第一章　消化系统疾病常见症状及治疗

第一节　吞咽困难

一、概述

吞咽困难是指固体或液体食物从口、咽、食管推进至胃的过程中受到阻碍的一种病理状况。吞咽困难可发生于任何年龄组，以老年人多见。正常人在过急地吞咽大块食团时，偶尔可能发生哽噎现象。

二、原因与发生机制

（一）机械性吞咽困难

1.吞咽通道解剖异常

食管癌等各种因素导致吞咽通道粘连、瘢痕挛缩、先天畸形、通道狭窄，使吞咽受阻。

2.吞咽通道外部受阻

如胸腔肿瘤、动脉瘤等压迫吞咽通道，引起食管狭窄，甚至闭塞，导致吞咽障碍。

（二）动力性吞咽障碍

1.中枢神经病变

上、下运动神经元性延髓麻痹。

2.吞咽神经麻痹

吞咽中枢的传出神经冲动受阻，引起吞咽障碍。

3.神经-肌肉传导障碍

神经、肌肉连接的部位发生病变，导致吞咽肌功能异常，而出现吞咽障碍。

4.肌病

肌肉疾病（如多发性肌炎）累及咽喉肌等吞咽肌群，可引起吞咽障碍。

三、临床表现

1.口腔期吞咽困难

流涎、食物在患侧面颊堆积或食物嵌塞于硬腭，食物咀嚼不当、哽噎或咳嗽，伴有经鼻反流，构音障碍，味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失。

2.咽期吞咽困难

呛咳是最常见症状，可伴有经鼻反流、误咽、气喘、吞咽启动延迟，咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑、呕吐反射减退或消失，可伴有构音障碍或弛缓不能，环咽括约肌不能适当松弛，食团在输送过程中停滞，即吞咽时食物堵塞。

3.食管期吞咽困难

此症是指食物已转运至食管后向下输送有困难。任何食管协调性收缩障碍都可以引起输送异常，如食管无蠕动、食管倒流、食管痉挛。食管期吞咽困难的患者主诉最初为固体食物被卡住，不能通过，逐渐加重出现饮食流质时梗阻。

4.其他

吞咽障碍导致口腔感染、脱水、营养不良和吸入性肺炎等一系列并发症的表现。

四、治疗

（一）及早评估

对于可能伴有吞咽障碍的患者应尽早进行吞咽功能的评估，根据吞咽功能分级，给予相应的饮食护理，如高热量、高蛋白、高维生素的流食或半流食等，维持正常的营养。

（二）外科手术治疗

当鼻饲饮食不能解决患者脱水、营养不良、误咽等并发症时需要借助外科手术，最常用的方法是环咽肌切开，以及咽部入口封闭、声门恢复术等。环咽肌切开术可减少环咽段相对梗阻以利于通气与气道清理，但其效果依赖于原有咽肌和舌肌的完整性，以及推动食团向下移动所需的压力。

（三）内镜下治疗

内镜下治疗包括微波、激光烧灼或扩张、放置支架治疗。早期食管癌予内镜下黏膜切除术。

（四）其他

合理用药及护理，防止各种并发症。

1.胃肠动力药

莫沙比利（或西沙必利）5mg，每日3次。

2.抑酸药

H2受体阻滞药。如西咪替丁0.2g，每日2次；雷尼替丁0.2g，每日2次；法莫替丁20mg，每日2次。

3.内镜下局部注射

内镜下局部注射肉毒素药物。

4.食管癌患者予化疗药物

顺铂、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、长春地辛或丝裂霉素，二联（紫杉醇、5-氟尿嘧啶类）或四联（紫杉醇、5-氟尿嘧啶类、顺铂、尼妥珠单抗）联合化疗。

5.吞咽功能训练

（1）间接措施：即进食前采取的方法。其中冷刺激咽腭弓前部是治疗吞咽困难最传统的间接方法，通过冷刺激提高相应区域的敏感性，改善吞咽过程中必需的神经肌肉活动，从而使吞咽反射更加强烈。另外，还有许多其他方法，如声门上吞咽（也称自主气道保护法），要求患者在吞咽前和吞咽过程中自主屏住呼吸，然后关闭真声带；Mendelsohn法，是吞咽时自主延长并加强喉上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法。

（2）直接措施：即进食时采取的措施，包括进食体位、食团入口位置、食团性质（大小、结构、温度和味道等）和进食环境等。对于卧床患者，进食时保持躯干与床面成45°；进行吞咽训练时，要先选用易于吞咽的食物，此类食物的特点是密度均匀、黏性适当、不易松散，通过咽和食管时易变形且很少在黏膜上残留。密度大的食物比密度小的食物安全，因为它能较满意地刺激触、压觉和唾液分泌，使吞咽变得容易。另外，对患者进行摄食训练时，还应对一口吞入量、喂养手法、进餐环境和器具等作出详细的说明，尽量避免训练时误吸。同时要准备好床前吸引器，一旦发生意外随时抢救。

6.胃肠营养

当改进饮食类别和进食方式及吞咽功能训练后仍难以获得足够的营养和水时，就应采取胃肠营养。意识障碍、大量误吸或安静误吸致反复呼吸道感染者应给予胃肠营养。常用方法有鼻饲和经皮内镜下胃造口术。

第二节　非心源性胸痛

一、概述

胸痛的原因很多，心源性因素所致者多见。近年来文献报道，有10%～30%的胸痛患者，临床上出现酷似心绞痛样的疼痛，但缺乏心血管器质性病变的指征，临床上称这类胸痛为非心源性胸痛。20世纪80年代以来，由于内镜的广泛应用及食管黏膜活组织检查，食管疾病的诊断率有了明显的提高。特别是近年来食管pH测定及食管压力测定的应用，使食管运动功能的研究有了明显的进展，进一步明确了非心源性胸痛的诊断标准。在非心源性胸痛中，属于食管源性胸痛者超过50%；而在食管源性胸痛中，则有48%～79%属于胃食管反流病（GERD）。

二、病因

（一）GERD

GERD是非心源性胸痛的重要原因。GERD已成为当前国内外研究的热点，随着内镜、便携式24小时食管pH检测仪及食管压力测定仪的使用，目前对GERD的研究有了许多新进展。

