第二部分 文献分享与思考

急性胰腺炎在全世界的发病率为(4. 9 ~73. 4)／10万，发病率有增高趋势；在国内，胰腺炎发病率约为18. 6／10万。其中，重症胰腺炎约占胰腺炎的20％，是一种严重的急腹症，其临床特点为起病急、变化快、并发症多。

胰腺炎的治疗经历了多次变革：从19世纪90年代到20世纪初的“激进”外科手术，到20世纪30～50年代的保守治疗，到21世纪的以微创为先导的综合治疗模式。目前，重症胰腺炎的治疗已经形成初步共识，早期以器官功能维护为中心的综合（非手术）治疗（针对第一死亡高峰）；外科治疗的价值主要体现在重症胰腺炎后期（通常在4周后）对局部并发症和胰腺感染性坏死的处理（针对第二死亡高峰）。

2010年，新英格兰杂志发表了一项多中心RCT临床研究，文章提出“ step－up approach” （升阶梯）治疗策略。结果显示采用“ step－up approach” （ step 1为经皮置管引流或内镜引流，step 2为视频辅助后腹膜引流，step3为剖腹手术）治疗胰腺炎的效果明显优于传统治疗方式，其精髓可以概括为“3D”原则。①Delay：外科干预时机尽量延迟至急性胰腺炎发病4周以后。②Drain：外科干预方式首先为超声或者CT引导下穿刺引流。③Debridge：若引流效果不佳，则干预方式升级为坏死清创术。

“ step－up approach”治疗模式为临床胰腺炎治疗提供了切实可行的指导，但临床应用时仍需根据具体情况具体分析，不能一味地循规蹈矩。比如重症胰腺炎合并腹腔出血时就不能按部就班地执行“ step －up approach”，为了救命可能需要“ skip－up”策略。

(1)重症急性胰腺炎的死亡率在20％ ～30％，其是肝胆胰外科非常棘手的疾病。患者的住院时间长，并发症多。这对医生和患者都是考验。

(2)2019年美国胃肠病协会最新指南强调多学科诊疗模式，由ICU、消化内科、外科、介入科、急诊科、感染科和营养科的专家们共同参与治疗。

(3)外科治疗主要解决局部并发症，强调“ step －up approach”及在其基础上“ skip－up approach”升阶梯疗法。

(4)抗菌药物应用：急性胰腺炎本身为化学性炎症，并没有应用抗菌药物的指征，但急性坏死性胰腺炎容易继发感染，病死率高，因此，如何合理使用抗菌药物对于治疗是否成功是非常关键的。