- 国医大师丁樱临证验案
- 丁樱 李向峰主编
- 5023字
- 2024-06-14 15:50:01
第一章 肺系疾病
第一节 感冒
案1:感冒(外感风寒,郁而化热,邪在三阳之证)
张某,女,3岁1个月,以“发热4天”为代主诉,于2020年1月14日初诊。
现病史:患儿4天前不明原因发热,最高体温39℃,恶寒、无汗,鼻塞、流涕,无咳嗽、吐泻等不适,当地诊所予“布洛芬混悬液、头孢克肟干混悬剂、蒲地蓝消炎口服液”等治疗3日,仍反复发热,体温波动于38~39℃,轻咳,精神欠佳,遂来诊。刻下症:发热恶寒,午后热势较高,四肢不温,干咳无痰,口渴,烦躁,纳食一般,大便偏干,小便短黄。
体格检查:体温(T)38.5℃;咽红,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,两肺呼吸音清。舌红,苔白厚腻,脉浮数。
辅助检查:血常规:白细胞8.5×109/L,中性粒细胞百分比62.2%,淋巴细胞百分比30.6%,血小板196×109/L,血红蛋白118g/L,异常淋巴细胞1%;肺炎支原体IgM(-);胸部正位片无异常。
西医诊断:急性上呼吸道感染。
中医诊断:小儿感冒病。
中医证型:外感风寒,郁而化热,邪在三阳之证。
治法:解肌清热。
方药:丁氏三阳透解汤加减。
处方:柴胡12g,葛根20g,生石膏30g,黄芩10g,金银花10g,连翘10g,青蒿10g,桔梗5g,甘草5g。
中药配方颗粒3剂,每日1剂,分3次,水冲服。
二诊:2020年1月17日。患儿服上方2剂后体温即降至正常,现偶咳,食欲欠佳,大便服药后偏稀。舌质红,苔白稍厚,脉滑。外邪退却,胃气未复,中焦有湿热,予院内制剂消积健脾散3g,宣消散3g,3剂,每日1剂,水冲服,巩固治疗,嘱清淡饮食。
随访:服药后诸症皆消,随访1周无复发。
按:丁氏三阳透解汤是丁樱教授临床上治疗外感发热的常用方,是丁樱教授在柴葛解肌汤的基础上去掉羌活、白芷、桔梗,加入金银花、连翘、青蒿等化裁而成,药物组成有柴胡、葛根、青蒿,其中柴胡入少阳经,有清解表里的作用;葛根为解肌要药;青蒿苦寒,但具有清退虚热、凉血除蒸的作用,很符合小儿用药特点;金银花、连翘长于清热解毒,疏散风热,善治外感风热或温病初起;石膏甘辛大寒,为清泄肺胃气分实热之要药,诸药合用,共奏清热解肌、解毒透热之功;加用辛散苦泄之桔梗,不但引药上行,更可开宣肺气,使全方更偏于清解上焦温热邪毒。本例患儿初为外感风寒,因治疗不当而渐入里化热成三阳合病之证,故丁樱教授予三阳透解汤加减,2剂而效。
(范淑华 整理)
案2:感冒(外感风热未解,三阳合病)
田某,男,14岁,以“发热1周”为代主诉,于2017年12月7日初诊。
现病史:患儿1周前感受风热后出现发热,体温39℃左右,伴汗出、头痛、咽痛、口渴、咳嗽,在当地医院求治无效,求诊于丁樱教授。刻下症:发热,汗出,偶咳,目疼鼻干,头痛,眼眶痛,咽干痛,便干,溲赤。
体格检查:T 39.1℃;无皮疹,咽红,双侧扁桃体Ⅰ°肿大,心肺听诊未见异常,肝脾无肿大,四肢关节无畸形。舌质红,苔黄,脉浮而微洪。
