外科篇

病例1 重症胰腺炎的崎岖治疗之路

第一部分 病情变化过程

1．病情概述

患者，男性，39岁，因“腹痛腹胀2天”入院。患者2天前午饭后出现腹痛、腹胀，为持续性疼痛，起初疼痛可忍受，逐渐加重，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物及胆汁，未注意是否有发热，无腹泻、黑便，无咳嗽、咳痰、呼吸困难等不适。当地医院就诊效果不佳，急诊拟“急性胰腺炎”收住入院。

2．接诊印象

“贾医生，刚刚急诊室来电话说有个重症胰腺炎的患者要转到58床。”护士的电话打破了这一夜的寂静。每个楼层的58床是我们科室的急诊床，专门收治当天急诊或者下级医院转过来的危重症患者。重症胰腺炎是肝胆胰外科棘手的急腹症，因为重症胰腺炎起病急、变化快、并发症多，而且死亡率高达20％。

患者，中年男性，看起来健壮，但是此刻蜷缩在轮椅上，哭丧着脸，锁着眉。“医生，我老公两天前吃了午饭就突然肚子疼，疼得越来越厉害。我们在当地医院看了两天没什么效果，你帮他看看，他现在疼得不得了……”患者的妻子一见到我就开始述说。患者也开始诉说着自己的苦难：“医生，这个毛病能不能治好？已经两天了，我实在熬不住了。”

“你不要着急，刚刚急诊室已经把大概情况和我说了，目前这是一个胆源性胰腺炎的表现，淀粉酶很高，血象也很高，腹部CT显示有胆囊结石，胰腺渗出也很明显，除此之外呼吸也不是太好，肌力也受影响。这属于胰腺炎里的重症，处理不好会有生命危险。我相信当地医院和我们急诊科的医生应该都已和你沟通过病情。但是你也不用着急，我们也不是第一次见这个毛病，我们还是比较有经验的。从现在开始你暂时不要吃东西，也不要喝水。接下来我还会给你用抗生素，安排空肠营养管进行营养支持。你要好好配合我们。”

于是，开放静脉通路，放置胃管……到处理好文书、开好医嘱时已经是凌晨两点了。明天还要给他安排空肠营养管、B 超穿刺引流。等待着他的将是发热、禁食、禁饮、反复CT、反复B超引导下穿刺、清创、引流管……

3．病史回顾

基本信息：患者，男性，39岁，工人。

病史特点：

1）主诉：腹痛腹胀2天。

2）简要病史：2天前午饭后出现腹痛、腹胀，为持续性疼痛，疼痛程度较重，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物及胆汁。

3）查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在，皮肤巩膜无黄染，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率偏快，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，腹稍紧，压痛阳性，反跳痛阴性，肠鸣音弱，肝脾肋下未及，四肢无水肿，四肢肌力Ⅲ级，病理征未引出。

4）既往史：既往高血压病史3年，口服酒石酸美托洛尔片1＃ QD，自述血压控制可。 16岁时曾行肠套叠手术。否认糖尿病、心脏病，否认肝炎、结核等传染病，否认重大外伤及输血史。疫苗接种史不详。

5）已婚，育有一子；其他个人史或家族史无特殊。

6）辅助检查

a）实验室检验

①血常规示WBC 24. 36×109／L,NE 84. 7％,Hb 176g／L。

②淀粉酶2140. 3U／L。

③肝肾功能AST／ALT 82／83U／L,TB 100μmol／L,DB 74μmol／L，肌酐293μmol／L。

④血气分析示PO276. 1mmHg,pH 7. 27，乳酸3. 1mmol／L。

b）影像学检查（图1. 1）

急诊查上、中、下腹部CT平扫示：胆囊内胆泥淤积，胆总管扩张，急性胰腺炎，伴胰周、胰腺下方系膜区、两肾前间隙、两侧结肠旁沟渗出性表现，腹盆腔积液。

4．病情演变

患者禁饮禁食，安排抑制胰液分泌、液体复苏、脏器功能支持、肠内营养等内科治疗。

1）B超引导下穿刺引流

• 入院第3天，超声引导下穿刺引流。

• 入院第8天，超声引导下穿刺引流。

• 入院第13天，超声引导下穿刺引流。

• 入院第25天，超声引导下穿刺引流。

2）抗生素使用

• 入院第1天，ICU经验性应用头孢曲松抗、头孢吡肟感染。

• 入院第15天，患者体温上升，抗生素升级为替加环素（转出监护室） 。

• 入院第24天，患者体温再次上升，此时替加环素已使用10余天，考虑念珠菌定植转感染，经验性加大扶康。

• 入院第31天，患者体温再次上升，加用美罗培南，三联治疗。

• 入院第40天，在三联治疗情况下，体温再次升高，持续高热，改用利奈唑胺及舒普深（又名头孢哌酮钠舒巴坦钠），体温逐渐得到控制。

住院期间关键治疗事件及抗生素应用见图1. 2。

3）手术

胰腺炎发病6周后行腹腔镜胰腺炎清创术，留置胰头上下引流管各1根，即脾门初腹腔引流管1根，胰尾下方引流管1根。术后予以抗感染、护胃、营养支持等综合治疗。

经过两个多月的综合治疗，患者体温稳定、带管出院，出院前复查 CT 见图1. 3。

患者诊断考虑为：①急性重症胰腺炎（胆源性）、急性呼吸衰竭、急性肾功能损害（3期） 、肝功能不全、腹腔积液、盆腔积液、休克（容量分布性）;②胆囊结石、胆总管扩张。

5．临床思维导图（图1. 4、图1. 5）