胃食管反流有三种类型，即生理性反流、功能性消化不良中的胃-食管反流及病理性反流。病理性反流多为酸性反流性食管炎，还包括胃切除术后及少数非手术的碱性反流性食管炎。

（二）食管运动功能障碍性疾病

1.原发性食管运动功能障碍

如贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管等均可以引起非心源性胸痛。

2.继发性食管运动功能障碍

如糖尿病性神经病变、老年性食管、重症肌无力、硬皮病等，除了食管的运动功能障碍之外，还有因食管下端括约肌张力低下而引起的胃-食管反流。

3.易激食管

现在认为，食管、胃、小肠甚至胃肠道以外的平滑肌（如膀胱）也可发生“激惹”。患者通常在胃肠道一个以上部位表现“自发性”的运动功能障碍，说明胃肠道的“超敏”或“易激”是普遍存在的。临床试验证明多种刺激可以引起食管易激。Richter等研究发现食管运动功能障碍性疾病患者对气囊扩张食管引起疼痛及运动反映异常敏感，小容量的空气（不足10mL）即可引起食管源性胸痛，而正常人则无此反应。

三、临床表现

非心源性胸痛不像心绞痛那样有典型的症状。

1.疼痛时间

常发生于吞咽时或饭后1小时，持续数分钟。

2.疼痛部位

大部分患者伴有胸痛，疼痛在胸骨后者占39%，剑突下者占35%。有1/3的患者胸痛向后背扩散，有别于心绞痛；然而亦有少数患者疼痛放射至肩部，与心绞痛难以鉴别。

3.疼痛与体位关系

前倾位或卧位时常诱发疼痛，剧烈咳嗽及呕吐也可成为胸痛发作的诱因，这些症状在GERD患者中的表现更为突出。

4.伴随症状

非心源性胸痛的患者常同时伴有烧心、反胃、声嘶及吞咽困难等症状。胸痛同时也可用硝酸盐及平滑肌松弛剂缓解（如消心痛、心痛定等），类似心绞痛。

四、鉴别诊断

1.需排除冠心病和心绞痛。

2.胸痛发作与GERD和食管运动异常在时间上应一致。

3.GERD和食管运动异常在胸痛程度上不同。

五、治疗

食管源性胸痛的治疗首先应缓解症状，消除患者对“心脏病”的恐惧心理，同时积极针对不同的食管疾病进行病因学治疗，治疗措施如下。

（一）胃食管反流及LES（食管下括约肌）

低压或功能不全性胸痛的治疗，能预防反流、减少胃酸分泌和促进胃酸清除为原则。药物治疗包括：

1.抑制胃酸分泌

H2受体阻滞剂（西咪替丁、雷尼替丁及法莫替丁等）、质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑等）均能减少胃酸分泌，从而减少酸性胃内容物对食管黏膜、肌肉及神经的刺激和损害，以缓解疼痛。

2.促动力药物

甲氧氯普胺（胃复安）为多巴胺受体（中枢及外周）阻断剂，多潘立酮为多巴胺外周阻滞剂，均能提高食管下括约肌（LES）压力，而对食管运动无大的影响，可减少酸性胃内容物的反流及对食管的刺激。西沙必利为非抗多巴胺受体的药物，作用广泛，有促进全消化道运动的作用，可增加LES压力和加强食管下端的蠕动，促进食管对酸性胃内容物的清除，缩短食管与酸性反流物的接触时间，从而减少对食管的损害，以缓解疼痛。对反流较严重且内科治疗无效者可行外科手术治疗，如胃底折叠术等。

（二）食管运动障碍性胸痛的治疗

本病治疗以减少异常蠕动的发生，缓解痉挛为原则。

1.贲门失弛缓症的治疗

贲门失弛缓症的治疗旨在降低LES压力，并使之吞咽后松弛和恢复食管正常蠕动，缓解疼痛。钙离子拮抗药（硝苯地平和硫氮酮）、平滑肌松弛剂（肼屈嗪等），均可缓解症状。严重吞咽困难伴胸痛者可用气囊或金属及塑料扩张器行扩张治疗，无效者可行食管括约肌切开术。

2.食管蠕动失调和高张性食管性胸痛的治疗

药物治疗可明显改善弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、高压性LES和非特异性食管运动障碍等病的症状，常用药物有硝酸甘油类（硝酸甘油和硝酸异山梨酯）、抗胆碱能药（盐酸双环维林等）、钙离子拮抗药（硝苯地平、硫氮酮等）、平滑肌松弛剂（肼屈嗪等）。此类患者一般不用器械扩张或行手术治疗。

3.易激食管性胸痛的治疗

可进行心理暗示治疗，消除患者的精神紧张，还可给予镇静或安眠类药物如地西泮（安定）、曲唑酮（氯哌三唑酮）和多塞平（多虑平）等治疗。

第三节　恶心与呕吐

一、概述

恶心是一种紧迫欲吐的不适感，是延髓呕吐中枢受到刺激的结果。呕吐是胃内容物或部分肠内容物通过食管逆流出口腔的反射动作。

二、病因及发病机制

（一）病因

1.腹部疾病：主要为胃肠道、肝胆、胰腺及泌尿系等问题。

2.颅内中枢神经系统疾病：脑内肿瘤、脑炎、脑膜炎等。

3.迷路的刺激：受到不当或过多的刺激时，信号经前庭神经传入呕吐中心，患者会出现眩晕，感觉天旋地转而呕吐。

4.喉头、咽、会厌受到刺激。

5.化学感受器触发区受到刺激。

6.心脏及内分泌异常。

7.精神、心理上的刺激。

8.其他如手术麻醉苏醒时的恶心、呕吐等。

（二）发病机制

延髓有两个功能不同的呕吐控制中枢：一个是呕吐中枢，位于延髓外侧网状结构背外侧缘，接受各种神经的传入冲动，引起协调的呕吐反射动作；另一个是化学感受器触发区，位于呕吐中枢附近的第四脑室底，其本身不能直接引起呕吐动作，但可接受引起呕吐的各种化学物质或内生代谢产物的刺激，然后由此发出神经冲动传至呕吐中枢，引起呕吐。因此，化学感受器触发区实际上是具有特殊感受器的传入冲动发生区，可以触发呕吐。

三、临床表现

1.低钾血症

呕吐使大量钾离子从胃液中丢失，引起低钾血症。失钾的快慢和症状的严重程度成正比，缺钾产生的细胞功能障碍与细胞内钠离子浓度和酸碱度改变有关。低钾血症对机体的影响很大，临床上要加以重视。

2.低血容量性休克

大量呕吐会引起体液丧失、低血容量休克。患者往往在早期出现疲乏、无力、口渴、眩晕等，随着病情发展出现静脉塌陷、血压降低、脉搏细速、四肢厥冷、尿少、氮质血症，严重时可出现神志模糊、腹痛、腹泻、心律不齐、抽搐、昏迷等电解质紊乱的一系列表现。另外在患者昏迷时，呕吐物可能呛入肺中而造成吸入性肺炎。

