第一章　肺系疾病

第一节　感冒

案1：感冒（外感风寒，郁而化热，邪在三阳之证）

张某，女，3岁1个月，以“发热4天”为代主诉，于2020年1月14日初诊。

现病史：患儿4天前不明原因发热，最高体温39℃，恶寒、无汗，鼻塞、流涕，无咳嗽、吐泻等不适，当地诊所予“布洛芬混悬液、头孢克肟干混悬剂、蒲地蓝消炎口服液”等治疗3日，仍反复发热，体温波动于38～39℃，轻咳，精神欠佳，遂来诊。刻下症：发热恶寒，午后热势较高，四肢不温，干咳无痰，口渴，烦躁，纳食一般，大便偏干，小便短黄。

体格检查：体温（T）38.5℃；咽红，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，两肺呼吸音清。舌红，苔白厚腻，脉浮数。

辅助检查：血常规：白细胞8.5×109/L，中性粒细胞百分比62.2%，淋巴细胞百分比30.6%，血小板196×109/L，血红蛋白118g/L，异常淋巴细胞1%；肺炎支原体IgM（-）；胸部正位片无异常。

西医诊断：急性上呼吸道感染。

中医诊断：小儿感冒病。

中医证型：外感风寒，郁而化热，邪在三阳之证。

治法：解肌清热。

方药：丁氏三阳透解汤加减。

处方：柴胡12g，葛根20g，生石膏30g，黄芩10g，金银花10g，连翘10g，青蒿10g，桔梗5g，甘草5g。

中药配方颗粒3剂，每日1剂，分3次，水冲服。

二诊：2020年1月17日。患儿服上方2剂后体温即降至正常，现偶咳，食欲欠佳，大便服药后偏稀。舌质红，苔白稍厚，脉滑。外邪退却，胃气未复，中焦有湿热，予院内制剂消积健脾散3g，宣消散3g，3剂，每日1剂，水冲服，巩固治疗，嘱清淡饮食。

随访：服药后诸症皆消，随访1周无复发。

按：丁氏三阳透解汤是丁樱教授临床上治疗外感发热的常用方，是丁樱教授在柴葛解肌汤的基础上去掉羌活、白芷、桔梗，加入金银花、连翘、青蒿等化裁而成，药物组成有柴胡、葛根、青蒿，其中柴胡入少阳经，有清解表里的作用；葛根为解肌要药；青蒿苦寒，但具有清退虚热、凉血除蒸的作用，很符合小儿用药特点；金银花、连翘长于清热解毒，疏散风热，善治外感风热或温病初起；石膏甘辛大寒，为清泄肺胃气分实热之要药，诸药合用，共奏清热解肌、解毒透热之功；加用辛散苦泄之桔梗，不但引药上行，更可开宣肺气，使全方更偏于清解上焦温热邪毒。本例患儿初为外感风寒，因治疗不当而渐入里化热成三阳合病之证，故丁樱教授予三阳透解汤加减，2剂而效。

（范淑华　整理）

案2：感冒（外感风热未解，三阳合病）

田某，男，14岁，以“发热1周”为代主诉，于2017年12月7日初诊。

现病史：患儿1周前感受风热后出现发热，体温39℃左右，伴汗出、头痛、咽痛、口渴、咳嗽，在当地医院求治无效，求诊于丁樱教授。刻下症：发热，汗出，偶咳，目疼鼻干，头痛，眼眶痛，咽干痛，便干，溲赤。

体格检查：T 39.1℃；无皮疹，咽红，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，心肺听诊未见异常，肝脾无肿大，四肢关节无畸形。舌质红，苔黄，脉浮而微洪。

辅助检查：血常规：白细胞12.4×109/L，红细胞4.2×1012/L，血小板138×109/L，中性粒细胞百分比71%，淋巴细胞百分比28%。尿常规：尿蛋白（-），潜血（-），镜检红细胞0～1/HP；血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、抗链球菌溶血素“O”（ASO）（-）；肝肾功能（-）。

