第一部分　反刍的问题和干预

第1章　为什么要对反刍进行干预

本书详细介绍了认知行为疗法（CBT）的一种新形式，即通过针对反刍思维来干预抑郁症及其常见的共病障碍。在第一部分中，我们将介绍这项疗法背后的基本原理，并阐述支持该疗法的理论和临床原则。我们工作的一个指导原则是，在干预和预防抑郁症方面需要做得更好。理解并且关注抑郁症关键的致病机制是实现这一目标的有效手段1。

第1节　巨大的现实需求

抑郁症是一项重大的全球性挑战

抑郁是一种非常普遍的心理障碍，20%的女性和10%的男性会在一生中受到抑郁症的影响。此外，抑郁症还是一种慢性、使人身心衰弱且容易复发的心理障碍。抑郁症带来了巨大的医疗、社会、经济和个人成本，因为它会损害生活质量，降低工作效率，影响社会和家庭职责的履行，增加自杀和自残的风险，并且大大增加全球疾病的负担。

抑郁症主要指根据公认的指南确诊的重性抑郁障碍，如《精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM-5）和《国际疾病分类》第10版（ICD-10）。重性抑郁障碍的基本特征包括以下方面：情感严重受损，表现为持续至少2周的抑郁情绪，或兴趣、动机的减退，如快感缺乏等。此外，患者必须至少出现4种额外的认知、行为或生理症状。这些症状需要几乎每天持续存在，或者占据大部分时间，至少持续2周。为了确立重性抑郁障碍的诊断，这些症状必须具有临床意义，即使患者感到痛苦，或影响了患者在社交和职业方面的正常功能。在进行重性抑郁障碍的诊断之前，医生还需要排除其他可能导致症状的原因，例如丧亲（尽管DSM-5中已删除了这一要求），或者直接由身体疾病（如甲状腺功能减退）、药物或物质滥用引起的生理影响。

重性抑郁障碍已成为全球第二大疾病负担，也是导致残疾的主要原因；据估计，在不久的将来，重性抑郁障碍将带来所有疾病中的第二高疾病负担。

抑郁障碍的其他形式包括持续性抑郁障碍，这种亚型的特点是抑郁症状持续至少2年，这期间可能会出现不超过2个月的短期的正常情绪。此外，持续性抑郁障碍的确诊需要考虑症状是否引起了显著的痛苦，或者是否对患者的重要生活功能造成了损害。对于轻性抑郁障碍诊断，症状需要持续至少2周，但与重性抑郁障碍相比，症状种类较少，不足以满足诊断所需的5种标准症状。复发性短期抑郁是指在一年内每月至少出现1次，持续2天至2周的抑郁症发作。这些抑郁障碍的不同亚型，构成了心理健康问题最常见的表现形式，占据美国所有门诊诊断的38%。每一种亚型都可能导致患者痛苦和残疾。

一个巨大的干预缺口

然而，尽管各类抑郁障碍发病率很高且影响很大，但我们面临一个巨大的干预缺口。大部分患有抑郁症的患者都没有接受干预，接受干预的患者当中有大约三分之一干预效果不明显，而首次出现重性抑郁发作的患者中有一半以上将经历一次或多次复发。因此，尽管我们有抗抑郁药物和认知行为疗法等有效干预方法，目前的干预方法仍然存在很大的改进空间。目前有效疗法的局限性包括：部分反应或无反应率高（大于40%），缓解率令人失望（小于三分之一）。此外，即使是有效的干预方法也有很高的疾病复发率（50%~80%），因此很少有患者能真正获得持续的康复状态。由于很大一部分患者会经历慢性或反复发作的抑郁病程，我们已经将改进预防复发措施确定为抑郁症干预研究的优先事项。我们需要提高干预方法的有效性和持续性。

例如，重性抑郁障碍患者在接受推荐剂量的抗抑郁药物干预后，约30%的患者能实现部分症状缓解，即不再符合重性抑郁障碍的标准，但仍有抑郁症状加重，引发患者巨大的痛苦和导致残疾。这种亚型抑郁症是以残留性抑郁症为特点，有时被称为难治性或耐药性抑郁症，是一种慢性和持久型的抑郁症。残留性抑郁症干预研究之所以重要，是因为它的发病率高，而且残留症状增加了抑郁症未来复发的可能性。在前瞻性纵向研究中，残留症状的加重是未来抑郁症复发的最佳预测因素之一。此外，减少残留症状的干预可以降低复发的风险。慢性抑郁症还与巨大的痛苦、高共病率、显著的功能损伤和医疗保健使用的增加有关。认知行为疗法的随机对照试验表明，如果认知行为疗法能有效减少急性抑郁的症状，那么也能有效减少后续的抑郁复发，但它对于慢性抑郁的缓解却不那么有效。当务之急是找到能更好地解决残留性抑郁症和难治性慢性抑郁症，并实现缓解和预防复发的抑郁症干预方法。

