第三节　咳嗽

案1：咳嗽（风寒夹滞证）

王某，男，6岁，以“咳嗽、流涕2天，加重1天”为代主诉，于2019年12月22日初诊。

现病史：患儿2天前受凉后出现咳嗽，伴鼻塞，流清涕，无发热、吐泻等不适，未予治疗。今日咳嗽加重，遂求诊。刻下症：阵发性连声咳，咳吐白色清稀痰，鼻塞流清涕，无发热，纳欠佳，眠尚可，大便干。

体格检查：咽不红，双侧扁桃体无肿大；双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音；心脏听诊无异常。舌淡红，苔白厚，脉浮。

西医诊断：急性支气管炎。

中医诊断：咳嗽。

中医证型：风寒夹滞。

治法：疏风散寒，消积止咳。

方药：本院儿科散剂

处方：寒咳散6g，顿咳散6g，宣消散6g。

院内制剂3剂，每日1剂，分3次，水冲服。

二诊：2019年12月25日。患儿外感症状减轻，大便恢复正常，但痰液增多，去宣消散，加二陈散6g加强化痰之力，3剂，每日1剂，分3次，水冲服。

患儿服上药后咳止痰消，饮食及大便恢复正常。

按：小儿形气不足，卫外不固，加之起居不慎，寒温失调，易感外邪，而六淫之邪皆能使人咳，但风为百病之长，常夹寒邪而袭肺，肺失宣降，气道不利，肺气上逆，则出现风寒外感之咳嗽，流清涕，痰液清稀。本例患儿起病急，病程短，感受风寒之邪，咳嗽痰液清稀，鼻流清涕，舌咽不红，故辨为风寒犯肺之咳嗽，另患儿纳差，苔白厚，大便干，故又兼积滞，总属风寒夹滞之证，选方予院内儿科配方颗粒：寒咳散由杏仁、苏叶、陈皮、茯苓、干姜、半夏等药物组成，乃“杏苏散”“二陈汤”化裁而来，功能温肺散寒，化痰止咳；顿咳散药物组成主要有百部、白前、紫菀、款冬花等，功能宣肺化痰，具有镇咳作用；患儿外有风寒之邪袭肺，内又兼积滞，故联合既能宣肺解表，又可消食导滞的宣消散，方中主要药物组成有麻黄、杏仁、焦三仙、番泻叶等。诸药合用，共建温肺散寒、止咳化痰、消积导滞之功。二诊患儿外感及积滞症状减轻，但痰液增多，故去宣消散，加用二陈散，二陈散主要由陈皮、半夏、茯苓、紫苏子组成，功能燥湿化痰，止咳平喘，全方化裁，以收脾健痰消、风散咳止之效。

（范淑华　整理）

案2：咳嗽（风寒束肺兼脾虚痰湿证）

海某，男，1岁9个月，主因“反复咳喘半个月”于2017年1月20日初诊。

现病史：患儿因早产、发育落后，于郑州大学第三附属医院进行康复治疗。半个月前，治疗过程中受寒出现咳嗽、咳痰、喘息、流涕等症状，该院予“小儿肺热咳喘颗粒”联合“普米克、特布他林等”压缩雾化吸入治疗，咳嗽改善不明显，痰多，遂来诊。刻下症：咳嗽，喉间痰鸣，稍喘息，流白色黏涕，无发热，纳食欠佳，二便正常。

体格检查：发育落后，面色萎黄，精神欠佳。咽无充血，舌质淡，苔白滑，指纹淡红。三凹征阴性，双肺可闻及痰鸣音。舌质淡，苔白厚，指纹色淡。

辅助检查：胸部正位片示“双肺纹理增多、紊乱”。

西医诊断：喘息性支气管炎。

中医诊断：咳嗽。

中医证型：风寒束肺兼脾虚痰湿。

治法：散寒解表，降气化痰。

方药：桂枝加厚朴杏子汤加味。

处方：桂枝6g，白芍5g，杏仁5g，姜厚朴3g，生姜3g，干姜3g，五味子6g，陈皮6g，茯苓6g，姜半夏6g，炙甘草3g。中药配方颗粒4剂，每日1剂，分3次水冲服。