西医诊断：上呼吸道感染。

中医诊断：感冒。

中医证型：外感风热未解，三阳合病。

治法：疏风清热，表里兼治，透解三阳。

方药：丁氏三阳透解汤加减。

处方：柴胡18g，葛根30g，川芎15g，黄芩15g，白芍15g，金银花30g，连翘15g，生石膏30g，防风6g，冬凌草15g，甘草6g。

中药配方颗粒4剂，每日1剂，分3次，水冲服。

二诊：2017年12月11日。患儿体温降至正常，头痛等诸症皆减。上方去石膏，继服3剂。

三诊：2017年12月14日。体温稳定，诸症皆消。

随访：1周未见复发。

按：本方证乃太阳风热未解，而化热入里之证。阳明经脉起于鼻两侧，上行至鼻根部，经眼眶下行；少阳经脉行于耳后，进入耳中，出于耳前，并行至面颊部，达眶下部；入里之热初犯阳明、少阳，故目疼鼻干、眼眶痛、咽干痛。本例患儿感受风热之邪，旋即入里化热化火，侵犯阳明、少阳二经，形成三阳合病之证，舌质红，苔黄，脉浮而微洪皆为外有表邪，里有郁热之征象。治当辛凉透表，兼清里热。方中以葛根、柴胡为君，葛根味辛性凉，辛外透肌热，凉内清郁热；柴胡味辛性寒，助葛根外透郁热；金银花、连翘气味芳香，助君药疏散风热；黄芩、生石膏清泄里热，俱为臣药；冬凌草解毒利咽；白芍敛阴养血，防止疏散太过而伤阴；防风发郁火；川芎辛温升散，能“上行头目”，祛风止痛，共为佐药；甘草调和诸药而为使。本方药少力专，药证相符，谨扣病机，故效如桴鼓。

（范淑华　整理）

案3：感冒（外感风热，邪入少阳、阳明证）

田某，男，6岁，以“发热5天”为代主诉，于2017年10月7日初诊。

现病史：患儿1周前受凉后发热，体温最高39℃左右，恶寒，精神反应尚可，无咳嗽、咳痰等不适，咽红，大便正常，舌质淡，苔白。初期因体温不高，未予特殊处理，近3日体温控制不佳，自行口服“头孢类抗生素、清热解毒口服液”等，患儿仍反复发热，遂求诊于丁樱教授。刻下症：发热，寒热往来，微烦躁，呕吐，腹胀，腹痛，纳食一般，小便黄，大便2日未行。

体格检查：T 39.1℃，咽红，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，未见脓性分泌物，心肺听诊未见异常，肝脾无肿大，四肢关节无畸形。舌质红，苔白腻，脉弦。

辅助检查：血常规：白细胞10.4×109/L，红细胞4.2×1012/L，血小板138×109/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比28%。尿常规：尿潜血（-），蛋白（-），镜检红细胞0～1/HP；ESR、CRP、ASO（-）；肝肾功能（-）。