辅助检查:血常规:白细胞12.4×109/L,红细胞4.2×1012/L,血小板138×109/L,中性粒细胞百分比71%,淋巴细胞百分比28%。尿常规:尿蛋白(-),潜血(-),镜检红细胞0~1/HP;血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、抗链球菌溶血素“O”(ASO)(-);肝肾功能(-)。
西医诊断:上呼吸道感染。
中医诊断:感冒。
中医证型:外感风热未解,三阳合病。
治法:疏风清热,表里兼治,透解三阳。
方药:丁氏三阳透解汤加减。
处方:柴胡18g,葛根30g,川芎15g,黄芩15g,白芍15g,金银花30g,连翘15g,生石膏30g,防风6g,冬凌草15g,甘草6g。
中药配方颗粒4剂,每日1剂,分3次,水冲服。
二诊:2017年12月11日。患儿体温降至正常,头痛等诸症皆减。上方去石膏,继服3剂。
三诊:2017年12月14日。体温稳定,诸症皆消。
随访:1周未见复发。
按:本方证乃太阳风热未解,而化热入里之证。阳明经脉起于鼻两侧,上行至鼻根部,经眼眶下行;少阳经脉行于耳后,进入耳中,出于耳前,并行至面颊部,达眶下部;入里之热初犯阳明、少阳,故目疼鼻干、眼眶痛、咽干痛。本例患儿感受风热之邪,旋即入里化热化火,侵犯阳明、少阳二经,形成三阳合病之证,舌质红,苔黄,脉浮而微洪皆为外有表邪,里有郁热之征象。治当辛凉透表,兼清里热。方中以葛根、柴胡为君,葛根味辛性凉,辛外透肌热,凉内清郁热;柴胡味辛性寒,助葛根外透郁热;金银花、连翘气味芳香,助君药疏散风热;黄芩、生石膏清泄里热,俱为臣药;冬凌草解毒利咽;白芍敛阴养血,防止疏散太过而伤阴;防风发郁火;川芎辛温升散,能“上行头目”,祛风止痛,共为佐药;甘草调和诸药而为使。本方药少力专,药证相符,谨扣病机,故效如桴鼓。
(范淑华 整理)
案3:感冒(外感风热,邪入少阳、阳明证)
田某,男,6岁,以“发热5天”为代主诉,于2017年10月7日初诊。
现病史:患儿1周前受凉后发热,体温最高39℃左右,恶寒,精神反应尚可,无咳嗽、咳痰等不适,咽红,大便正常,舌质淡,苔白。初期因体温不高,未予特殊处理,近3日体温控制不佳,自行口服“头孢类抗生素、清热解毒口服液”等,患儿仍反复发热,遂求诊于丁樱教授。刻下症:发热,寒热往来,微烦躁,呕吐,腹胀,腹痛,纳食一般,小便黄,大便2日未行。
体格检查:T 39.1℃,咽红,双侧扁桃体Ⅰ°肿大,未见脓性分泌物,心肺听诊未见异常,肝脾无肿大,四肢关节无畸形。舌质红,苔白腻,脉弦。
辅助检查:血常规:白细胞10.4×109/L,红细胞4.2×1012/L,血小板138×109/L,中性粒细胞百分比62%,淋巴细胞百分比28%。尿常规:尿潜血(-),蛋白(-),镜检红细胞0~1/HP;ESR、CRP、ASO(-);肝肾功能(-)。
西医诊断:上呼吸道感染。
中医诊断:感冒。
中医证型:外感风热,邪入少阳、阳明之证。
治法:和解少阳兼清泄积热。
方药:大柴胡汤加减。
处方:柴胡15g,大黄6g,枳实6g,黄芩8g,半夏3g,白芍6g,甘草3g。
中药配方颗粒4剂,每日1剂,分3次,水冲服。
二诊:2017年10月11日。患儿病情稳定,未再发热,诸症皆减,大便正常。上方减大黄为3g,继服3剂。
随访:服药后诸症皆消,随访1周无复发。
