下篇

第二章　胃食管反流病

第一节　中医对胃食管反流病的认识

中医认为胃食管反流病以反酸、胃灼热、胸骨后痛、吞咽困难、咽异物感为主。发病原因多考虑与邪气侵扰、酒食所伤、情志失调、痰气郁阻、脾胃虚弱、胃阴不足等有关。病机为肝失疏泄，肝胃不和，胃失和降，胃气上逆。病位在食管，涉及肝、脾、胃等脏腑。

感受风寒，脾阳受遏，湿邪不化，内阻中焦，土壅木郁，肝失疏泄，气机不畅，胃失和降，木气上犯作酸。或烟酒过度，嗜食肥甘厚腻，湿热内生，停滞中焦，胃失和降，胃热郁而上犯作酸。或忧思伤脾，脾不化湿，痰浊内聚，气机失调；或恼怒伤肝，情志不畅，气机郁滞，横逆犯胃，胃失和降而作酸。或先天禀赋不足，脾胃虚弱，或内伤劳倦，脾胃受损，脾失健运，水湿不化，气机不畅，胃失和降，肝气上犯而作酸。

第二节　西医对胃食管反流病的认识

一、概述

胃食管反流病（GERD）是由胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。研究表明，每周2日或以上的轻度症状以及超过每周1日的中重度症状被称为不适症状。

胃食管反流病十分常见，随年龄增加发病增多，40岁以上多见，男女比例接近。欧美国家患病率高达20%～45%；我国北京、上海两地的患病率为5.77%，其中反流性食管炎为1.92%。

二、胃食管反流病的病因病理与发病机制

（一）病因和发病机制

多种因素可造成胃内容物［酸和（或）胆汁］反流至食管造成黏膜损伤。

1.抗反流功能下降

（1）下食管括约肌（LES）压力降低：正常人静息状态下的LES保持张力性收缩（高于胃内压），如LES压力降低（＜6mmHg）造成胃内容物自由反流至食管。GERD患者以LES压力降低多见，但无解剖结构异常。引起LES压力降低的因素有食物（高脂肪食物、巧克力、咖啡等）、药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱等）、某些激素（胆囊收缩素、促胰液素、胰高血糖素、血管活性肠肽等）。

（2）一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频发：TLESR是与吞咽无关的LES松弛。这类GERD患者LES无解剖学异常，但TLESR频繁发生，多为酸反流，而正常人为气体反流。胃扩张、腹内压增加可通过迷走神经反射诱发TLESR的发生。

（3）胃食管交界处结构异常：胃食管交界处的膈肌脚、膈食管韧带、食管和胃之间的His角等是抗反流功能的重要结构。最常见的异常为食管裂孔疝（hiatus hernia），指部分胃经过膈肌的食管裂孔进入胸腔。相当多的食管裂孔疝患者有反流性食管炎。

（4）食管清除能力降低：食管清除能力包括推进性蠕动、唾液中和与坐立位时反流物的自重作用。其中推进性蠕动最为重要，当蠕动强度低于30mmHg时，反流物无法被排空。食管裂孔疝患者因LES位于膈上，膈肌松弛时发生反流，而收缩时反流物又不易排空，以不可复性裂孔疝患者尤为明显。

（5）食管黏膜防御作用减弱：食管黏膜防御屏障包括：①上皮前因素：黏液层、黏膜表面的浓度。②上皮因素：上皮细胞间连接结构和上皮运输、细胞内缓冲系统、细胞代谢功能等。③上皮后因素：组织的基础酸状态和血液供应情况。当黏膜防御屏障受损时，即使生理性反流，也可导致反流性食管炎。

2.反流物对食管黏膜的攻击作用

在食管抗反流防御机制下降的基础上，反流物刺激会损害食管黏膜，其受损程度与反流物的质和量有关，也与反流物与黏膜的接触时间、部位有关。胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分。近年对胃食管反流病监测证明其存在胆汁反流，胆汁中的非结合胆盐和胰酶是主要的攻击因子，参与损害食管黏膜。