如何让干预有效而持久

显然，改善心理干预的疗效和持续性需要更好的方法来减少抑郁症的残留症状。抑郁症有许多常见的残留症状，包括易怒、焦虑、丧失信心、失眠以及对困难的担忧和反刍倾向。加强干预效果的一个潜在方法是识别并专门针对这些残留症状进行干预。

在针对关键残留症状干预研究的同时，最近提出的改进心理干预的建议强调了通过针对研究已确定的精神病理学机制来提高干预效果的价值。认知行为疗法干预抑郁症很有效，并且能够影响抑郁的信息加工，但经典的干预手册自问世以来改动甚微，即使后续进行了大量的精神病理学研究。相比之下，针对焦虑症的认知行为疗法随着精神病理学研究的深入而不断发展，产生了新的更有效的干预措施（例如，大卫·克拉克和安克·埃勒斯在惊恐障碍、社交焦虑和创伤后应激障碍方面的工作）。因此，正如美国国家精神卫生研究所最近的研究领域标准倡议中所建议的那样，通过关注潜在机制来改善抑郁症的心理干预是有潜力的。

本书中介绍的干预方法就是在做这样一件事，具体来讲，它所关注的是反刍的机制。可喜的是，聚焦于抑郁症中的反刍思维很有可能一举两得，因为它既针对抑郁症的残留症状，又针对与其发病和维持相关的关键机制。准确地说，反刍在这里被定义为对症状（例如，疲劳、情绪低落）、感受、问题、令人不安的事件和自我消极方面的反复出现的和重复性的思考，个体通常关注它们的原因、意义和影响。更具体地说，苏珊·诺伦·霍克西玛将反刍定义为“被动和重复地聚焦于个体的痛苦症状和与这些症状相关的情况”。

以反刍为主要干预目标

我们有充分的理由选择反刍作为主要干预目标。

第一，反刍是一种常见的残留症状，即使抑郁症实现了部分或全部缓解，反刍症状仍然显著。与从未抑郁过的人群相比，当前和曾经的抑郁症患者都报告了较高程度的反刍。此外，反刍程度高与抗抑郁药物和认知疗法的反应性降低有关，这表明它可能与症状没有完全缓解有关。

有大量有力的证据表明反刍与抑郁症的发病和维持有关。前瞻性纵向研究发现，通常使用反应方式问卷（RSQ）评估的自我报告的反刍，预测结果包括：（1）最初非抑郁的个体在随后一系列随访期内重性抑郁未来发作的出现。斯帕索耶维奇和阿洛伊还发现反刍在其他风险因素对抑郁症发作的影响中起到中介作用。（2）在控制基线症状后，最初非抑郁的个体在一系列随访期内的抑郁症状。（3）临床抑郁症患者在控制了基线抑郁后的抑郁症状。

此外，实验研究提供的一致证据表明，反刍和一系列与抑郁症相关的消极变量之间有着因果关系，包括增加负面情绪和消极想法。这些研究使用标准化的方法诱发了反刍思维，即使用语句来指导参与者用8分钟专注他们自己、他们当前的感受和身体状态以及他们这些感受的前因后果（例如，“想想你内在的感受”）。研究的控制组通常是诱导参与者分散注意力，通过一些语句指导参与者用8分钟想一系列与自我或当前感受无关的视觉场景（例如，“想象一堆火在壁炉中的一根木头上窜来窜去”）。

结果表明，与分散注意力相比，反刍往往对情绪和认知有负面影响。关键在于，只有当参与者在实验操作前已经处于悲伤情绪时，这两种操作的差异效应才会显现出来，这表明已有情绪在其中起着调节作用。在这些条件下，与分散注意力相比，反刍加剧了负面情绪；增加了负面思维；增加了负面自传体记忆的回忆；降低了自传体记忆提取的特异性；增加了对未来的负面思考；损害了注意力和中央执行功能；损害了受控记忆提取；并阻碍了社会问题的解决。