四、一般检查

1.详细询问病史，寻找造成恶心、呕吐的原因。

2.呕吐物检查。对那些可疑情况应进行毒物检查，以便提供法律依据。

3.血液、电解质、大小便的检查。如血常规、肝功能、肾功能、电解质检查，以及尿液、大便等常规检查。

4.原发病灶的检查。如中枢神经系统、消化系统、内分泌系统的检查。

五、治疗

1.加强对原发疾病的治疗及心理治疗。

2.根据具体情况及时补充水、电解质及营养，调整血液酸碱度。

3.饮食治疗。例如给予高热量、高蛋白的温和饮食，避免摄入过于刺激性食物（如辛辣、酸、芥末等）。止吐药物的使用，视患者的病因而异。例如抗组胺药物对内耳功能障碍所致的恶心、呕吐有效，抗胆碱药物对晕动病有效。

第四节　烧心

一、概述

烧心是指剑突或胸骨后反复发作的一种烧灼感或发热感，有时是烧灼样疼痛，是食管疾病的特征性症状。烧心通常被认为因胃酸过多，酸性胃内容物反流至食管所致，然而有研究表明胃食管反流时多有酸反流但伴或不伴有酸分泌增多，24小时胃内pH监测示胃pH＞4以及pH＞3群体和正常人比例相近，实际是酸的错位。由此可见，烧心是胃酸分泌过多所致的说法是不全面的。

二、病因

临床上出现烧心的症状，可能与下列因素有关。

1.食管抗反流屏障功能及廓清能力下降

在正常人食管下段1/3处有一生理性高压区，又称为下食管括约肌（LES），此处压力高于胃底，在抗反流过程中起主要作用。食管本身对食物的推动性、唾液及食团重力均属食管对反流物清除能力范畴。若其功能降低，则胃食管反流容易发生。胃、十二指肠内容物反流至食管可造成对食管黏膜的刺激而发生烧心症状，反流物中的胃酸与胃蛋白酶是主要损害因子，特别是胃酸，胃酸超过一定浓度（pH＜4.0）时胃蛋白酶才有水解活性。也可因十二指肠液反流，内含的胆盐和胰酶可造成食管黏膜损害。通常是反流的胆汁和胃酸共同作用于食管黏膜的结果。

2.食管黏膜敏感性增加

烧心为酸反流或炎症介导刺激感觉传入途径引起。食管的肌层和黏膜内有迷走神经和脊神经末梢，食管黏膜的迷走传入神经接受化学或机械的刺激在反流的发生中起重要作用，而脊髓传入神经对传递不适和疼痛起重要作用。

3.应激和心理状态

应激和心理状态也是患者产生症状的重要影响因子，精神刺激可使酸反流增加，此系脑-胃肠道相互作用所致。社交能力较差对烧心也起一定作用。有研究结果表明，功能性烧心患者存在明显的焦虑、个性不稳定、社会支持较差和负性生活事件增多等心理社会学因素。情绪上的应激变化可通过大脑边缘系统和下丘脑使自主神经功能发生改变，并通过内分泌、免疫系统、酶系统和神经递质的中介作用引起食管和胃功能失调。

三、辅助检查

（一）盐酸滴定试验

将胃管下到食管下端，滴入生理盐水，3～4分钟后，再滴入0.1%稀盐酸，如发生烧心则表明食管黏膜敏感性增高。本法对鉴别食管炎及心绞痛有帮助，也是诊断食管疾病的方法之一。

（二）内镜检查

内镜检查为诊断食管疾病最有价值的方法之一，可以观察到黏膜病变的情况。

（三）X线检查

疾病轻者，在X线检查时可见食管的动力学改变和黏膜的形态改变。反流发生时，可见胃内钡剂逆流入食管。

（四）食管功能检查

1.食管动力学检查

食管动力学检查能观察食管的运动功能是否正常，关系到食管的排空能力。食管体部原发蠕动峰值低于30mmHg就不能有效地排空食管内容物。食管排空能力降低，延长反流物与食管黏膜接触时间，进而加重病情。

2.24小时pH监测

此检查不仅能发现酸反流，还能对反流做定量分析，更重要的是能发现症状与反流的关系。它提供患者24小时内有关反流的6项指标：①食管pH＜4的反流次数；②pH＜4的总时间；③直立位的时间；④卧位的时间；⑤≥5分钟的反流次数；⑥最长反流时间。

四、诊断

1.病史

应询问病程长短，严重程度，与饮食的关系。是否长期饮酒，是否吃过热食物，症状加重或缓解的因素。是否做过胃部手术，有无溃疡病史，呕血、便血史。是否伴有反酸、嗳气、吞咽困难、吞咽痛、腹胀、消瘦等。

患者有烧心或反酸，即可确定有食管反流。

2.体格检查

注意患者营养状态，皮肤、黏膜是否苍白。左胸有无与心脏搏动一致的振水音，此见于食管旁型裂孔疝。腹部是否膨隆，有无腹水征、妊娠、巨大肿物，肝、脾是否明显肿大。有无胃、肠型及胃肠蠕动波。有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、振水音。

五、治疗

1.偶发烧心

无须特别处理，可自行缓解。

2.严重烧心

首先应找出病因，然后针对不同病因进行相应治疗。主要的治疗药物有胃肠动力药和抑酸剂等。

第五节　反酸

一、概述

反酸是指胃内容物经食管反流至口咽部，口腔感觉有酸性物质；胃酸通过食管括约肌反流至食管下部可引起胸骨后烧灼感；有时胆汁或食物中的某些物质反流也会引起胸骨后烧灼感。

二、常见病因

①胃食管反流疾病：功能性消化不良、贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、食管括约肌高压。②胃排气障碍：食管动力性疾病、胃轻瘫、肠易激综合征、进行性食管机械性梗阻。

三、发生机制

1.下食管括约肌功能不全

下食管括约肌通常呈关闭状态，这是防止胃食管反流的重要屏障。当下食管括约肌功能不全、腹腔压力突然升高时，胃内容物极易反流入食管下端。

2.胃排空功能降低

胃排空能力降低导致消化液特别是胃酸在胃内潴留，引起反酸。

3.食管运动减少或障碍

食管具有通过蠕动消除酸性物质的功能，运动减少或障碍导致食管消除酸性物质的能力降低。

四、症状特点

反酸常伴有嗳气或胸前区疼痛。胸骨后烧灼感常起始于上腹部、剑突下或胸骨后，是一种温热感或酸感，严重时可放射至下胸两侧，甚至颈颌部，偶尔放射到背部。

五、辅助检查

1.胃镜或上消化道钡餐检查

这两种检查是明确反酸、烧心病因的重要检查手段，可对反流性食管炎、食管癌、食管裂孔疝、贲门失弛缓症、消化性溃疡等诊断。

2.食管测压、pH检测、阻抗检测

这三种检查可观察有无食管动力障碍或胃食管异常反流，并了解反流物性质（酸性反流、非酸性反流）。

六、鉴别诊断

生理性和病理性反流的鉴别。生理性反流偶有发生，常发生在白天，特别是饱餐后，持续时间短，睡眠时较少发生。病理性反流频繁发生，持续时间长，白天和晚上均有发生。生理性反流一般不引起症状，病理性反流可产生症状。

