第二章 医理探微
一、扶正补虚的认识及临床应用
“万病不出乎虚实两端，万方不越乎补泻二法。顾治实之法，犹易知易行，姑置弗论。惟是治虚之法，自古难之。”（清·叶天士《叶选医衡》）扶正补虚是中医治病养生要法，但在实际运用中往往因虚中夹实、病证错杂而难以驾驭，常有助邪生变之虞。在长期的临床工作中，对中风、痫病、不寐及其他需要长期调治的内科疾病，尤其是中老年人或久病之人，应重视脏腑正气，在决策是否当“补”时，主张辨病求本，不囿表象；在处理扶正与祛邪的关系时，力求揆度虚实，进退有度；具体运用补法时，擅长补中寓通，不拘一法。
（一）辨病求本，不囿表象
多种内科疾病，尤其是中老年人的内伤杂病，往往根源于脏腑气血阴阳亏虚，在此基础上内生痰浊、瘀血等，而成本虚标实、虚实夹杂之证。虚象者自当以“虚则补之”为治则，但临床上许多患者虚象并不显著，甚或表现为痰、瘀、热等实象，对此亦同样重视补益，不应为某些表面病象所掣肘，“治病必求其本”，只要辨明该患者确实有“虚”，就应处处顾护正气，辨证施补。
1.综合分析患者的一般资料及体质，细察“虚象”：要注重综合分析各项临床信息，将患者的年龄、性别、职业、发病节气、所处环境、心理状态等作为选方用药的重要依据。刘老师指出：老年人多为肝肾不足，尤其是肝肾阴虚，故对老年患者常以补益肝肾为大法，随证加减。幼儿形气未充，肺脾肾不足，尤其以脾胃稚嫩为主，常注重健脾理气和胃。妇人中年以后，易出现血虚及气血郁滞，常需兼顾养血活血、疏肝理气，并注意月经对气血盈亏的影响。脑力劳动者可因心血暗耗而成心脾气血两虚，或长期熬夜折损气阴，应酌情予健脾补气或益气养阴。同时也应注意鉴别患者受心理因素影响而描述出的种种“虚象”，其实质可能是气郁而非气虚，如某些患者若情绪焦虑或抑郁，或希望得到更多关注时，可能会将倦怠、乏力、气短、胸闷等症状描述得很重，有的还会“装”出声低息微的虚弱之状，这时尤其需要医者四诊合参、细辨真伪。另外，要细心留意患者面色善恶、声息强弱、穿衣多少、肢体温凉，以及追问其烟酒嗜好、饮食寒热喜恶、既往用药反应等，以辨析患者素体体质，以求辨证准确、全面。
2.从病因病机及发病规律把握“虚证”：中医对不少疾病的病因病机及发病规律已有较为明确清晰的认识，这可作为分析是否有“虚”的重要参考，例如中风以脏腑气血亏虚为基本发病基础，呆病的总病机不离髓海失养等，这些病虽常兼有瘀血、痰浊等邪实，但究其根本仍为因虚致实。
（二）证治揆度虚实，进退有度
内科杂病，尤其久病、老年病大多本虚标实，“正虚”与“邪实”往往分属不同的脏腑，而“正虚”又有气血阴阳和脏腑之别，这使得病情复杂多变。因此扶正补虚必须衡量邪正关系，把握“补益”之度。
1.祛邪宜衰其大半，注重护本：临证时祛邪务求及时，却不强求彻底，尤其对内生诸邪，常“衰其大半而止”（《素问·六元正纪大论》），只要没有明显禁忌，都要尽早用上扶正补虚的药物。如治疗中风，许多中风患者起病时以肝风、阳热之象为主，常用天麻、钩藤、夏枯草、葛根、桑叶、菊花、毛冬青等平肝息风清疏之品，兼痰瘀、腑实者加法半夏、天竺黄、竹茹、丹参、桃仁、红花、益母草、王不留行、虎杖等。但单用治标之剂的时间甚短，一般不超过5～10天，只要病情稳定、实象未见加重，即开始酌加太子参、山萸肉等平补之品。