3.其他因素

胃排空延迟增加胃食管反流的发生。婴儿、妊娠、肥胖易发生胃食管反流，硬皮病、糖尿病、腹腔积液、高胃酸分泌状态也常有胃食管反流。

（二）病理

病理改变与疾病的病程和严重程度有关，主要包括：①基底细胞层增生，大于黏膜全层的15%；②乳头突起数量增多，超过黏膜全层的2/3，有丝分裂细胞增多；③黏膜上皮血管化，血管扩张或在乳头状突起顶部形成血管湖；④上皮层表面见卵圆形的未成熟细胞或气球状细胞；⑤炎性细胞浸润，特别是中性粒细胞或嗜酸性粒细胞与炎症的严重程度相关；⑥黏膜糜烂、溃疡，肉芽组织形成，纤维化；⑦Barrett食管：食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代。

第三节　常用检查

一、消化道内镜检查

对于拟诊患者一般先进行内镜检查，特别是症状频、程度重，伴有报警征象或有肿瘤家族史者。先行内镜检查比先行诊断性治疗能够有效地缩短诊断时间。

二、诊断性治疗检查

质子泵抑制药诊断性治疗（PPI试验）已经被证实是行之有效的方法。建议用标准剂量的PPI（如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑以及埃索美拉唑等），疗程为1～2周。如服药后症状明显改善，则支持与酸相关的GERD；如服药后症状改善不明显，可能有酸以外的因素参与或不支持诊断。PPI试验不仅有助于诊断GERD，同时还启动了治疗。PPI试验阴性有以下几种可能：①抑酸不充分；②存在酸以外因素诱发的症状；③不是反流引起的。本试验的优点是方便、可行、无创、灵敏度高，缺点是特异性较低。

三、胃食管反流证据的检查

1.24小时食管pH监测

24小时食管pH监测能详细显示酸反流、昼夜酸反流规律、酸反流和症状的关系及对治疗的反应，使治疗个体化。一般在内镜检查和PPI试验之后，仍不能确定是否有反流存在时应用。

2.食管胆汁反流测定

部分GERD患者有非酸性反流物质因素的参与，特别是与胆汁反流相关。可通过检测胆红素来反映胆汁反流存在与否和程度。但多数同时存在十二指肠内容物的反流与胃内容物的反流，并在抑酸后症状有所缓解，因此胆汁反流检测的应用有一定局限性。

3.放射性核素检查

胃食管反流检查能定量显示胃内核素标记的液体反流，在胃食管交界处屏障低下时较易出现阳性，但阳性率不高，应用不普遍。

4.上消化道X线钡餐检查

传统的食管钡餐检查将胃食管影像学和动力学结合起来，可显示有无黏膜病变、狭窄及食管裂孔疝等，并显示有无钡剂的胃食管反流，因而对诊断有互补作用，但灵敏度较低。

四、食管测压

不直接反映胃食管反流，但能反映胃食管交界处的屏障功能。食管测压在GERD患者的诊断中，不仅能帮助食管pH电极定位、术前评估食管功能和预测手术，也能预测对抗反流治疗的疗效和是否需要长期维持治疗。因而，食管测压能帮助评估患者食管功能，尤其是治疗困难者。

五、其他

下食管括约肌测压、滴酸试验等有助于疾病的诊断与评估；无线食管pH测定可以提供更长时间的酸反流检测；腔内阻抗技术应用可监测出所有的反流事件，明确反流物的性质（气体、液体或气体液体混合物），与食管pH监测联合应用可以明确反流物为酸性或非酸性，明确反流物与反流症状的关系。