七、治疗原则

有烧心或反酸即可确定有胃食管反流。对频繁发作、持续时间长者可行胃镜或上消化道钡餐检查，以发现有无食管裂孔疝、食管炎、Barrett食管等病变。对诊断不能明确或治疗效果差者，必要时可进一步行食管测压、pH检测、阻抗检测等检查。

1.病因治疗

积极治疗原发病，避免进食使LES压力降低的食物，调节饮食、生活规律，避免应用降低LES压力的药物及影响胃排空延迟的药物等。

2.对症治疗

可口服抑酸剂（H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂）来抑制胃酸分泌，口服促胃肠动力药减少反流，还可以加用黏膜保护剂减轻症状。

第六节　呃逆

一、概述

呃逆为膈肌痉挛引起的一种临床表现，可发于单侧或双侧的膈肌。膈肌痉挛是由各种原因引起的膈肌不自主的间歇收缩运动。吸气时声门突然关闭发出的一种短促的特别声音即呃逆。正常健康者可因吞咽过快、突然吞气或腹内压骤然增高而引起呃逆，多可自行消退，有的可持续较长时间而成为顽固性呃逆。某些疾病晚期出现顽固性呃逆提示预后不良。

二、病因

膈肌的阵发性痉挛可因膈神经局部受累如炎症、肿瘤侵及膈神经，迷走神经受刺激如胆囊炎、胃部或腹腔其他脏器疾患引起，或由中枢神经引起如炎症、中毒等。按诱发部位的不同，呃逆的病因可分为中枢神经性和周围神经性两大类。

（一）中枢神经性呃逆

1.神经性病因

脑炎、脑膜脑炎、脑肿瘤、脑出血、脑血栓形成、颈型脊髓痨、癫痫早期、手足搐搦症、狂犬病、破伤风等。流行性或感染性呃逆患者，呃逆可持续数天，严重者可以致死。

2.中毒性病因

中毒性病因包括酒精、环丙烷、铅、巴比妥类中毒；全身感染而伴有显著毒血症者，如伤寒、肺炎球菌肺炎等；痛风伴有肾功能衰竭、尿毒症晚期可引起呃逆，提示疾病预后差。

3.精神性病因

癔病或神经过敏者可引起频繁的呃逆。

（二）周围神经性呃逆

1.胸肺部疾患

胸肺部疾患见于使膈神经受刺激的各种原因，如纵隔肿瘤、食管肿瘤或纵隔淋巴结肿大、心包炎、肺胸膜或支气管疾患等。

2.膈肌疾患

膈肌疾患包括膈胸膜炎、膈疝等。

3.腹腔内疾患

腹腔内疾患能使腹内压增高或使膈肌受刺激的任何原因均可引起呃逆，如胃扩张、饮食过饱、胃肠胀气、胃炎、胃癌、膈下脓肿、肠梗阻、肝胆疾患、腹部手术后腹胀、急性阑尾炎、出血性胰腺炎、弥漫性腹膜炎等。腹部因素可引起神经反射性呃逆，也可直接刺激膈肌引起呃逆。

三、发病机制

膈肌的神经支配来自膈神经、第6～12对肋间神经和神经丛（腹腔神经丛的分支）。膈神经主要由第3、4、5对颈神经的前支组成。左右膈神经各支持其同侧的膈肌，均由传入及传出神经纤维组成。信息传入后通过反射将冲动传出，使膈肌痉挛而产生呃逆。实验证明，刺激迷走神经或其他颅神经的传入纤维，可引起膈神经的短暂兴奋。

膈肌局部、膈神经或迷走神经受刺激可发生呃逆。呃逆时，两侧膈肌痉挛的程度不一定完全相等。这种神经反射在一定程度上受中枢神经的影响。健康者进食、饮水过快或过多使胃骤然扩张，大笑、饮酒或姿势改变时肋间肌或膈肌所承受的压力骤然改变都可导致呃逆。

中医认为呃逆为胃气上逆、寒气蕴蓄、燥热内盛、气机不畅、气郁痰阻、正气亏损引起。

四、辅助检查

（一）实验室检查

1.常规检查

血常规检查了解有无感染，大便隐血试验除外胃部疾患。

2.生化检查

有无电解质紊乱，血中非蛋白氮、肌酐是否增高。检测血尿淀粉酶除外胰腺炎。必要时可做脑脊液检查。

3.癌标本检查

疑为恶性肿瘤时可做相应的癌标本检查，如可疑肝癌可查甲胎蛋白。

（二）影像检查

1.X线检查

胸部X线检查对肺炎、肺肿物、胸腹病变及纵隔肿物具很重要的意义。胸部透视可观察膈肌活动情况。腹透及平片对诊断肠梗阻、消化道穿孔及胃肠积气有很重要的意义。

2.B超、CT、MRI、内镜检查

B超、CT、MRI、内镜检查对除外胸腹腔肿物有重要意义。

五、诊断

（一）病史

呃逆发作时，膈肌多呈阵发性痉挛，每分钟数次或数十次，多能自行终止，有时又可无明显原因而再度发作，应详细了解这种发作与饮食、吞咽、大笑、深呼吸、突然受冷或姿势改变的关系。了解是否有脑部、脊髓疾病史及胸腹部疾病史或腹部手术史。

（二）体格检查

1.吞气现象

观察患者有无因癔症而出现连续吞气现象。

2.胸腹部检查

胸部有无胸腔积液的体征、有无啰音、胸膜摩擦音以除外胸肺疾患。腹部检查注意有无胃肠型、蠕动波，肝脾是否肿大，腹部刺激征，有无肿块，以除外腹部疾患。

3.神经检查

注意肢体活动情况、神经反射情况，有无病理反射出现。

六、治疗原则

1.对症治疗

对症治疗包括药物治疗和非药物治疗。非药物治疗如深吸气屏气、适量饮水、咽部刺激法和针灸等简单措施可解除或缓解部分呃逆。药物治疗包括巴氯芬、甲氧氯普胺、硝苯地平、丙戊酸、氯丙嗪、加巴喷丁等。对难治性呃逆，有报道应用超声引导下膈神经射频消融、小剂量普鲁卡因溶液注射阻滞膈神经等方法可治疗或缓解。