总而言之，前瞻性和实验性研究强有力地提示我们，反刍与抑郁症的发病和维持有关。

第二，抑郁性反刍部分解释了女性与男性之间2∶1的抑郁比率：一旦我们在统计学上调整了女性更容易有反刍倾向这一因素，男性和女性之间的抑郁率就不再有差异。

第三，临床经验表明，反刍是患者抑郁症现象学中一个关键且经常被忽视的组成部分。对患者来说，抑郁性反刍通常包括沉湎于过去的损失，分析过去的错误，并做出社会评价性的判断和比较。这种思考通常包括“为什么”的问题，比如“为什么这会发生在我身上？”“为什么我会有这种感觉？”“哪里出了问题？”“为什么我不能把事情做好？”。抑郁性反刍通常以评价性思维为特征，患者在自己和他人之间（“为什么我有别人没有的问题？”），在他们目前的状态和期望的状态之间（“为什么我不能变得更好？”），以及现在的自己和过去的自己之间（“为什么我不能像以前一样工作？”）进行负面比较。患者报告反刍是无意图的、难以停止的、持续的和重复的。它是令人痛苦的体验，并伴随难以控制的感觉。患者有一种被驱使去反刍的感觉，有一种“不得不去做”的特点。反刍的常见后果包括悲伤、痛苦和焦虑增加、动力降低、失眠、疲劳、拖延、自我批评、悲观和绝望增加。

因此，本疗法的逻辑是：成功地针对反刍进行干预，既能解决抑郁症的残留症状，又能降低导致其发病和维持的一个重要机制的作用，从而改善干预结果。

反刍是一种跨诊断的过程

在心理干预中针对反刍进行工作还有一个潜在益处。反刍已经被确定为一种跨诊断的或交叉的过程，这意味着：（1）在多种障碍中都会出现；（2）与多种障碍的发生、维持、复发和康复都有因果关系。有证据表明，反刍常见于多种情绪障碍中，特别是抑郁症、广泛性焦虑障碍（GAD）、社交焦虑、创伤后应激障碍（PTSD）和进食障碍，并会导致抑郁和焦虑障碍。

例如，阿尔道等人通过114项研究，分析了情绪调节策略（包括反刍）与焦虑、抑郁、进食相关障碍和物质相关障碍的心理病理学症状之间的关系。在所有心理病理学中，反刍都有很大的影响效力。此外，两项大规模纵向研究发现，反刍解释了焦虑和抑郁症状之间的并发和潜在关联。其他研究中，在控制初始症状后，反刍前瞻性地预测了物质滥用、酒精滥用和进食障碍。诺伦·霍克西玛等人追踪了496名女性青少年的长期观察数据，探究了反刍与抑郁、暴食症和物质滥用的症状之间的关系。反刍预测了未来暴食症和物质滥用症状的增加，以及重性抑郁障碍、暴食症和物质滥用的发作。这一证据表明，将反刍作为一种跨诊断过程，很可能会对心理病理学研究有所贡献。

与跨诊断方法的原则一致，以反刍为目标也可能在处理共病表现上有着进一步的优势。毕竟，寻求帮助的抑郁症患者实际上患有多种疾病的情况更为常见，即出现两种或两种以上的共病问题。这类患者最典型的是同时出现焦虑和抑郁。这种共病现象的发生率相当高。据估计，共病焦虑和抑郁在12个月内的发生率高达40%~80%。

在临床实践中，这意味着临床医生的一个关键性决策在于如何干预共病。作为一名干预师，你肯定会经常遇到各种症状和困难混合出现的患者。此外，你的最首要、通常也是最困难的决策之一就是确定首先针对哪种困难或障碍进行工作。如果患者同时患有社交焦虑和抑郁，你应该先集中干预社交焦虑还是抑郁？迄今为止，我们对于这种再常见不过的现象还没有真正有效的经验指导。我们的大部分干预模式，例如认知行为干预，都集中于对单一诊断的干预上，但有证据表明，这些干预方式对有多种共病的患者疗效不那么理想。

采用一种以跨诊断为聚焦的疗法，可以同时减少多种情绪障碍，这可能是解决共病的一种方法。一种方法是建立一个干预包，将一系列干预方法集成在一起，以应对多种障碍。这种方法的最好例子是由戴维·巴洛和他的同事开发的情绪障碍跨诊断干预的统一方案。这种干预基本上吸收了焦虑和抑郁症不同认知行为疗法的所有共同要素，并将它们结合到一个干预包中。例如，该疗法包括减少回避，直面外部恐惧刺激和内感性刺激，增加行为激活和思维挑战。初步证据表明，这种方法可能有疗效。类似地，克里斯托弗·费尔贝恩和他的同事开发了用于进食障碍的跨诊断干预包，并取得了一些成功。