按:本方证乃太阳风热未解,而又化热入里,邪犯少阳,兼见阳明实热之证。初感外邪,卫气郁闭,可见发热、恶寒,本为太阳表证,应汗之而解,但病人就诊时无恶寒,提示已无表证,而见寒热往来、烦躁之少阳证,又见呕吐、腹痛、腹胀、烦躁、便秘之阳明证。无表证则不能用解表治法,故辨证为外感风热,邪入少阳、阳明之证,因而用大柴胡汤和解少阳兼清泄内热。方中重用柴胡为君药,配臣药黄芩和解清热,以解少阳之邪;黄芩配伍半夏又成清热燥湿、化痰降浊之功;大黄、枳实泄热通腑,行气导滞;生姜、大枣助半夏和胃以止呕逆;柴胡配枳实使清升浊降,气顺而胀消;白芍配柴胡疏肝解郁,又可抑肝而护脾;诸药合用共奏和解少阳、清泄积热之功。二诊患儿大便已然正常,故减性峻涤荡之大黄,余药继巩疗效。本方证为少阳阳明合病,大柴胡汤切中此证之病机,和解少阳同时,又不悖少阳禁下之旨,表里兼顾,双解两阳(少阳、阳明),一举两得。
(范淑华 整理)
案4:感冒(风寒夹湿证)
患儿赵某,女,10岁,以“发热、头痛1天”为代主诉,于2018年11月6日初诊。
现病史:患儿1天前受寒后开始发热,体温最高38.9℃,恶寒,咽痛,前额痛,鼻塞,轻咳,无流涕,无呕吐,自服“布洛芬混悬液及蒲地蓝消炎口服液”,体温能短暂下降,但仍反复发热,头痛及咽痛缓解不明显,精神欠佳,遂来诊。刻下症:发热,服退热药后汗出较多,现无汗,稍恶寒,前额痛,咽痛,鼻塞,轻咳,恶心、腹部不适,纳食一般,大便黏滞不爽,小便正常。
体格检查:精神欠佳,全身无皮疹,咽充血,双肺呼吸音粗,未闻及啰音。腹胀,无明显压痛。舌质淡,苔白厚,脉浮数。
辅助检查:血常规:白细胞8.7×109/L,中性粒细胞百分比52.7%,淋巴细胞百分比41.2%;肺炎支原体(-);流感病毒:甲型、乙型均阴性。
西医诊断:急性上呼吸道感染。
中医诊断:感冒。
中医证型:风寒夹湿。
治法:解表散寒,化湿清热。
方药:九味羌活汤合小柴胡汤加减。
处方:羌活6g,独活10g,防风6g,炒苍术10g,白芷6g,连翘10g,炒牛蒡子10g,北柴胡18g,黄芩10g,姜半夏6g,炙甘草6g。
中药配方颗粒3剂,每日1剂,分3次,水冲服。
嘱清淡饮食,药后适当饮热水,盖被发汗。
二诊:2018年11月9日。家长诉当日取药后,中午即开始服药,至当日夜间,共服药4次(每2~3小时服药一次),患儿服第4次药后遍体微汗,至凌晨1点左右体温降至正常,汗退身凉,次日体温未再反复。现患儿无发热,无头痛、咳嗽等不适,纳食转佳,二便正常。舌质红,苔白微厚,脉浮数。停药,嘱其饮食调理。
按:本例患儿为感受风寒湿邪发病,邪犯太阳故发热,恶寒,头痛,鼻塞;外邪入里内犯少阳,故咽痛,恶心,精神欠佳。丁樱教授选九味羌活汤合小柴胡汤加减以解表散寒,化湿清热。方中羌活、独活、苍术、防风、白芷等解表散寒除湿,为九味羌活汤组成之主要药物;连翘、炒牛蒡子解毒利咽;柴胡、黄芩、半夏能解表清热,降逆止呕,可视为缩略版小柴胡汤,因患儿脾胃不虚故不加人参及姜枣。诸药合用,切中病机,加上患儿家长护理及用药得当,故患儿当日即汗出热退,诸症皆失。值得一提的是,羌活善祛太阳风寒湿邪,苍术则除太阴寒湿,白芷则解前额痛之阳明头痛,升散与寒凉相互配伍,即发散风寒湿邪,又清退郁热,体现了“分经论治”的学术思想。九味羌活汤也是丁樱教授临床习用之方,本方出自王好古所撰《此事难知》,书中称其为“易老解利神方”“增损用之,其效如神”。