2.原发病治疗

源于其他疾病的呃逆，治疗原发病是解除呃逆的根本方法。

第七节　腹胀

一、概述

腹胀是一种腹部胀满、膨隆的不适感觉，可由胃肠道积气、积食、积粪，腹水，气腹，腹腔内肿物，胃肠功能紊乱等引起，亦可由低钾血症引起。腹痛多由腹腔脏器的急性炎症、扭转或破裂等引起。

二、病因

1.胃肠道胀气

正常人胃肠道内气体来源于口中吞咽、食物残渣经细菌发酵分解，以及机体代谢产气自血液弥散进入胃肠道。正常情况下，每日有400～1200mL的气体从肛门排出，当胃肠道内的气体总量超过被吸收与排出的气体时，就有腹胀感。

2.腹水

正常时腹膜腔内存有20～60mL少量液体，一般不超过200mL，为腹膜脏、壁层的润滑剂。若液量超过1000mL时可见腹部胀满、不适。

3.腹腔内肿瘤、肿块

增加了腹腔内容物的体积，使腹腔内压力上升，腹部膨隆，腹胀不适。

4.胃肠动力下降与胃肠道梗阻

胃肠动力不足，胃肠蠕动缓慢，使食糜团及气体滞留而增加内容物；胃肠道不全性或完全性梗阻，食糜团及其气体、胃肠分泌物通过受阻或不能通过，胃肠道内容物骤升，压力增加，导致腹胀。

三、临床表现

（一）腹部胀满不适、嗳气、肛门排气过多症状

若大量气体聚集时会有明显的胀痛感、厌食，腹部膨隆。

（二）伴随症状

1.发热

高热提示有腹腔内炎症（或感染）的存在，如结核性、癌性腹膜炎。

2.恶心、呕吐

恶心、呕吐不能排除幽门梗阻的可能性。

3.排便及排气停止、腹痛

排便及排气停止、腹痛提示肠梗阻、肠麻痹。

4.休克、腹膜刺激征

休克、腹膜刺激征提示急性胃肠穿孔，须立即手术治疗。

四、治疗

（一）饮食治疗

选择清淡易消化食物，豆类及高淀粉类食品宜少吃；腹水患者应选择低盐、高蛋白饮食。

（二）胃肠减压

将胃内容物及气体持续抽吸，减轻腹胀及梗阻。

（三）肛门排气

肛管插入深度为10～15cm，以便排出气体，协助患者变换体位，效果更佳。

（四）腹水浓缩回输或放腹水治疗

本法适用于大量腹水引起压迫症状者。

（五）腹部热敷

肠梗阻、肿瘤、炎症、腹水患者除外。

（六）药物治疗

1.缓解症状药物

复方二甲硅油咀嚼片，每次2片，每日4次；二甲硅油，每次1～2片，每日3次；药用炭胶囊，每次1～3g，每日3次；达立通颗粒，每次6g，饭前温开水冲服，每日3次。四磨汤口服液，每次20mL，每日3次。

2.增加胃肠动力药

多潘立酮、西沙必利等。

3.使用利尿药

有腹水者，依据患者的电解质水平确定利尿药，其中以醛固酮拮抗剂如螺内酯效果较好。

第八节　腹痛

一、概述

腹痛是临床最常见的一种症状，为一种腹部不适的主观感觉，是患者就诊的重要因素。

二、病因及分类

临床上一般将腹痛按起病急缓、病程长短分为急性与慢性腹痛。急性腹痛多由腹腔脏器的急性炎症、扭转或破裂，空腔脏器梗阻或扩张，腹腔内血管阻塞等引起；慢性腹痛的原因常为腹腔脏器的慢性炎症、腹腔脏器包膜的张力增加、消化性溃疡、胃肠神经功能紊乱、肿瘤压迫及浸润等。此外，某些全身性疾病、泌尿生殖系统疾病、腹外脏器疾病（如急性心肌梗死和下叶肺炎）等亦可引起腹痛。

三、临床表现

腹痛可表现为隐痛、钝痛、灼痛、胀痛、刀割样痛、钻痛或绞痛等，可为持续性或阵发性疼痛，其部位、性质和程度常与疾病有关。如胃、十二指肠疾病引起的腹痛多为中上腹部隐痛、灼痛或不适感，伴畏食、恶心、呕吐、嗳气、反酸等。小肠疾病多呈脐周疼痛，并有腹泻、腹胀等症状出现。大肠病变所致的腹痛为腹部一侧或双侧疼痛。急性胰腺炎常出现上腹部剧烈疼痛，为持续性钝痛、钻痛或绞痛，并向腰背部呈带状放射。急性腹膜炎时，疼痛弥漫全腹，腹肌紧张，有压痛、反跳痛。

四、治疗

消除和缓解腹痛，去除病因，控制不良反应。

1.非药物处理

护理人员的语言暗示与催眠，可发挥良好的镇痛效果；指导患者转移注意力，如交谈、听音乐、看喜欢的书或电视节目、参加有兴趣的娱乐活动等，使患者忽视疼痛的感觉。病情许可则使用热敷、红外线照射、中医镇痛等方法。

2.病因治疗

病因治疗是彻底消除疼痛的方法。密切观察病情变化，积极配合医生查找病因。

3.药物治疗

须在明确疾病诊断后使用药物，避免掩盖病情。目前临床按镇痛作用强弱依次分为非阿片类（如巴比妥、苯巴比妥、美索比妥）、阿片类（如吗啡、芬太尼、可待因）和其他辅助类药物。一般急性腹痛使用原则为先强后弱，视情况递减或停用；慢性腹痛则为先弱后强，依次递增。

第九节　腹泻

一、概述

肠管蠕动增快、水分不能充分吸收，以及肠分泌增多而引起排便次数增多，大便稀薄，称为腹泻。正常人的排便习惯多为每日1次，有的人每日2～3次或每2～3日1次，只要粪便的性状正常，均属正常范围。频繁的腹泻可引起营养不良。

二、病因

病因包括肠道感染因素、非感染性因素、分泌性因素、渗透性因素、消化吸收不良因素、胃肠动力因素等。

三、临床表现

1.排便情况及粪便外观

腹泻患者的病变如位于直肠和（或）乙状结肠，多有便意频繁和里急后重、排粪量少，夹杂少量气体和黏液，粪色较深，多呈胶冻状，可混有血液。小肠病变性腹泻患者无里急后重，粪便稀薄呈水样泻，色较淡；小肠吸收不良者的粪便常含食物残渣，夹杂泡沫，呈油腻状，伴有恶臭。霍乱患者粪便呈米泔水样。慢性疾病、血吸虫病、溃疡性结肠炎、直肠癌等疾病引起的腹泻，粪便常含黏液和脓血。肠结核和肠易激综合征患者常有腹泻与便秘交替现象。