哈维等人和曼塞尔、沃特金斯、沙弗兰提出了另一种跨诊断干预方法，即首先识别多种障碍中共同存在的跨诊断机制，然后再明确针对这些机制进行干预。有人认为，跨诊断干预方案可能提供了一种有效的方法来处理共病现象。曼塞尔等人指出了对已识别的跨诊断过程进行干预的几个潜在优势。首先，它使我们能够根据某个个体的具体脆弱性和相关的过程来匹配干预措施。例如，如果在评估后发现患者非常容易发生反刍，那么选择减少反刍的干预元素会是明智之举。其次，它直接针对基础的活跃机制，而不是症状群，理论上这能够提高干预效果。最后，它让干预方法更加灵活，可应用于不同的症状表现，包括共病的情况。事实上，这种跨诊断干预有潜力产生比基于诊断或疾病干预更有效的干预措施，从而更好地解决共病问题。

研究发现，反刍与焦虑和抑郁都存在因果关系，因此，我们有充分的理由选择反刍作为跨诊断干预的重点。反刍的有效缓解应当能够减少焦虑和抑郁。本书中描述的干预是对该跨诊断过程干预进行开发和评估的首次尝试之一。值得注意的是，迄今为止，这种疗法仅在抑郁症急性干预或预防的随机对照试验中进行了评估。然而，干预反刍背后的理论和跨诊断原理表明这种疗法能够提供一个有用的干预模块，该模块可以纳入那些对其他包含了重复性负面思维的障碍的心理干预中，包括广泛性焦虑障碍、创伤后应激障碍和社交焦虑。

第2节　反刍干预概述

在更详细地介绍反刍干预的原则、基本原理和技术之前，我会简要概述它所涉及的内容以及它与现有抑郁症心理疗法的比较。反刍干预是一种手册化的认知行为干预，通常由12个单独的会谈组成，每周或每两周进行一次。

该疗法以实验研究为理论依据，这意味着存在有益的和无益的不同反刍形式。这项研究表明，反刍有不同的反应风格，分别具有不同的功能属性和后果：以具体的、注重过程的和明确的思维为特征的有益型风格，和以抽象的、评价性的思维为特征的无益、不适应型风格。在这些发现的基础上，该疗法旨在通过使用功能分析（FA）、体验和意象练习以及行为实验，指导个体从无益反刍转变为有益反刍。功能分析的方法旨在确定出现期望行为和不期望行为的功能和情景，从而找到系统地增加或减少目标行为的方法。它侧重于研究个体的个人经验中行为的可变性和情景，并以此来指导干预措施。

这些变化将反刍干预与标准的干预抑郁症的认知行为疗法区分开来。反刍干预更重视改变思维的过程，而标准的认知行为疗法专注于改变个体思维的内容。尽管反刍干预的基础仍然是干预抑郁症的认知行为疗法的核心原则和技术（例如：合作经验主义，苏格拉底式提问，行为实验），它还包含了一些额外的、新颖的元素。

第一，它将行为激活疗法干预中发展起来的功能分析和情境方法纳入其中，而行为激活疗法是对认知行为疗法进行成分分析的结果。这种方法基于的观点是，反刍是一种习得的习惯性行为，是通过负强化发展起来的。反刍干预融合了行为激活疗法的功能分析和情境原则和技术，但明确地和专门地聚焦反刍。在行为激活疗法和反刍干预中，反刍被概念化为一种回避形式，而功能分析被用来促进更多有益的趋近行为。

第二，与标准认知行为疗法相比，反刍干预更少使用思维挑战。反刍干预中的苏格拉底式提问往往不关注思维的证据和准确性，也不关注产生不同的解释，而是关注思维和行为的功能、目的和有用性。它的关注点放在思维的模式和顺序，而不是个体思维的意义。这种改变了的关注点的优势在于避免与患者对思维、事件和情况的意义和解释产生争议和争论。

第三，反刍干预中的一个关键性创新元素是使用功能分析、意象和体验式的方法，将患者的加工方式从无益的思维方式转变为更有益的思维方式。反刍干预使用功能分析来帮助患者认识到他们对负面自我体验的反刍可能是有益的，也可能是无益的，并指导他们如何转向更有益的思维方式。此外，患者可以借助意象来重现此前更有益的思维方式，例如重现有关完全沉浸在某种活动中的记忆（如心流或高峰体验）。转变到这些状态中与反刍直接相反。

反刍干预的实验性证据

反刍干预已在三项临床研究中进行了调查：残留抑郁症患者的个体反刍干预系列病例研究，残留抑郁症患者的个体反刍干预的随机对照试验，以及为了在焦虑和反刍水平较高的高风险青年团体中减少和预防抑郁症而进行的团体反刍干预和网络化反刍干预的随机对照试验。此外还进行了三项具体化训练的试验，这是反刍干预干预包中的一个特定要素。这些对干预的评估都有积极的发现，这表明反刍干预及其组成部分在减少反刍和抑郁方面是有效的。本节简要总结了每一项相关研究的内容。