察其症状、面色、舌脉有由实转虚的迹象时，就应逐渐减少攻伐而加大益气血、补肝肾的力度，予黄芪、党参、杜仲、桑寄生、巴戟天、熟地黄、菟丝子、枸杞子等；仍有大便秘结也不宜再攻下，可予何首乌、肉苁蓉或果仁类药以补虚、润下；若需活血化瘀则可转投平缓或兼养血、舒筋的活血药，如鸡血藤、牛膝等；化痰则不宜过用寒凉，可合用茯苓、白术健脾以化痰。中风急性起病时所表现的“邪盛”之象是由脏腑气血逆乱所致，究其本乃是脏腑气血亏虚，治之太过必加重其虚，及至表现明显虚象时，脏腑元真已受重创，补之已晚。另一方面，痰瘀贯穿中风病始终，虽因气虚无力运津行血，而生痰成瘀，但单用涤痰化瘀难收良效，故通过运用益气补虚可达“防邪”“祛邪”之效。
“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”（《灵枢·百病始生》），对于外邪入中经络引起的疾病，如面瘫，治疗时应特别注重“脉络空虚”的一面，祛风散寒或疏风清热均中病即止。初期尽量避免使用蜈蚣等温燥动火之品，以防耗伤阴血，筋脉失养，导致面肌痉挛；后期则常加益气养血、养阴生津之品以活血通络、濡养经脉。
2.扶正当以平为期，稳中求效：年老脏腑精气虚衰总是难以逆转，许多疾病（尤其是神经内科疾病）一旦发生就难以完全恢复。因此，扶正补虚往往是一个长期的过程。刘老师推崇“以平为期”（《素问·至真要大论》）的治疗理念，认为补虚不是强求回复既往的“强健”，而是要让机体在新条件下达到平衡；遣方用药力求稳中取效，避免破坏气血阴阳的稳态。补虚的治法一旦选准，就不宜因为机体暂时出现的“实象”而大做调整，因为骤用攻补常易打破阴阳平衡而使病情更加复杂，用药时在药量或同类药物之间稍做调整即可。如前所述，在治疗中风病后期用补肝肾、益气化痰活血为法，若患者因不能耐受而出现咽干口渴、心烦、苔黄等燥热之象，临床常保留人参和黄芪等补药不变，而在化痰、活血、通络等药上做调整，如将法半夏改为竹茹，川芎改为丹参或赤芍，徐长卿、伸筋草等改为秦艽、忍冬藤、络石藤等，或再改党参为太子参，酌减补气或补肾阳的药物，也可稍佐生地黄、麦冬等养阴清热、生津润燥之品。若出现脾胃积滞、便秘、咳嗽、咳痰等变化，原方相应加减即可。其间还需鉴别是补气药导致燥热内生还是兼有阴虚内热的情况。刘老师认为慢性病或疾病后遗症期机体难免会出现一些“邪实”的症状或舌脉象，甚至掩盖了原有的虚象，必须注意，这些往往只是反映了机体的局部情况，不可以偏概全而忽略了原有的基础病变。另外，天气、饮食、起居、情绪等因素均可导致机体发生变化，应随之调整。临床使用补益药物多从小量逐加，循序渐进。刘老师常以黄芪、党参作为补气药对，黄芪有时会重用至100g以上，但常从30g起始，待患者能适应才逐渐加量，或先用补气力度和温燥之性稍弱的南芪；用党参则多从10～15g开始，或先用太子参，再根据患者的病证变化及身体接受程度而调增。用龟甲、鳖甲、熟地黄、当归等滋阴养血之品亦遵此理。
（三）补中寓通，不拘一法
临床运用补法不仅要补而不滞、补不留邪，更要补中寓通、补而能消。