2.其他症状

感染性腹泻常有腹痛、恶心、呕吐及发热。难辨梭状芽孢杆菌及出血性大肠埃希菌可有严重腹膜刺激征。重症细菌性疾病可发生中毒性休克及弥散性血管内凝血。食物过敏引起的腹泻往往在进食后数小时突然出现脐周剧烈腹痛，后伴水样泻。WDHA综合征（以水样腹泻、低钾血症及无胃酸症为主症的综合征）表现为突然的大量水泻，常伴有胃酸减少及低钾血症。肠易激综合征常伴头晕、失眠、健忘等神经性症状。

3.腹部体征

腹部包块常提示肿瘤、粪块、肠痉挛或炎性病变。炎性包块的质地一般比肿瘤软，但压痛较显著。腹部显著压痛见于结肠炎、结肠憩室炎、克罗恩病和阑尾脓肿等。部分肠梗阻表现为肠鸣音亢进。

四、治疗

在未明确病因之前，要慎重使用止泻药和镇痛药，以免造成误诊，延误病情。

1.病因治疗

针对不同病原微生物引起的腹泻，可根据药物敏感性选用各类抗生素。乳糖不耐受症者不宜用乳制品，成年乳糜泻者应禁食小麦制品。慢性胰腺炎者应补充多种消化酶，如胰酶片、蛋白酶片、消化酶片等助消化药。因口服药物所致腹泻应及时停用有关药物。消化道肿瘤可手术切除或化疗。溃疡性结肠炎可选用柳氮磺吡啶或美沙拉秦。

2.对症治疗

根据脱水的性质和血清电解质状况补充液体及电解质，及时纠正酸碱平衡紊乱。必要时补充维生素、氨基酸、脂肪乳剂等营养物质，选用各类肠道黏膜保护剂，如十六角蒙脱石，每次1袋，每日3次；微生态制剂，如思连康，每次2～3片，每日3次，或米雅，每次40mg，每日3次；止泻药，如碱式碳酸铋，每次1～2g，每日3次；镇痛药，如阿托品，每次0.3～0.6mg，每日3次；消炎镇痛药，如小檗碱，每次0.3g，每日3次；元胡止痛片，每次3片，每日3次；胃肠灵，每次4片，每日3次。

第十节　便秘

一、概述

便秘指排便次数减少，每2～3日或更长时间排便一次，无规律性，粪便干硬，排便困难并在用力排完后仍有残便感。

二、便秘的机制

（一）粪便从肠内排出体外需具备的条件

1.有足够引起正常肠蠕动的肠内容物饮食量及食物所含的纤维适量，并有足够的水分。

2.胃肠道无梗阻，消化、吸收、蠕动正常。

3.肠神经装置正常，有正常的排便反射。

4.参与排便的肌肉如腹肌、膈肌、骨盆底肌功能正常。

上述任何因素异常均可引起便秘。

（二）便秘的机制

1.阻塞性便秘

患者如以前排便习惯没有问题，最近才出现便秘的情况，则首先要考虑大肠是否有机械性梗阻，使肠内容物运行障碍，如结肠癌、直肠癌、肠扭转等。另外也要考虑是否有大肠外腹腔内的其他肿瘤、手术后肠粘连、妊娠压迫大肠或直肠的运动；如时间已拖延很久，则要考虑是否有结肠因缺血性疾病而造成的阻塞，或者是憩室、大肠炎、异物阻塞、肛门狭窄、痔疮、肛门脓肿或肛裂造成疼痛而抑制括约肌放松，导致便秘。

2.肠道运动异常导致的便秘

小儿巨结肠症的主要异常在于有一段结肠无肠壁内的神经节，该段肠道无法配合其他段肠道的运动而造成阻塞，使其上段的结肠不断因粪便堆积而胀大；另外，当结肠胀大时也不会有抑制肛门括约肌的反射产生，因此该患者不但会便秘、腹胀，而且还会合并间断腹泻及肠道感染，甚至败血症等。先天性脊髓膜膨出、后天性腰椎损害都可能造成神经反射的路径损害，使大肠运动功能低下，肠腔扩大，直肠张力松弛，感觉迟钝，导致排便困难。脑卒中、帕金森病等神经系统失常的患者，也会因排便反射损害而出现便秘。

3.药物导致的便秘

造成便秘的药物以抗乙酰胆碱性质的药物为主，常见的有吗啡等麻醉止痛剂、镇咳剂可待因、含铝或含钙的制酸剂、铁剂等。另外经常服用泻药或灌肠，可使直肠黏膜的反应性降低，甚至造成对药物或灌肠的依赖，使自主排便反射减弱，导致便秘或使便秘加重，因此应引起重视。

4.内分泌变化及其他

慢性疾病导致的便秘如甲状腺功能低下症、糖尿病神经病变及高血钙等，因肠道运动功能变差而造成便秘，不过一般都很轻微，而且治疗效果很好。怀孕也常造成便秘，主要是因为黄体激素及雌激素增加而减缓肠道运动，另外胀大的子宫压迫肠道也影响肠道运动。其他如代谢性酸中毒、脱水等均会导致便秘。

5.功能性便秘

功能性便秘指找不到器质性病变及药物、化学物因素的便秘，此种情形占有便秘症状患者的大多数。最常造成功能性便秘的原因有饮食习惯不良、食量太少、饮水太少、缺乏摄取纤维素及摄取一些容易造成便秘的食物，如番石榴、辛辣食物；或运动量不足，如长期卧床无法刺激肠道的运动；另有一些便秘患者是因厕所环境不洁，或因旅行找不到满意的排便场所等因素，有意压抑排便反射，日久也会使排便反射迟钝而造成便秘。

三、临床表现

1.对全身各系统器官的影响

便秘可造成机体局部和全身不同程度的改变。因粪便干硬，排便时可引起肛周疼痛、撕裂和痔出血。便秘导致直肠内压力增高，常有排便感，久之会导致上腹部饱胀、恶心、呃逆、反胃、腹部不适及下腹疼痛；粪便在直肠内停留过久，可发生局部炎症、粪压性溃疡，还可反射性影响全身，出现头痛、眩晕、食欲缺乏、乏力、睡眠不佳；便秘可引起腹胀，使膈肌升高，反射性影响心率及冠状动脉血流量；用力排便可导致心律失常，影响呼吸或加剧呼吸困难；脑血管畸形、高血压患者用力排便时可发生脑出血等。

2.对心理的影响

便秘可导致患者紧张、烦躁不安，注意力不集中；长期便秘者精神抑郁、沮丧、焦虑，对药物或灌肠产生依赖感。

四、并发症

可出现痔疮、肛裂、直肠脱垂、粪压性溃疡、肠梗阻、结肠破裂、大便失禁、肛瘘、尿液潴留。

五、检查

1.体格检查

观察腹部外形是否有胃肠型、蠕动波，触诊腹部有无肿块（粪块），听诊了解肠鸣音情况，叩诊是否有鼓音，肛门视诊、直肠指诊检查有无肛门狭窄、痔疮、肛裂及直肠肿瘤，观察肛门周围皮肤情况。