个体与反刍干预

在一项病例研究调查中，研究者连续招募了14名符合药物难治性残留抑郁症标准的患者，对他们进行了为期12周每周60分钟基于反刍干预的会谈。该疗法在改善抑郁症状和共病障碍方面产生了显著效果：Beck抑郁量表评分平均降低了20分，干预前后的受试者个体内效应大小为2.5，50%的患者实现了抑郁症的完全缓解，共病轴I障碍的诊断减少了71%。重要的是，反刍干预显著降低了自我报告的反刍水平。这些患者在干预前的反刍水平与当前罹患抑郁症的患者相同，但干预后反刍水平的评分范围与从未患过抑郁症的参与者一样。这项研究为反刍干预可能成为抑郁性反刍的一种有效疗法，并且可以解决抑郁症和共病障碍提供了初步证据。

个体与反刍干预叠加

这项研究获得了英国伦敦南部国民健康服务体系和莫利兹研究伦理委员会的支持，并在伦敦东南部和英国德文郡的社区心理健康小组和心理干预服务机构中进行。我们对因抑郁症而被转诊到门诊或在心理干预等候名单上的患者进行了研究，符合纳入标准并给予书面知情同意的患者被随机分配到单独的常规干预（TAU）或者常规干预和反刍干预叠加干预两个组中。常规干预包括持续的抗抑郁药物干预和门诊临床管理。随机化分组由场外研究人员使用计算机生成的随机数实施，并根据性别和重性抑郁障碍发作指数的持续时间进行分层。所有参与者在入组时由对干预分配不知情的研究人员进行基线评估，并且在6个月之后再次接受评估。如果患者年龄超过18岁，符合药物难治性残留抑郁症的标准，则纳入试验。药物难治性残留抑郁症的定义是在过去18个月内达到了重性抑郁障碍的诊断标准，但在过去2个月内不符合标准并且伴随抑郁残留症状加重，同时按照推荐的干预剂量服用抗抑郁药物。如果患者有双相情感障碍、精神病、当前物质或酒精依赖、智力缺陷或器质性脑损伤病史，或在研究开始时正在接受同步心理干预，则被排除在试验之外。对于诊断出共病焦虑症或轴II人格障碍的患者，则不需要排除。42名患者在试验中被随机分组并接受了随访。

与单独使用常规干预相比，在常规干预中加入反刍干预显著减少了残留症状并提高了缓解率。在贝克抑郁自评量表得分上，两种干预干预前后症状变化的平均差异为7.57（95%置信区间=1.86~19.08）。干预间效应量（标准化平均差异）为d=1.11，这有利于心理干预。此外，干预条件对干预反应率（常规干预26% vs 反刍干预81%）、缓解率（常规干预21% vs 反刍干预62%）以及基线和干预后评估之间的复发率（常规干预53% vs 反刍干预9.5%）有显著影响。因此，反刍干预的效果明显优于单独使用维持性抗抑郁药。

在相同定义的残留性抑郁的参与者样本中，对有残留抑郁症状的患者进行12次反刍干预会谈（缓解率为62%；干预间效应量为0.94~1.1）的结果优于20次标准的干预抑郁症的认知行为疗法会谈（缓解率为25%；干预间效应大小为0.3）。此外，我们发现与最近的其他试验相比，增加心理干预有利于增强药物干预的效果。虽然我们在比较不同的统计功效的研究时必须保持谨慎，但我们在常规干预条件下的结果与派克等人在1999年试验中的常规干预组结果非常接近。在还没有一项权威的大规模RCT，其中采用更大样本和更长随访期的反刍干预的情况下，以上这些结果提升了反刍干预中对认知行为疗法所做的修改会在残留抑郁症干预中产生更好效果的可能性。

在控制初始比率的情况下，研究结束时反刍干预组共病轴II诊断的数量显著低于常规干预组（TAU：M=0.67，SD=0.97；RFCB：M=0.24，SD=0.44）。在随访中，反刍干预组的轴I障碍共病也呈现少于常规干预组的相似趋势，但不显著（TAU：M=1.05，SD=0.97；RFCB：M=0.62，SD=0.86，p=0.68）。因此，与跨诊断的假设一致，有一些证据表明针对反刍问题可以减少抑郁症和其他共病障碍。

此外，尽管这是同时测量的，但是结果表明反刍干预比常规干预更显著地降低了自我报告的反刍水平，并且它们对抑郁症的干预效果是由反刍的变化中介的。这为该干预按预期减少了反刍提供了证据。根据宾州忧虑问卷（PSWQ）的评估结果，我们还发现反刍干预能显著减少焦虑。

