第四单元　产前保健

细目一　孕妇监护

◎要点一　产前检查时间

根据我国《孕前和孕期保健指南》，目前推荐的产前检查孕周分别是：妊娠6～13+6周，14～19+6周，20～24周，25～28周，29～32周，33～36周，37～41周（每周1次）。高危孕妇应酌情增加产前检查次数。

◎要点二　预产期推算

从末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7（农历日数加14）。若孕妇记不清末次月经时间，应采用超声检查来协助推算预产期。若根据末次月经推算的孕周与超声推算的孕周时间间隔≥5天，应根据超声结果校正预产期。妊娠早期超声检测胎儿头臀长是估计孕周最准确指标。

◎要点三　产前检查的步骤及方法

1.腹部检查

（1）望诊　注意腹形及大小，有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。

（2）触诊　首先用软尺测耻上子宫长度及腹围值。然后用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露部是否衔接。在做前三步手法时，检查者面向孕妇，做第四步手法时，检查者面向孕妇足端。

第一步手法：检查者两手置于子宫底部，触摸宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周期是否相符，以两手指腹相对交替轻推判断宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状略不规则。

第二步手法：检查者两手分别置于腹部两侧，一手固定，另手轻轻深按，两手交替，以间接判断胎方位，触到宽阔平坦饱满部分为胎背，可变形的高低不平部分是胎儿肢体。

第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动确定是否衔接。

第四步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向深按，进一步确诊胎先露及其入盆程度。

（3）听诊　在靠近胎背上方的腹壁听胎心音最清楚。枕先露时，胎心音在脐右（左）下方；臀先露时，胎心音在脐右（左）上方；肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。

2.产道检查　包括骨产道和软产道检查。

（1）骨产道检查　包括骨盆外测量及内测量，首次产检应做骨盆外测量。

1）骨盆外测量：①髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离。正常值为23～26cm。②髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离。正常值为25～28cm。③骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离。正常值为18～20cm。④坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离。正常值为8.5～9.5cm。若此径＜8cm，应加测出口后矢状径。⑤出口后矢状径：坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值为8～9cm。出口后矢状径与坐骨结节间径之和大于15cm时，表示骨盆出口无明显狭窄。⑥耻骨弓角度：用左右手拇指指尖斜着对拢，放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支的上面，测量两拇指间的角度，为耻骨弓角度。正常值为90°，若＜80°为异常。此角度可反映骨盆出口横径的宽度。

2）骨盆内测量：妊娠24～36周时测量。①对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5～13cm。此值减去1.5～2cm为骨盆入口前后径长度，称真结合径，正常值约为11cm。②坐骨棘间径：即两坐骨棘间的距离，正常值为10cm。③坐骨切迹宽度：指坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。将阴道内的食指置于韧带上移动。正常情况能容纳三横指（5.5～6cm），否则为中骨盆狭窄。

（2）软产道检查（即阴道检查）　软产道包括子宫下段、宫颈、阴道、盆底软组织。妊娠早期初诊时检查，以了解软产道有无阴道隔膜、囊肿、赘生物等异常。

3.肛门指诊检查　可了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度及骶尾关节活动度，并测量出口后矢状径。

细目二　孕期用药

◎要点一　西医孕期用药原则

①用药必须有明确指征，避免不必要的用药。②根据病情选用有效且相对安全的药物。③选择单一用药，避免联合用药。④应用结论较肯定的药物，避免用较新且未确定有不良影响的药物。⑤严格掌握剂量及用药持续时间，及时停药。⑥妊娠早期若病情允许，尽量推持到中晚期再用药。

◎要点二　中医孕期用药原则

妊娠期间，凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气以及一切有毒药品，都应慎用或禁用。但在病情需要的情况下，也可适当选用，所谓“有故无殒，亦无殒也”。但须严格掌握剂量，并“衰其大半而止”，以免动胎、伤胎。