2.实验室检查

大便常规检查（注意颜色、气味、坚硬度、形状及成分）及大便隐血试验。

3.其他检查

X线钡餐检查（对结肠病变有很大的诊断价值）及纤维内镜检查（可判断病变的部位及性质）。

六、治疗

便秘的治疗无一定的规律性。首先应尽可能去除造成便秘的已知原因。通常先由饮食及排便控制开始，如多进食含纤维素多的食物，摄取足够的水分，定时排便。纤维素的作用是增加粪便的量，减少粪便潴留在肠道内的时间，促进肠道内正常细菌的增殖，但是肠梗阻及小儿巨结肠症的患者则不可使用此种治疗方法。一般的泻剂多为矿物油，但是不主张长期使用泻剂，因为会造成油脂性肺炎及结肠麻痹症。

第十一节　呕血与黑便

一、概述

消化道出血可以表现为呕血，也可以表现为黑便，或者两者同时存在。呕血是上消化道（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰）疾病或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。黑便指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经大便隐血试验才能确定是否出血。

二、病因

呕血的病因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的表现。据国内资料显示，较常见的病因依次是消化性溃疡，肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂，急性胃黏膜损害和胃癌，其他少见的病因尚有食管裂孔疝、食管炎、贲门黏膜撕裂症、十二指肠炎、胃平滑肌瘤、胃黏膜脱垂、胆道或憩室出血等。

黑便的病因，以恶性肿瘤（多数是大肠癌）、肠息肉、炎症性肠病最为多见，其次是痔、肛裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠病、肠套叠等。

尽管诊断手段不断地进步，但仍然有约10%的消化道疾病患者不能确定出血原因。

三、临床表现

1.呕血与黑便

呕血与黑便为上消化道出血的特征性表现。上消化道出血后均有黑便，但不一定有呕血。一般情况下，幽门以下出血时常以黑便为主，幽门以上出血则表现为呕血并伴有黑便，幽门以上出血量少者可无呕血。十二指肠出血量多时，部分血液反流至胃内，亦可引起呕血。呕血和黑便的性状，主要取决于出血的部位、出血量及在胃或肠道内停留的时间。若在胃停留的时间长，血液经胃酸作用后变成酸性血红素而呈咖啡色或赤豆色；若出血量大，在胃内停留的时间短，未经胃酸充分反应即呕吐，则为鲜红或暗红色或夹有血块。若血液在肠道内停留时间长，血红蛋白中的铁元素与肠内硫化物结合生成为硫化铁而呈柏油样黑色；若出血量大，速度快，刺激肠蠕动加快则呈鲜红色或暗红色血便，易误诊为下消化道出血。有时低位小肠或回盲部出血量少，在肠道停留时间较长，粪便亦可呈黑色，但一般不呈柏油样，不要误以为是上消化道出血。

2.失血

少量出血或缓慢中量出血，可无明显症状或仅有头昏。急性大量出血时，有效循环血量下降，出现头晕、心悸、恶心、乏力、口渴、晕厥、四肢湿冷、皮肤苍白、烦躁、意识模糊，甚至失血性休克。

3.发热

大量出血后，多数患者在24小时内常出现低热，体温一般不超过38.5℃，可持续3～5天，随后自行恢复正常。发热的确切原因不明，可能系血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍所致。

4.氮质血症

大量出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。

四、辅助检查

（一）实验室检查

急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验、肝功能及血肌酐、尿素氮等，必要时应做弥散性血管内凝血（DIC）的有关检查。

（二）特殊检查

1.内镜检查

在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值高，阳性率达78%～95%。对贲门黏膜撕裂症、糜烂性胃炎、溃疡等，内镜可迅速做出诊断。

2.选择性血管造影

当消化道出血经内镜未能发现病变时，应做选择性动脉造影，该检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值。最适宜在活动性出血时做检查，阳性率达50%～77%。

五、诊断

吞咽口腔和鼻腔的血液也可以导致便血和黑便。呕血要与红色的呕吐物如西红柿、红酒等相区别，便血、黑便要与应用铁剂、铋剂后的黑色粪便相区别。进行诊断和鉴别诊断时要结合病史、临床表现和体征综合分析。

六、治疗

（一）快速评估和液体复苏

血流动力学不稳定的消化道出血患者应该进行快速评估和复苏。迅速去除衣物，连接心电监护、血氧监测，给氧治疗。开辟外周静脉通路（至少18号针头），采血测血细胞比容、血小板计数、凝血功能、血型，以及交叉配血等。然后开始液体复苏，可静脉应用胶体液10mL/kg，直到患者生命体征稳定或应用胶体达到30mL/kg。应用胶体达到30mL/kg仍然不稳定的患者，可以给予输血治疗。

（二）药物治疗

1.抑制胃酸分泌药

法莫替丁20mg溶于100mL生理盐水，静脉滴注。奥美拉唑静脉滴注40mg，每12小时1次。

2.血管加压素

用量0.2～0.6U/min，主要是用于胃食管静脉曲张破裂出血。该药使内脏小血管收缩，从而降低门静脉压力以达到止血的目的。

3.胃管和灌洗

呕吐物明确为血液，可以不放置胃管。如无紧急胃镜的条件，应该放置胃管，以便明确是否存在消化道出血。给便血的患者放置胃管很重要，因为10%～15%的上消化道出血患者有便血存在。目前不推荐应用冰水洗胃。

4.内镜下止血

内镜是诊断上消化道出血最准确的方法，同时它也有治疗功能，起效迅速、疗效确切。对于非食管静脉曲张出血，可选用药物喷洒和注射、热凝治疗（高频电、氨气血浆凝固术、热探头、微波、激光等）和止血夹等治疗；对于食管静脉曲张出血，可采用硬化治疗或曲张静脉结扎术。

5.气囊填塞

对于胃、食管静脉曲张出血，气囊填塞是有效的方法，控制急性出血率达90%，一般用三腔二囊管填塞胃底及食管中下段止血。食管囊和胃囊注气后的压力要求在35～40mmHg，使之足以克服门脉压。本法可维持12～24小时，以后每4～6小时放气1次，视出血活动程度每次放气5～30分钟，然后再注气，以防止黏膜受压过久发生缺血性坏死。