具体化训练

一项原理验证性的随机对照干预试验发现，相对于未接受干预的对照组，对抑郁症患者进行训练，使其在面临困难时更加具体化，则可以降低他们的抑郁、焦虑和反刍水平，这与加工模式和个体反刍差异之间的因果关系一致。具体化训练包括反复练习问“怎么做？”，并在思考最近遇到的困难时关注具体细节。

在II期RCT中，具体化训练在减少初级护理中招募的重性抑郁障碍症患者的反刍、担忧和抑郁方面优于常规干预。因此，将抑郁症患者转移到更具体的加工模式可以减少反刍及相关症状。

反刍干预的两种改进形式

这项最近完成的干预试验研究了反刍干预的两种改进形式作为预防抑郁和焦虑的干预措施。由于大量证据表明反刍可以预测抑郁症的发作和维持，因此具有高反刍倾向的个体患抑郁症的风险更大。这使得以高水平反刍者为目标成为预防抑郁症初期发作的一个合理策略，因为反刍增加了个体发展出抑郁症的可能性，而且反刍不仅易于识别，还是一个易于处理的心理过程。托普等人最近通过一个强有力的案例，充分证明了专门针对反刍来预防抑郁症的潜在干预途径。此外，由于有证据表明反刍是一个跨诊断的过程，针对反刍进行干预也可能有助于预防焦虑障碍、进食障碍以及物质和酒精滥用。

一项完全随机试验通过比较团体反刍干预和网络化认知行为疗法发现，两种反刍干预的改良版本相对于等待队列的对照组来说，在减少抑郁、焦虑、担忧和反刍方面更为有效。这项试验在阿姆斯特丹进行，是针对易受忧虑和反刍作用的青年人进行的高危人群预防干预设计（n=251）。这项研究选择了15~21岁的男性和女性，他们的焦虑和反刍得分较高，但目前没有被诊断为重性抑郁或焦虑障碍。试验中将他们随机分配到网络化反刍干预、团体反刍干预或等待队列的对照组，然后随访12个月。意向干预分析显示，相对于等待队列的对照组，反刍干预干预措施的两种形式都显著降低了焦虑和反刍（控制效应量Cohen’s d=0.53至0.89），以及焦虑和抑郁的症状水平（Cohen’s d=0.36至0.72)，这些效应量在1年随访期内得到维持。在所有结果指标上，反刍干预的团体形式和网络化形式之间都没有差异。

相比于等待队列（团队干预32.4%，网络干预42.2%），这些干预措施还显著降低了重性抑郁障碍（团队干预15.3%，网络干预14.7%）和广泛性焦虑障碍（团队干预18%；网络干预16%）的1年发病率。然而，这些发现是基于已有的自我报告测量结果的病例性临界值，而不是结构化诊断式访谈的结果。为了证实在预防抑郁症方面的发现，有必要使用诊断式访谈进行进一步的重复试验。尽管如此，这些结果原则上证明了反刍会增加重性抑郁障碍和广泛性焦虑障碍（GAD）发病风险，因为相对于一般人群，未接受干预的高忧虑/反刍水平的人群发病率明显增高。这些发现还进一步证明了反刍干预可以成为减少担忧和反刍的一种有效干预措施，并且可以以团体和网络化形式有效地实施。此外，这些发现与反刍的跨诊断假说一致，因为针对反刍过程的干预减少了抑郁和焦虑症状。

针对创伤后应激障碍的反刍干预研究

反刍干预的一种形式也被用于干预1994年卢旺达大屠杀中年轻幸存者团体的持续性创伤后应激障碍。与其假设的跨诊断作用一致，反刍已被确定为创伤后应激障碍的主要维持因素，这是在该人群中使用反刍干预的基本原理。在这项研究中，所有参与者都是1994年卢旺达大屠杀的孤儿，他们在大屠杀发生11年后和13年后都符合自评量表评估的创伤后应激障碍标准，这表明创伤后应激障碍是持续存在的。22名年龄在15~18岁之间的人接受了干预（54.5%为女性）。该干预纳入了反刍干预的元素，包括心理教育和反刍功能分析，以及对创伤提示物的叙事暴露，共持续10周，每周最长持续时间为2小时。干预措施与创伤后应激障碍症状的减轻相关，并在2个月后的随访中仍然有效。虽然这是一项非对照研究，需要谨慎解读，但它提供了针对反刍过程可能具有跨诊断效果的进一步证据。

