第二部分 文献分享与思考

局灶性结节样增生是肝脏第二常见的良性肿瘤，通过尸检发现人群发病率为0. 4％ ～3％，然而其中只有0. 03％有临床症状。它好发于中年女性（35 ～50岁，90％为女性患者），约20％～30％病例为多发病灶。与肝腺瘤的发生发展无直接关系；反之，肝腺瘤的患者好发FNH。与肝腺瘤不同的是，FNH发生发展与怀孕、口服避孕药无关，而这两者是肝腺瘤的致病因素。其发病可能与血流动力学变化相关，多发性FNH可能合并血管病变（先天性毛细血管扩张症、布－加综合征等） 。近年来，随着病理学的发展，人们对 FNH 的认识不断加深。目前主流观点认为FNH是多克隆的肝细胞增生，可能与动脉畸形有关。大体上看，FNH是肝脏内实性肿块，边缘光滑且无包膜。典型的FNH在肿块中央有纤维瘢痕(>3cm)，这被认为是萎缩病变的胆管组织残留。显微镜下FNH是结节样肝细胞增生，沿着纤维成分排列。从分子生物学角度看，FNH组织过表达TGF－β和Wnt／β－连接蛋白、谷氨酰胺合成酶，这些特点也为鉴别其他肿瘤提供了依据。 FNH的典型H＆E染色图片见图3. 3。谷氨酰胺合成酶免疫组化染色，提示FNH高度表达GS（图3. 4）。

FNH绝大多数生长十分缓慢，通常无临床症状，只有当肿瘤体积太大而压迫周围脏器时，引起腹部胀痛和腹部挤压感。据文献报道，FNH无恶变倾向，因此通常情况下，如果能确诊FNH，无须特殊处理。因此，FNH的综合诊治的关键在于明确诊断。 FNH的诊断主要依靠影像学检查，目前指南首先推荐肝脏增强MRI检查，其具有极高的敏感性和接近100％的特异性。 MRI下FNH具有以下特点：①T1WI、T2WI等信号，信号均匀，接近周围肝实质；②中央疤痕T1低信号、T2高信号，增强后延迟期强化；③动脉期明显强化，延迟期消退。有研究发现，对于直径小于3cm的疑似病灶，超声造影检查具有类似的敏感性和特异性，也可以进行鉴别。对于常规的影像学检查无法明确的FNH，可以选择穿刺活检来明确性质。

通常情况下，FNH明确诊断后无须进一步治疗，欧洲肝病学会肝脏良性病变诊治指南指出，FNH患者无须定期影像学检查和随访。值得一提的是，FNH肿瘤即使直径大于5cm，它的自发破裂风险也极低。仅有个案报道在外伤等特殊情况下FNH发生破裂。即便是发生破裂，FNH的预后也极佳，有文献总结了过去40年FNH破裂的病历，发现结合肝动脉栓塞和手术切除的方法，FNH即使破裂，也能获得长期生存。

FNH诊治流程图见图3. 5。

综上所述，FNH是一种预后良好的肝脏良性肿瘤，一旦确诊FNH，通常情况下无须特殊处理。因此，科学家们对FNH的手术指征把控十分严格。目前的主流观点总结了FNH的手术指征：①症状明确，肿块相关的腹痛腹胀，腹部挤压感；②高度怀疑恶性，穿刺活检仍不能鉴别；③短期内迅速增大；④肿瘤直径 ＞5cm 或＞8cm;⑤怀疑肿块内出血。

该病例患者为中年女性，体检发现肝脏多发占位，既往无肝病和肝炎病史，实验室检查肝功能和肿瘤标记物均正常。 MRI增强提示FNH。虽诊断明确，但手术指征把控需非常严格，为此我们申请了全院多学科讨论，意见如下：

放射科医生认为：患者肝脏MRI显示肝内多发病灶，较大一枚病灶直径约为5cm，内可见T2期明显高信号的疤痕组织，肿块的强化特点符合FNH的表现，综合病史和影像学表现，临床诊断FNH。

麻醉科医生认为：患者为中年女性，既往无重大脏器疾病史，暂无手术禁忌，可正常气管插管全身麻醉。

肝胆外科医生认为：患者诊断考虑FNH，虽可继续保守治疗，定期复查，但患者目前焦虑明显，自觉右上腹疼痛，手术指征存在。建议与患者充分沟通，告知手术的目的和风险，如患者坚持手术治疗，可行腹腔镜肝部分切除术。

综合上述讨论意见，我们最终施行了腹腔下肝肿瘤切除术，手术顺利，患者术后恢复良好。