西医诊断：上呼吸道感染。

中医诊断：感冒。

中医证型：外感风热，邪入少阳、阳明之证。

治法：和解少阳兼清泄积热。

方药：大柴胡汤加减。

处方：柴胡15g，大黄6g，枳实6g，黄芩8g，半夏3g，白芍6g，甘草3g。

中药配方颗粒4剂，每日1剂，分3次，水冲服。

二诊：2017年10月11日。患儿病情稳定，未再发热，诸症皆减，大便正常。上方减大黄为3g，继服3剂。

随访：服药后诸症皆消，随访1周无复发。

按：本方证乃太阳风热未解，而又化热入里，邪犯少阳，兼见阳明实热之证。初感外邪，卫气郁闭，可见发热、恶寒，本为太阳表证，应汗之而解，但病人就诊时无恶寒，提示已无表证，而见寒热往来、烦躁之少阳证，又见呕吐、腹痛、腹胀、烦躁、便秘之阳明证。无表证则不能用解表治法，故辨证为外感风热，邪入少阳、阳明之证，因而用大柴胡汤和解少阳兼清泄内热。方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以解少阳之邪；黄芩配伍半夏又成清热燥湿、化痰降浊之功；大黄、枳实泄热通腑，行气导滞；生姜、大枣助半夏和胃以止呕逆；柴胡配枳实使清升浊降，气顺而胀消；白芍配柴胡疏肝解郁，又可抑肝而护脾；诸药合用共奏和解少阳、清泄积热之功。二诊患儿大便已然正常，故减性峻涤荡之大黄，余药继巩疗效。本方证为少阳阳明合病，大柴胡汤切中此证之病机，和解少阳同时，又不悖少阳禁下之旨，表里兼顾，双解两阳（少阳、阳明），一举两得。

（范淑华　整理）

案4：感冒（风寒夹湿证）

患儿赵某，女，10岁，以“发热、头痛1天”为代主诉，于2018年11月6日初诊。

现病史：患儿1天前受寒后开始发热，体温最高38.9℃，恶寒，咽痛，前额痛，鼻塞，轻咳，无流涕，无呕吐，自服“布洛芬混悬液及蒲地蓝消炎口服液”，体温能短暂下降，但仍反复发热，头痛及咽痛缓解不明显，精神欠佳，遂来诊。刻下症：发热，服退热药后汗出较多，现无汗，稍恶寒，前额痛，咽痛，鼻塞，轻咳，恶心、腹部不适，纳食一般，大便黏滞不爽，小便正常。

体格检查：精神欠佳，全身无皮疹，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。腹胀，无明显压痛。舌质淡，苔白厚，脉浮数。

辅助检查：血常规：白细胞8.7×109/L，中性粒细胞百分比52.7%，淋巴细胞百分比41.2%；肺炎支原体（-）；流感病毒：甲型、乙型均阴性。

西医诊断：急性上呼吸道感染。

中医诊断：感冒。

中医证型：风寒夹湿。

治法：解表散寒，化湿清热。

方药：九味羌活汤合小柴胡汤加减。

处方：羌活6g，独活10g，防风6g，炒苍术10g，白芷6g，连翘10g，炒牛蒡子10g，北柴胡18g，黄芩10g，姜半夏6g，炙甘草6g。

中药配方颗粒3剂，每日1剂，分3次，水冲服。

嘱清淡饮食，药后适当饮热水，盖被发汗。

二诊：2018年11月9日。家长诉当日取药后，中午即开始服药，至当日夜间，共服药4次（每2～3小时服药一次），患儿服第4次药后遍体微汗，至凌晨1点左右体温降至正常，汗退身凉，次日体温未再反复。现患儿无发热，无头痛、咳嗽等不适，纳食转佳，二便正常。舌质红，苔白微厚，脉浮数。停药，嘱其饮食调理。

按：本例患儿为感受风寒湿邪发病，邪犯太阳故发热，恶寒，头痛，鼻塞；外邪入里内犯少阳，故咽痛，恶心，精神欠佳。丁樱教授选九味羌活汤合小柴胡汤加减以解表散寒，化湿清热。方中羌活、独活、苍术、防风、白芷等解表散寒除湿，为九味羌活汤组成之主要药物；连翘、炒牛蒡子解毒利咽；柴胡、黄芩、半夏能解表清热，降逆止呕，可视为缩略版小柴胡汤，因患儿脾胃不虚故不加人参及姜枣。诸药合用，切中病机，加上患儿家长护理及用药得当，故患儿当日即汗出热退，诸症皆失。值得一提的是，羌活善祛太阳风寒湿邪，苍术则除太阴寒湿，白芷则解前额痛之阳明头痛，升散与寒凉相互配伍，即发散风寒湿邪，又清退郁热，体现了“分经论治”的学术思想。九味羌活汤也是丁樱教授临床习用之方，本方出自王好古所撰《此事难知》，书中称其为“易老解利神方”“增损用之，其效如神”。原方组成：羌活、防风、苍术、细辛、川芎、香白芷、生地黄、黄芩、甘草。主治“太阳证”。立方初衷为“经云：有汗不得服麻黄，无汗不得服桂枝。若差服，则其变不可胜数，故立此法，使不犯三阳禁忌”。后世医家对本方的认识，代表性的有“此足太阳例药，以代桂枝、麻黄、青龙各半等汤也”（《医方集解》）；“此为四时发散之通剂”（《中国医学大辞典》）；明代医家陶华在《伤寒六书》中对本方易名“羌活冲和汤”，给予了极高的评价：“以代桂枝、麻黄、青龙各半汤，此太阳经之神药也……此汤非独治三时暴寒，春可治温，夏可治热，秋可治湿，治杂证亦有神也。”并谓“秘之不与庸俗知此奇妙耳”。