团体反刍干预干预残留抑郁症

进一步的独立试验证实，在残留抑郁症患者中相对于等待队列的情况，团体反刍干预改善了抑郁情绪并减少了反刍现象，并且所获得的干预效果在1年随访期内保持不变。这个RCT将60名残留抑郁症患者分配到接受同时包含反刍干预和元认知干预元素的团体反刍干预干预组，和等待队列对照组进行比较。团体反刍干预的结果优于等待队列组（缓解率42%∶10.3%），并且所获得的效果能够保持1年。这项重要的研究来自一个独立研究小组，研究结果证明了反刍干预所具有的潜在益处。

第3节　反刍干预与相关研究的比较

干预抑郁症的认知行为疗法

尽管越来越多的证据表明反刍是抑郁症的一个重要机制，但最初干预抑郁症的认知行为疗法方案并没有明确详细地关注干预反刍过程。在1979年的开创性著作《抑郁症的认知治疗》中，有一段简短地提到了反刍，但没有具体阐述如何解决它，大概是假设反复挑战负面思维就足够了。

在过去的20年里，我和我的同事在高反刍水平的慢性抑郁症患者临床干预中积累的临床经验表明，经典的干预抑郁症的认知行为疗法有时可能有效，但它有许多局限性和困难。当处理强烈的和习惯性的负面思维流时，专注于挑战其中单独的思维是无效的，这是抑郁性反刍的特征。试图停止一个想法并不能阻止整体的反刍链条，因为第一个消极的想法往往紧跟着思维链条中的另一个想法，通常形式为“是的，但是”的思维。

对反刍患者使用经典认知行为疗法的临床经验就像试图通过一次接住一滴水来阻止瀑布。改变反刍的困难完全符合将反刍概念化为习惯性反应，因为习惯很难通过挑战信念来改变。我们的经验是，思维挑战只有在两种特定情况下有利于减少反刍。当思维挑战抓住了反刍思维链条的起点并将其扼杀在萌芽状态时，它可以阻止反刍过程。或者，当患者自觉地练习思维挑战，使其本身成为一种习惯时，它可以取代反刍的思维习惯。

思维挑战本身可以进一步触发反刍。例如，一旦你成功地挑战了一个抑郁症患者的负性自动思维的证据，这个患者可能会纠结于“为什么我以前不能这样做？”或者“我为什么这么蠢？”的想法，重复思考的循环又被打开了。为了有效地干预反刍，我们假设对于患者来说，从想法过程本身中抽身出来，而不是陷入任何一种特定思维中。

由于患者非常容易陷入反刍，任何形式的讨论和争论都可能集中在谈论发生了什么以及这对患者可能意味着什么上。当这种情况发生时，干预师很容易陷入与患者一起反刍性对话的困境，负面思维的顺序被反复详细讨论，而没有任何干预性的改变。对于反刍的患者来说，也有一种巨大的压力驱使他们去思考和谈论自己症状及遇到困难的起因、意义和影响。这些很容易成为干预过程中会谈的焦点，患者每周都会提出来反思。这种“共同反刍”的一个标志是意识到大量的会谈已经结束，却没有任何进展感。这是我在最初干预一些以反刍为主要困难的患者时的经历。我们经常会就患者生活中的重大问题及其可能意味着什么进行有趣而令人愉快的讨论，但干预进展甚微，症状也没有改善。

从以往的研究证据发现，与低水平反刍者相比，标准的认知行为疗法干预在干预高水平反刍者抑郁症方面效果较差。此外，到目前为止，还没有来自随机对照试验的证据表明标准的认知行为疗法可以减少反刍。

反刍干预使用标准的认知行为疗法方法、结构和元素，如结构化的方式、关注此时此地、合作的经验主义、议程设置、反馈和总结的使用、家庭作业、引导式发现和行为实验。然而，如前所述，反刍干预对标准认知行为疗法方案作出了一些调整和改变。

行为激活

有一些新兴的干预措施比经典的认知行为疗法更直接地针对反刍，尽管仍然缺乏直接证据证明它们在减少反刍方面的有效性。行为激活疗法（BA）最初是完整的认知行为疗法干预的一个组成部分，包括活动监测和活动安排。一项比较认知行为疗法不同组成部分的试验发现，单独行为激活疗法在减轻症状方面与行为激活疗法叠加思维挑战、完整的认知行为疗法方案一样有效。因此，行为激活疗法被细化为一种独立的干预方法，专注于理解抑郁发生的功能和背景，并针对抑郁症中的回避行为。在一项大规模RCT中，行为激活疗法被发现是一种有效的抑郁症干预措施，对重性抑郁障碍产生的效果与药物干预一样好，并且优于认知行为疗法。然而，到目前为止，它对反刍的效果还没有被正式评估。

