘤为局灶性结节样增生。 FNH是肝脏第二常见的良性肿瘤，其生长缓慢，无远处转移的风险，通常认为无须特殊处理。本例患者病灶多发，最大一枚直径约为5cm，无须特殊处理。与患者充分沟通并解释了FNH的疾病特点及良好转归。患者表示理解，但仍坚持要求切除病灶。患者自述得知MRI结果后，她的失眠丝毫没有好转，自觉右上腹疼痛仍持续存在。她担心FNH继续长大，将正常肝组织“吃干净”。我们很无奈，建议患者参加科室组织的多学科讨论，一方面充分评估肿块性质，进一步明确临床诊断，另一方面则充分评估手术指征。后全麻下行腹腔镜下肝脏部分切除术，术后标本病理示（肝脏部分切除标本）：符合局灶性结节样增生表现。

术后患者恢复良好，术后第5天拔出腹腔引流管后顺利出院。现在患者又可以夜夜安睡到天亮了，再也不用担心肝脏的问题。

5．思维导图（图3. 2）