（李向峰　整理）

案5：反复上呼吸道感染（温病后期之阴虚发热证）

张某，女，8岁，以“反复发热3个月”为代主诉，于2018年10月21日初诊。

现病史：患儿近3个月因上呼吸道感染发热4次，本次发热与上次间隔仅1周，就诊时已发热12天。初起热势较高，体温波动在38.5～40.0℃，伴流涕、咳嗽，外院予抗感染治疗1周，咳嗽减轻，热势下降，仍反复低热，夜间为主，遂求诊于丁樱教授。刻下症：低热，夜间明显，无汗，无鼻塞、流涕，无咳嗽、吐泻等不适，纳差，心烦，眠不安，大便干，2～3日一行，小便正常。

体格检查：咽红，心肺腹查体未见明显异常。舌红，苔薄黄，脉细数。

西医诊断：反复上呼吸道感染。

中医诊断：温病后期之阴虚发热。

中医证型：热病后期，邪伏阴分证。

治法：养阴透热。

方药：青蒿鳖甲汤加减。

处方：青蒿10g，鳖甲10g，生地黄10g，知母6g，牡丹皮9g，白薇10g，百部10g，鸡内金6g，决明子10g。

中药配方颗粒5剂，每日1剂，分3次，水冲服。

二诊：2018年10月26日。患儿服药后低热、心烦症状明显减轻，食欲增加，夜寐安，效不更方，上方继服5剂巩固治疗。

随访：患儿服上方后诸症全消，随访1个月无复发。

按：小儿为纯阳之体，阳常有余而阴常不足，加之形气未充，卫外不固，易感风热温热之邪，首犯肺卫肌表，正邪交争则发热。小儿体属纯阳，感受外邪，化热最速，如治疗不当，风热之邪入里化热化火，耗伤阴津，或表邪不清，温热余邪入营，加之“稚阴未长”，邪伏阴分而见身热经久不退，午后热盛或夜热早凉，五心烦热，夜卧不安，盗汗，咽干口渴，大便干结，舌质红绛，无苔少津，脉细数等邪热内伏、阴虚发热之证。本例患儿反复呼吸道感染后出现低热难退，伴咽红、舌红、脉细数等阴虚表现。吴瑭《温病条辨》有云：“邪气深伏阴分，混处于气血之中，不能纯用养阴，又非壮火，更不得任用苦燥。”故选用青蒿鳖甲汤加减，以养阴透热。方中鳖甲直入阴分，滋阴退热，入络搜邪；青蒿味苦辛，性寒，苦寒清热，辛香透达，清透内伏之邪热，使得邪热从阴分透出阳分而虚热自退，两药相配，滋阴清热，入络搜邪，共为君药，正如《温病条辨》言：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，青蒿领之出也。”知母滋阴降火，白薇味苦咸，性寒，苦咸入血分，清解血分郁热，二药既能清实热，又能退虚热，共为臣，知母亦可“佐鳖甲、青蒿而搜剔之功焉”（《温病条辨》）；生地黄清阴络之热，牡丹皮泻血中之伏火，百部止咳、鸡内金消食、决明子通便共为佐使。诸药合用，共奏养阴透热、泻火消积之功。全方紧扣病机，故能收良效。

（范淑华、陈文霞　整理）