如前所述，本书中描述的反刍干预与行为激活疗法有许多相似之处，也有一些关键的不同之处。这两种方法都结合了行为的功能分析和情境方法。反刍干预的发展得益于行为激活疗法的工作以及与行为激活疗法主要支持者的对话。在行为激活疗法和反刍干预中，反刍被概念化为一种回避形式，功能分析被用来协助减少这种回避，并用更多有益的趋近行为来取代。像行为激活疗法一样，反刍干预将反刍视为一种行为，即使它相对隐蔽，也仍然可以从情境和功能上来理解它。但是，反刍干预在针对反刍的方法上比行为激活疗法有更多的阐述。此外，另一个行为激活疗法或标准认知行为疗法都没有的新颖元素是，聚焦改变反刍中的思维方式，这是从我的实验研究中得出的。反刍干预中旨在转变思维方式的体验练习（如具体化训练、沉浸训练、慈悲训练）在行为激活疗法中是没有的，尽管它们符合其功能—情境原则。

正念认知疗法

另一种明确旨在减少反刍的新型疗法是正念认知疗法（MBCT）。正念认知疗法将正念减压疗法的元素纳入认知行为疗法，为复发性抑郁症创造了一种预防复发的干预方法。正念认知疗法在每周的小组训练课程中进行，参与者通过使用正式和非正式的冥想练习，如观察呼吸和身体扫描，来练习和发展对感觉、思维和感受每时每刻的觉察。正念认知疗法背后的理论基础是，训练患者退后一步，将他们的思想和感受作为心理事件进行观察，并与当下的直接体验联系起来，这样可以减少评价性反刍思维。

在两项随机对照试验中，对有三次或三次以上重性抑郁障碍发作史但目前无症状的患者来说，相较于常规干预，正念认知疗法显著降低了1年内抑郁复发的风险。库肯等人研究表明，对于复发性抑郁症患者来说，正念认知疗法与持续抗抑郁药物干预在1年以上的随访中具有相似的复发率。

正念认知疗法已被发现能够减少反刍，这与提出的理论基础一致，尽管并非所有的研究都随机分配干预条件或采用临床人群。一项实验性模拟研究中，费尔德曼、格里森、塞维利亚比较了对本科生来说，正念呼吸、渐进式肌肉放松和仁爱冥想对重复性思维的负面反应的效果，研究发现相对于其他两种情况，正念呼吸条件下重复性思维的频率和对思维的负面反应程度之间的相关性明显更小，这表明正念减少了反刍的影响。两项研究比较了正念认知疗法组与匹配的等待队列对照组在反刍干预前后的变化，结果显示干预组的反刍水平降低，尽管两项研究都没有随机分配干预条件。一项关于正念冥想与放松练习的随机试验在非临床样本中显示出反刍的减少。在一项RCT中发现，相对于等待队列对照组，在有重性抑郁障碍病史和当前残留症状的患者中，正念认知疗法在干预后减少了自我报告的反刍。然而，库肯等人发现，在有复发性抑郁症病史的患者中，对比持续抗抑郁药物干预，正念认知疗法并没有减少反刍现象。

反刍干预与正念认知疗法在目标人群、干预内容和方式上有所不同。迄今为止，正念认知疗法已被证明对于目前没有抑郁症但有复发抑郁症史（三次或三次以上）的人群在预防复发方面是有效的。正念认知疗法对抑郁症急性发作患者在反刍达到最激烈状态时是否有价值尚且未知。在经历急性抑郁情绪和强烈的反刍时，尝试冥想可能很难做到或者适得其反。未来的研究需要确定正念认知疗法对有急性抑郁症状的患者是否有效。

相比之下，反刍干预旨在干预正在经历急性抑郁和反刍症状的患者，无论是在重性抑郁发作期间还是带有残留症状的情况下。事实上，针对反刍过程的进一步优势在于，在抑郁症发作前、重性抑郁障碍发作期间、抑郁症部分缓解和完全缓解期，观察到的高水平反刍可以作为一个危险因素。因此，在抑郁过程中的所有时间点，都会出现高水平反刍的情况。因而针对反刍过程进行干预具有初级预防、急性干预和预防复发的潜力，并能从干预中进一步提升效率。

反刍干预是一种比正念认知疗法更直接的干预措施。它直接表明了想要达到的目的，以及如何试图通过积极的练习来指导患者采用更有帮助的应对方式。相比之下，正念认知疗法更为间接，它让患者通过自己冥想中的体验逐渐学习。

1 抑郁症的一个关键类型划分是单极性抑郁症和双相情感障碍。单极性抑郁症是以沉思为重点的干预工作的主要焦点，仅包括在没有当前或过去的躁狂或轻躁狂的情况下发生的抑郁状况。迄今为止，本手册中描述的干预方法仅在单极性抑郁症的背景下进行开发和评估。不建议躁狂或轻躁狂患者使用。