第四节　中西医治疗

一、常用中医治疗

（一）辨证论治

1.肝胃不和证

症状：反酸，烧心，胸骨后疼痛，牵及两肋，纳差，情绪不畅则加重，嗳气，恶心等，舌质淡红，舌苔白或薄白，脉弦。

病机：肝气不疏，气机阻滞。

治法：疏肝理气，和胃降逆。

代表方：柴胡疏肝散加减。

常用药：柴胡15g，川芎10g，枳实10g，香附10g，陈皮10g，白芍10g，甘草5g。

水煎服，每日1剂，分两次温服。

2.肝胃郁热证

症状：反酸，嘈杂，胸骨后灼痛，两胁胀满，心烦，易怒，口干口苦，大便秘结，舌质红，舌苔黄厚或黄腻，脉弦滑。

病机：肝郁化火，横逆犯胃。

治法：清肝泻火，和胃降逆。

代表方：左金丸合化肝煎加减。

常用药；黄连6g，吴茱萸3g，白芍10g，半夏9g，乌贼骨15g，煅瓦楞子30g，青皮12g，陈皮12g，芍药12g，牡丹皮9g，栀子9g，泽泻9g，浙贝母9g。

水煎服，每日1剂，分两次温服。

3.中虚气逆证

症状：反酸，泛吐清涎，嗳气呃逆，胃脘隐痛，食少纳差，胃脘痞满，神疲乏力，大便稀溏，舌质淡红，舌苔白薄或白腻，脉沉细或细弱。

病机：脾胃气虚，纳运无力。

治法：疏肝理气，健脾和中。

代表方：四逆散合六君子汤加减。

常用药：柴胡15g，白芍10g，枳壳10g，党参15g，茯苓10g，炒白术10g，半夏9g，陈皮10g，生姜5g，炙甘草5g。

水煎服，每日1剂，分两次温服。

4.痰湿内阻证

症状：咽喉不适如有痰梗，情志不畅则加重，胸膺不适，烧心，反酸，吞咽不利，嗳气或反流，声音嘶哑，夜半呛咳或气喘，神情忧郁，舌质淡红，舌苔腻或白厚，脉弦滑。

病机：湿浊内生，阻滞气机。

治法：化痰祛湿，和胃降逆。

代表方：温胆汤加减。

常用药：陈皮10g，半夏9g，茯苓10g，生姜5g，竹茹10g，枳实10g，旋覆花15g（包），甘草5g。

水煎服，每日1剂，分两次温服。

5.气虚血瘀证

症状：反酸时久，胸骨后刺痛，吞咽困难，咽中有异物感，面色无华，倦怠无力，形体消瘦，口干舌燥；舌质暗红或有瘀斑，舌苔白厚，脉弦细或弦涩。

病机：气机不足，瘀血内停。

治法：益气健脾，活血化瘀。

代表方：四君子汤合丹参饮加减。

常用药：太子参15g，茯苓10g，丹参10g，佛手10g，浙贝母10g，郁金10g，薤白9g，桃仁5g，紫苏梗10g，丝瓜络5g。

水煎服，每日1剂，分两次温服。

6.寒热错杂证

症状：胸骨后或胃脘部烧灼不适，反酸或泛吐清水，胃脘隐痛；喜温喜按，空腹胃痛，得食痛减，食欲缺乏，神疲乏力，大便溏薄，手足不温，舌质红，苔白，脉虚弱。

病机：寒热错杂，气机逆乱。

治法：辛开苦降，和胃降气。

代表方：半夏泻心汤加减。

常用药：法半夏9g，人参6g，黄连3g，黄芩6g，干姜6g，煅瓦楞子30g（先煎），陈皮10g，茯苓10g，炒吴茱萸3g，枳壳10g。

水煎服，每日1剂，分两次温服。

（二）特色治疗

针灸治疗

1.实证

取穴内关、足三里、中脘等。以泻法和平补平泻为主。

2.虚证

取穴脾俞、胃俞、肾俞、膻中、曲池、合谷、关元、三阴交等，以补法和平补平泻为主。

二、常用西医治疗

本病的治疗首先要减轻或消除症状，其次要治疗食管炎，防治并发症，三要预防复发。

1.一般治疗

改善生活方式。低糖、低脂饮食，减肥，戒烟、酒、咖啡、巧克力，避免饱食，必要时少食多餐；餐后不要马上卧床，睡眠时抬高床头20cm；腰带不要过紧，保持大便通畅。慎用抗胆碱能药物、多巴胺受体激动药、钙通道阻滞药、硝酸盐类药物、茶碱、安定麻醉药等，以免降低下食管括约肌压力。