1.补益肝肾与益气血合用：肾、精、髓、脑密切相关，肾与脑借督脉相通，肾精由督脉上输于脑。另外，精、髓、血同源，脑又离不开气血的濡养。因此，呆病、痿病、截瘫等脑髓病变常与肾精及气血有关。刘老师由此确立补益肝肾与益气血合法的治疗思路，常用龟甲、枸杞子、黄精、肉苁蓉或鹿角霜、淫羊藿、巴戟天、杜仲等滋肾阴、补肾阳以益精生髓；用黄芪、党参、白术、茯苓等健脾益气生血，常重用黄芪取其补气升提之效；兼有阴血亏虚者，加山萸肉、白芍、何首乌、熟地黄以滋阴养血。
2.滋阴之剂少佐凉血活血：临床上不少失眠、郁病的患者证属阴虚内热，其常效法丹溪大补阴丸之法治以滋阴降火，予龟甲、熟地黄填补肾中元阴，并选加麦冬、沙参、玉竹、石斛养阴生津，或白芍、酸枣仁等滋阴养血，知母、黄柏、生地黄、玄参等清热养阴。匠心独运之处在于合用少量凉血活血之品，因为血属阴，阴虚可致血滞，同时滋阴药大多滋腻，加用活血药可使静中有动、补而不滞，凉血又助降火清热，一举多得。阴虚兼有五心烦热或骨蒸发热者常用牡丹皮，兼有肝火者常用赤芍，兼有肝郁气结者常用郁金，往往疗效较佳。
3.益气养血化痰瘀，以补为消：痰瘀等内生之邪，多为“因虚致实”，前人已早有健脾化痰、益气活血等法。刘老师认为痰瘀同源，可痰瘀同治，二者均因水液代谢失常而生，常互相转化、互结为患。中医脑病中的中风、眩晕、头痛、呆证等就常因痰瘀阻络、清窍受扰而起，应活血与化痰并行。因此类病症根本病机都与脏腑气血亏虚有关，且气能行血、行津，故以益气为主，血虚则佐以养血活血，津亏则配合滋阴生津。常以补气力胜、性动而能行滞的黄芪为补气主药，活血化痰方面常选泻中有补的药物，如以鸡血藤、丹参、益母草等活血补血，以茯苓、白术、陈皮、法半夏健脾化痰，再视具体情况加用活血通络、化痰除湿之品。痰瘀蕴而化热时，补气药可继续用，而且需继续用，配合清热化痰、活血凉血即可。刘老师指出，攻伐之性太强的药物易耗损气血，反而使痰瘀更难消除，正如叶天士所言，“因虚致病者……与其去病而虚不可保，毋宁补虚而病可渐除”（《叶选医衡·因病似虚因虚致病论》）。
4.重视脏腑特性及其相互关系，补中寓通
（1）立方选药时重视顺应脏腑特性，不用猛药重剂往往获效甚佳：脑为清阳之府，既需气血精华濡养，又易受痰瘀浊气蒙蔽，故在补气血、益精髓时，注重涤痰瘀，保持大便通畅以降浊气，同时配伍川芎、白芷、天麻等上行疏利头目，或选用石菖蒲、远志、郁金等开窍之品。脾胃虚弱则易生痰湿、易有积滞，故健脾补气常需佐以理气、除湿、消滞。在岭南湿热之地，理气除湿又不宜过于温燥以免助生湿热，常用枳壳、厚朴、苍术、绵茵陈、鸡内金、谷芽、麦芽等，还常选用岭南地方药物，如布渣叶、火炭母、芒果核、鸡蛋花、田基黄等。肝为刚脏，性喜条达，又因其体阴用阳而气常有余、阴血常不足，治疗癫痫、抽动症等肝风为患的疾病，发作期除了平肝息风止痉，还常配伍疏肝、清肝之品，如柴胡、郁金、菊花、夏枯草、牡丹皮等，缓解期则需注意养肝、柔肝，用白芍、酸枣仁、山萸肉、生地黄、麦冬等。
（2）善于利用脏腑生克关系提高疗效：治疗失眠证属肝郁脾虚者用抑木扶土法，常以党参、白术、茯苓、法半夏、柴胡、郁金、合欢皮、酸枣仁为基础方加味；治疗癫痫证属阴虚肝风内动者用滋水涵木法，一方面以钩藤、羚羊角骨（或羚羊角胶囊）、水牛角平肝清肝，或加蒺藜、天麻增强息风之效，另一方面重用龟甲滋补肾阴，加白芍、玄参、生地黄、麦冬、沙参、山萸肉等加强养阴清热，再合用化痰、通络之品，对控制癫痫发作常收良效。
（黄婉怡 刘茂才）