二诊：2017年1月23日。患儿咳嗽明显减轻，现偶咳，仍有痰，无喘息，肺部听诊可闻及痰鸣音，舌质淡，苔白厚。患儿体质弱，肺脾肾不足，治以“解表化痰，补益肺肾”为法，调整处方如下：桂枝6g，白芍5g，生姜3g，干姜3g，陈皮6g，茯苓6g，姜半夏6g，炙甘草3g，山药20g，生龙骨15g，生牡蛎15g，炒牛蒡子3g。中药配方颗粒6剂，每日1剂，分3次冲服，巩固治疗。

患儿二诊后带药回家过年，3个月后因他病就诊，问及二诊后情况，家长诉患儿服二诊方4剂后，诸症痊愈，自行停药，近3个月无反复。

按：丁樱教授谈及该患儿时曾说，这孩子太弱了，1岁9个月的孩子，如果家长不告诉你年龄，你可能会觉得这孩子最多也就10个月大，给人直观印象就是发育落后。患儿症见面色萎黄，咳嗽深，喉间痰多，发育落后，为体质虚弱，兼感风寒；痰湿阻肺，故咳嗽痰多，治疗予桂枝加厚朴杏子汤为主，加干姜温阳化饮，五味子敛痰止咳，二陈汤化痰止嗽。全方表里兼顾，散寒解表，降气化痰。桂枝加厚朴杏子汤出自《伤寒论》“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”《医宗金鉴·订正仲景全书　伤寒论著》中方有执曰：“喘者，气逆于上，故呼吸不顺而声息不利也。微者，声息缓，不似大喘之气急也。以表尚在，不解其表，则喘不可定，故用桂枝解表，加厚朴利气，杏仁下气，所以为定喘之要药。”丁樱教授认为，对于外感风寒或营卫不和或正气不足兼有咳喘，脉浮缓，有汗，而无明显热象者，均可用此方。二诊患儿症状明显缓解，改予从龙汤合二陈汤加减，从龙汤出自《医学衷中参西录》，是近代名医张锡纯治疗痰喘的经验方，为喘病愈后复发，再服小青龙汤无效，或服小青龙汤不能痊愈，或为防止复发而设，在服小青龙汤后，继服从龙汤最为适宜。所以方名从龙，就是因其最宜于小青龙汤之后继服。方中龙骨、牡蛎敛正气而不敛邪气，并能治痰；芍药收阴气，敛逆气，平喘咳；半夏燥湿化痰，苏子、牛蒡子得龙骨、牡蛎，平喘定咳，而无辛散之弊。因患儿体质弱，故不去桂枝，痰多故合二陈，加山药以健脾断其生痰之源，予少量牛蒡子清热，并防诸药温燥太过。诸药合用，有收有散，寒温并用，止咳而不敛邪，化痰而不温燥，故获良效。

（李向峰　整理）

案3：咳嗽（风热犯肺夹滞证）

程某，男，4岁4个月。以“发热、咳嗽2天”为代主诉，于2018年11月22日初诊。

现病史：患儿2天前出现发热，体温最高39℃，咳嗽，流浊涕，门诊予“头孢克肟、小儿豉翘清热颗粒、蓝芩口服液等”口服效不佳，遂来诊。刻下症：发热，中低热为主，咳嗽，有痰，流浊涕，纳差，大便2日未行，小便正常。

体格检查：急性热病病容，咽充血明显，扁桃体Ⅱ°肿大，表面未见脓性分泌物。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心腹查体未见明显异常。舌质红，苔黄厚，脉浮数。

辅助检查：血常规：白细胞10.7×109/L，血红蛋白136g/L，血小板212×109/L，中性粒细胞百分比69.3%，淋巴细胞百分比25.6%，C反应蛋白15.8mg/L。胸部正位片示双肺纹理增多、紊乱，符合“支气管炎”改变。