原方组成:羌活、防风、苍术、细辛、川芎、香白芷、生地黄、黄芩、甘草。主治“太阳证”。立方初衷为“经云:有汗不得服麻黄,无汗不得服桂枝。若差服,则其变不可胜数,故立此法,使不犯三阳禁忌”。后世医家对本方的认识,代表性的有“此足太阳例药,以代桂枝、麻黄、青龙各半等汤也”(《医方集解》);“此为四时发散之通剂”(《中国医学大辞典》);明代医家陶华在《伤寒六书》中对本方易名“羌活冲和汤”,给予了极高的评价:“以代桂枝、麻黄、青龙各半汤,此太阳经之神药也……此汤非独治三时暴寒,春可治温,夏可治热,秋可治湿,治杂证亦有神也。”并谓“秘之不与庸俗知此奇妙耳”。
(李向峰 整理)
案5:反复上呼吸道感染(温病后期之阴虚发热证)
张某,女,8岁,以“反复发热3个月”为代主诉,于2018年10月21日初诊。
现病史:患儿近3个月因上呼吸道感染发热4次,本次发热与上次间隔仅1周,就诊时已发热12天。初起热势较高,体温波动在38.5~40.0℃,伴流涕、咳嗽,外院予抗感染治疗1周,咳嗽减轻,热势下降,仍反复低热,夜间为主,遂求诊于丁樱教授。刻下症:低热,夜间明显,无汗,无鼻塞、流涕,无咳嗽、吐泻等不适,纳差,心烦,眠不安,大便干,2~3日一行,小便正常。
体格检查:咽红,心肺腹查体未见明显异常。舌红,苔薄黄,脉细数。
西医诊断:反复上呼吸道感染。
中医诊断:温病后期之阴虚发热。
中医证型:热病后期,邪伏阴分证。
治法:养阴透热。
方药:青蒿鳖甲汤加减。
处方:青蒿10g,鳖甲10g,生地黄10g,知母6g,牡丹皮9g,白薇10g,百部10g,鸡内金6g,决明子10g。
中药配方颗粒5剂,每日1剂,分3次,水冲服。
二诊:2018年10月26日。患儿服药后低热、心烦症状明显减轻,食欲增加,夜寐安,效不更方,上方继服5剂巩固治疗。
随访:患儿服上方后诸症全消,随访1个月无复发。
按:小儿为纯阳之体,阳常有余而阴常不足,加之形气未充,卫外不固,易感风热温热之邪,首犯肺卫肌表,正邪交争则发热。小儿体属纯阳,感受外邪,化热最速,如治疗不当,风热之邪入里化热化火,耗伤阴津,或表邪不清,温热余邪入营,加之“稚阴未长”,邪伏阴分而见身热经久不退,午后热盛或夜热早凉,五心烦热,夜卧不安,盗汗,咽干口渴,大便干结,舌质红绛,无苔少津,脉细数等邪热内伏、阴虚发热之证。本例患儿反复呼吸道感染后出现低热难退,伴咽红、舌红、脉细数等阴虚表现。吴瑭《温病条辨》有云:“邪气深伏阴分,混处于气血之中,不能纯用养阴,又非壮火,更不得任用苦燥。”故选用青蒿鳖甲汤加减,以养阴透热。方中鳖甲直入阴分,滋阴退热,入络搜邪;青蒿味苦辛,性寒,苦寒清热,辛香透达,清透内伏之邪热,使得邪热从阴分透出阳分而虚热自退,两药相配,滋阴清热,入络搜邪,共为君药,正如《温病条辨》言:“此方有先入后出之妙,青蒿不能直入阴分,有鳖甲领之入也;鳖甲不能独出阳分,青蒿领之出也。”知母滋阴降火,白薇味苦咸,性寒,苦咸入血分,清解血分郁热,二药既能清实热,又能退虚热,共为臣,知母亦可“佐鳖甲、青蒿而搜剔之功焉”(《温病条辨》);生地黄清阴络之热,牡丹皮泻血中之伏火,百部止咳、鸡内金消食、决明子通便共为佐使。诸药合用,共奏养阴透热、泻火消积之功。全方紧扣病机,故能收良效。
(范淑华、陈文霞 整理)