6.手术治疗

内科治疗无效时可选手术治疗。

第十二节　便血

一、概述

排便混有血液，或便前、便后带血，甚至排出全为血液者均称便血。便血是下消化道（Treitz韧带以下的消化道）出血的主要表现，主要病变部位在肛管、直肠或结肠，少数位于小肠，可由局部或全身多种病因引起。便血的颜色取决于出血部位的高低，出血量多少及血液在肠道内停留时间的长短。肛门、直肠下端出血常排出鲜血或有血液附着在成形粪便表面；结肠上端出血时，血液常与粪便均匀混合显暗红色；小肠或以上肠段出血由于血液在肠道内停留时间较长，血红蛋白中的铁元素经肠道菌群作用转化为硫化铁，粪便色黑发亮，称为柏油样便。若一次大量出血，较高位的出血也可排出暗红或鲜红色便。便血可以是纯血或是与粪便，黏液相混合。

二、病因及发病机制

（一）新生物

1.恶性肿瘤

最常见的是大肠癌，其他尚有恶性淋巴瘤、肠肉瘤、肠黑色家瘤或腺癌及转移癌等由于肿瘤组织侵蚀肠壁血管或由于癌肿组织本身过度增生造成缺血性坏死、溃疡、坏死组织脱落、出血。

2.肠腺瘤

腺瘤是下消化道最常见的良性肿瘤，病理形态上一般分为腺管状腺瘤和绒毛状腺瘤，以及两者的混合型。临床上往往由于绒毛或乳头折断发生黑便或血便。家族性腺瘤样息肉病（又名结肠家族性息肉病）为一种显性遗传性疾病，病变肠黏膜面布满大小不等、形状不一的息肉，诊断家族性息肉病者其肠黏膜表面的息肉数必须多于100个，少于100个则诊断为多发性腺瘤。此病易癌变，当临床出现频繁的血便或黏液血便则警惕恶变的可能性。

（二）炎症

1.炎性息肉

息肉是指任何有蒂或广基突入腔内的肿物。炎性息肉指克罗恩病、肠结核、溃疡性结肠炎等慢性增生性病变导致的息肉。当息肉表面糜烂或继发感染可表现为黏液脓血便，当息肉自行脱落时通常表现为无痛性血便。便血量一般不多，血便的颜色主要取决于息肉在肠道部位的高低，上位肠段出血表现为黑便或柏油样便（类似于上消化道出血），出血部位越靠近肛门，出血的颜色越红。

2.非增生性炎症

肠道炎症性病变种类很多，除上述增生性炎症外，还多见于溃疡性结肠炎、急性坏死性小肠炎、痢疾、药物性肠炎等。据统计，本类病因是导致下消化道出血病因的第三位。其中大多数为溃疡性结肠炎，其临床特点除脓血便或黏液血便外，往往伴有腹泻、腹痛，少数患者发生急性大出血。

3.血管病变

痔是便血的常见原因，其特点是排便时或排便后滴血，色鲜红，血液与粪便不混合，出血量一般不超过5～10mL，便后出血自行停止。其病理为肛门及肛周静脉丛的静脉曲张性扩张，最常见的病因是便秘，据统计5%的人群患痔，出血严重的患者可伴贫血。其他导致便血的血管病变还有肠壁血管瘤、血管畸形、肠系膜血管阻塞等。

4.其他

如各种血液病白血病、血友病、再生障碍性贫血、弥散性血管内凝血等均可致全身包括下消化道的出血；胶原性疾病累及肠壁小血管亦可致便血，还有严重的败血症等；先天性畸形如美克尔憩室，或肠壁薄弱导致的推出性憩室均可由于异物停滞腐蚀憩室黏膜引起继发感染，可合并出血、穿孔等。

三、辅助检查

1.血常规

血红蛋白降低是判断失血量的重要指标，然而在出血早期，由于全血的丢失，单位体积的血红蛋白并不一定降低。综合判断血红蛋白含量、红细胞数目、血细胞比容、平均红细胞体积、血红蛋白含量等对判断是急性失血还是慢性失血也很有帮助。

2.粪便检查

肉眼见粪便呈鲜红色、暗红色、脓血便、柏油样便或黄色便。镜检见大量的红细胞、较少的白细胞，提示上消化道大出血和肠道下段的出血；大量的白细胞及吞噬细胞，对细菌性痢疾有诊断价值；果酱样粪便考虑肠阿米巴病，粪便检查还应注意查找血吸虫卵，必要时进行粪便孵化检查。

3.肝功能

肝功能损害，凝血功能受损；白/球蛋白比例倒置，对于肝硬化诊断有帮助。

4.肾功能

上消化道出血后，肠道的含氮物质吸收增加，血清尿素氮可以一过性的轻度升高，支持小肠以上消化道出血的诊断，此时并不代表肾有器质性病变。如果血清尿素氮持续明显增高，并伴有肌酐增高，往往提示肾功能不全，可能是导致消化道出血的原因。

5.内镜检查

内镜检查是消化道出血病因检查的首选检查方法。国内报道结肠镜检查对下消化道出血的诊断阳性率达85%，同时可以取活检确定病变的性质，可以在内镜下止血治疗。若大量便血、未行肠道准备者，紧急进行结肠镜检查，可通过粪便颜色的分界线大致判断出血部位，但是因肠道内粪便、积血和血凝块等影响，视野不清，有时不能发现病变或不容易成功止血。对于急性下消化道出血，也有研究报道主张给予正常的肠道准备，认为安全可行，不会影响腹壁血栓形成或诱发出血。方法是患者在密切监护下行肠道准备，同时积极改善血流动力学变化，肠道准备完成后进行急诊（床旁）肠镜检查。若未发现结肠病变，应行上消化道内镜检查；若仍未发现病变，应考虑小肠镜检查。结肠镜检查时应尽可能插至回肠末段，尤其是在全结肠见有血，如同来自回肠末端的鲜血一样，这是小肠出血的征象。

四、诊断

1.根据便血的特点

可以根据便血的特点对其进行诊断，即注意便血诱因、便血性状（鲜红色、暗红色、柏油样）、血量的多少、血液与粪便的关系（是否与大便相混、是否伴有黏液或黏液脓血便）。

2.根据便血的伴随症状

可以根据伴随症状对便血进行诊断，即观察患者有无发热、剧烈腹痛、里急后重、有无腹内包块、皮肤瘀斑与黏膜出血等。

3.根据既往史对便血进行诊断

注意有无菌痢、痔、上消化道或消化道疾病、血液病、肠道寄生虫病等。

五、治疗

1.便血的一般对症治疗

注意休息，少渣流质或半流质饮食；输液并适当选用止血药物；大量便血时应考虑酌情输血。

2.经腹部血管造影导管

超选择靶血管输注垂体后叶素，以每分钟0.2U输注30分钟，如造影复查出血仍未控制，可加量至0.4U输注30分钟。出血控制后可留置导管或改用静脉滴注，每分钟0.2U，维持12小时。