西医诊断：急性支气管炎。

中医诊断：咳嗽。

中医证型：风热犯肺夹滞。

治法：解表清热，消食导滞。

方药：桑菊饮合升降散加减。

处方：桑叶10g，桔梗6g，连翘15g，芦根10g，生甘草3g，浙贝母10g，赤芍10g，炒僵蚕9g，蝉蜕6g，炒莱菔子10g，瓜蒌10g，生大黄3g。中药配方颗粒3剂，每日1剂，水冲服。

二诊：2018年11月25日。患儿服药2剂后热退，咳嗽较前减轻，无痰，纳增，便畅。扁桃体缩至Ⅰ°肿大，咽充血，舌红，苔黄微厚。续服本院制剂消积健脾散、葶苈散、加味泻白散各6g。3剂调理善后。

随访：随访1周诸症痊愈。

按：桑菊饮有疏风清热止咳的作用，为吴鞠通《温病条辨》名方，病机为风温所致肺气失宣，多有咳嗽症状。本方用药轻灵疏泄，体现了“肺为清虚之脏”“治上焦如羽，非轻不举”的特点。本案患儿舌苔厚腻，大便2日未行，当属阳明积滞，内有伏邪，故合升降散加减。升降散出自清代名医杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》，原方由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄四味药组成，具有辛凉宣泄、升清降浊、清热解毒、逐秽祛邪、表里双解的作用。本方为丁樱教授临床所习用，对于风温发热兼中焦积滞者效佳。本案中以莱菔子代姜黄以调畅气机，消食导滞；患儿咽部充血，扁桃体明显肿大，此乃邪热上炎犯咽所致，方中浙贝母、赤芍化瘀散结，切合病机，取效也速。热退后，表证已解，用药当顾护小儿稚阴稚阳特点；方随法转，调整药物以消积健脾散、养阴散顾护脾胃，葶苈散解毒利咽兼顾余邪，药少而法理俱在。

（李向峰　整理）

案4：肺痹（气阴两虚兼痰浊、血瘀、风热证）

王某，女，5岁，以“重症支原体肺炎后反复咳嗽、喘息2月余”为代主诉，于2017年5月21日初诊。

现病史：患儿既往患重症支原体肺炎后反复咳嗽、喘息2月余，经多方治疗效果欠佳，仍咳嗽、喘息，活动不耐受，无发热、吐泻等不适，遂来求诊。刻下症：咳嗽、喉中有痰鸣，时有清浊涕，喘息，时有气促，活动后明显，运动不耐受，汗出，无发热，纳一般，形体偏瘦，手足心热，小便淡黄，大便干。

体格检查：精神反应尚可，面色晦暗，鼻翼无扇动，口唇淡，口周发青，咽腔稍红，轻微三凹征，肺部呼吸音粗，可闻及中粗湿啰音及喘鸣音，无杵状指。舌质淡，舌苔白，脉细数。

辅助检查：肺功能示中重度小气道阻塞；肺部CT示肺过度通气、马赛克征、支气管管壁增厚；纤维支气管镜检查示支气管内膜炎，肺泡灌洗液细胞分类以中性粒细胞为主；食物过敏原：牛奶、鸡蛋阳性；T细胞亚群：CD8+高；免疫球蛋白正常；基因检测纤毛不动及囊性纤维化基因阴性。

西医诊断：闭塞性毛细支气管炎。

中医诊断：肺痹。

中医证型：气阴两虚兼痰浊、血瘀、风热。

治法：益气养阴兼疏风清热、豁痰化瘀，标本同治。

方药：自拟养阴通痹汤加减。

处方：炙黄芪15g，麦冬10g，北沙参10g，五味子6g，菖蒲10g，重楼10g，丹参10g，郁金10g，红景天10g，地龙10g，紫石英15g，芦根10g，葶苈子10g，炙甘草3g。

中药配方颗粒7剂，1剂分4份，每次1份，每日3次，水冲服。

二诊：2017年5月30日。喘息、气促减轻，咳嗽伴少量黏痰，色白，活动仍不耐受，汗出，大便糊状，舌质淡，苔白，脉细数。病情有好转，大便稀，去葶苈子加陈皮6g，茯苓10g，炒麦芽10g，以健脾化痰，继服14剂，1剂分4份，每次1份，每日3次，水冲服。期间复外感，出现咳嗽，呕吐，咽红，舌质红，苔薄白，脉细数，在原方上加前胡10g，5剂，1剂分4份，每次1份，每日3次，水冲服。

三诊：2017年6月20日。精神状态明显好转，语音升高，偶有咳嗽，有痰，活动后有喘息，无憋闷，纳可，盗汗，手足心稍热，眠安，二便正常，舌质淡，苔白，脉细数。面色仍暗淡，三凹征弱阳性，肺部呼吸音粗，偶有喘鸣音及中粗湿啰音，腹软。患儿病程近3个月，初期重症肺炎耗伤正气，现邪气去半，应平治五脏，调理肺脾肾兼活血通络，扶正祛邪兼施为主。处方：北沙参10g，炙黄芪12g，石菖蒲10g，郁金10g，丹参10g，赤芍8g，五味子6g，地龙10g，重楼10g，红景天10g，桑白皮10g，煅牡蛎15g，白术10g，炒麦芽10g，炙甘草3g。中药配方颗粒14剂，每2日1剂，水冲服。

随访：经过中药长期调治，患儿咳嗽、喘息症状稳定，无明显进展，近6个月无再住院，无静脉用药史。体重增加1kg，精神好转，活动耐受力增强。根据疾病变化辨证调理用药，监测肺功能和高分辨肺CT的变化，同时配合长期抗炎的西医药治疗。

按：患儿为学龄前儿童，支原体肺炎后反复咳嗽、喘息2个月。传统医学认为，小儿“肺常不足”“肺为娇脏、不耐寒热”，小儿卫表尤弱，外邪每易由表入里。肺为华盖，主呼吸，外邪入侵，肺首当其冲，肺气郁闭，不能输布精微，津液凝聚成痰、成饮，宣发肃降功能失常而见咳嗽、喘息、胸闷。脾常虚，病久伤及脾胃，脾虚不能为胃行其津液而聚湿成痰，为生痰之源。正如《幼幼集成·咳嗽证治》云“咳而久不止，并无他证，乃肺虚也。”《杂病源流犀烛》云“盖肺不伤不咳，脾不虚不久咳”，而“久咳之人未有不伤肾者，以肺金不能生肾水而肾气自伤也”。肺病及肾，肾虚不能蒸腾气化，温运脾阳，助肺行津，则上泛而成痰湿，痰湿闭肺，肺失肃降，也可咳嗽、喘息。小儿“肝常有余”，所欲不随，肝火循经上逆犯肺，木火刑金，则咳嗽，甚则咯血，所谓“木叩金鸣”。“肺朝百脉，心主血脉”，肺脏受损，不能助心行脉，而心为君主之官，主危则十二官危。故本病起于肺，终于肺，但不局限于肺。正如《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，“久病入络”，“久咳逆气……定后复发，连滞经久”，“人身气道，不可有壅滞，内有瘀血则阻碍气道不得升降，是以壅而为咳”。结合患儿久病咳喘，耗伤五脏之精气，内有痰浊、瘀血胶固之邪，外逢非时之气，又致咳喘频复，病程迁延难愈。故肺之气阴两虚兼瘀血、痰浊、风热为主要病机，五脏不平为疾病复发之根本，因而应以益气养阴兼活血、通络、疏风为治疗大法，平治五脏为防复发之关键。目前患儿为正气受损，但邪实仍然存在，结合舌脉辨证当属痰热瘀血内阻，外邪扰动，肺络闭郁兼气阴两虚，故以开肺涤痰、疏风通络，兼益气养阴、平治五脏为总治则；根据急则治标、缓则治本的原则，表里同治，以防外邪深入，病情迁延。本证治以益气养阴兼疏风清热、豁痰化瘀，恢复期则应平治五脏，扶助正气兼豁痰活血、通络开闭。根据外邪引动伏痰，内外合邪，痰浊、瘀血、外邪交织，肺失肃降，病位在肺，肺为娇脏，位居上焦，而治上焦如羽，也需配合轻宣之药，畅肺之气机，后期固纳肾气，气有所归，恢复肺主气朝百脉、主治节之功能。

（范淑华、陈文霞　整理）