2.抑酸剂

质子泵抑制药（PPI）如奥美拉唑20mg，每日1～2次口服，疗程为8～12周。轻度也可选用H2受体拮抗药。

3.促动力剂

多潘立酮10mg，每日3次；莫沙必利10mg，每日3次。

4.黏膜保护剂

硫糖铝1g，每日4次。

本病轻度可单独使用抑酸剂或促动力剂，中、重度可联合两种或三种药一起使用。

目前提出阶梯疗法。①下梯治疗：开始用奥美拉唑，2～3个月控制病情后，减少剂量或改用H2受体拮抗药/促动力剂。②上梯治疗：开始选用一般治疗，或H2受体拮抗药/促动力剂单用，必要时合用，如仍无效，则采用质子泵抑制药（PPI）如奥美拉唑治疗。

病情严重者，选用下梯治疗，病情较轻者，选用上梯治疗。因GERD是一种慢性疾病，易反复发作，需长期维持治疗。轻度需间歇性按需治疗；中、重度宜长期维持治疗，至少6个月，一般维持1年左右。反流性食管炎合并食管狭窄时，可考虑内镜扩张治疗；内科保守治疗无效或有严重并发症时，需手术治疗。

第五节　保健调理

一，改变饮食习惯，多进食富含营养、易消化、质软的食物，避免刺激性强的食物如高脂类、番茄类、酒精食物，宜选低脂低糖食物；肥胖者控制体重。定时定量，少食多餐，缓慢进食。禁饮浓茶、酒或咖啡，禁食甜食。

二，睡前4小时内不宜进食，以使夜间胃内容物和胃压降到最低程度，必要时将床头抬高10cm。这对改善夜间平卧时的反流甚为重要，利用重力来清除食管内的有害物。

三，避免在生活中长久增加腹压的各种动作和姿势，包括穿紧身衣及束紧腰带，有助于防止反流。

第六节　诊疗共识

胃食管反流病中医诊疗专家共识意见（2017）

胃食管反流病（gastro-esophageal reflux disease，GERD）是指胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和（或）并发症的一种疾病，其发病原因多样，主要与防御机制减弱有关，其中包括一过性下食管括约肌松弛等。目前GERD主要分为非糜烂性反流病（Non-erosive reflux disease，NERD）、反流性食管炎（Reflux esophagitis，RE）和Barrett食管（BE）三大临床类型。中医药作为一种综合治疗手段，通过辨病与辨证论治相结合的方法对该病进行治疗，具有一定特色优势。基于此，中华中医药学会脾胃病分会于2009年公布了胃食管反流病中医诊疗专家共识意见。近年来中医药诊治GERD在诸多方面取得不少进展，有必要对共识意见进行更新，以适应临床需要，更好地指导临床工作。

中华中医药学会脾胃病分会于2014年8月在合肥牵头成立了《胃食管反流病诊疗专家共识意见》起草小组。小组成员依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，并先后组织国内脾胃病专家就胃食管反流病的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论，形成本共识意见初稿，之后按照国际通行的德尔斐法进行了三轮投票。2015年9月在重庆进行了第一次投票，并根据专家意见，起草小组对本共识意见进行了修改。2015年12月在北京进行了第二次投票。2016年6月在厦门中华中医药学会脾胃病分会召开核心专家审稿会，来自全国各地的20余名脾胃病学知名专家对本共识意见（草案）进行了第三次投票，并进行了充分地讨论和修改。2016年7月在哈尔滨市第28届全国脾胃病学术会议上专家再次进行了讨论、修改和审定。并于2016年9月在北京召开了本共识的最终定稿会议，完成了本共识意见。（表决选择：①完全同意；②同意，但有一定保留；③同意，但有较大保留；④不同意，但有保留；⑤完全不同意。如果＞2/3的人数选择①，或＞85%的人数选择①+②，则作为条款通过。）

一、概述

（一）病名

根据胃食管反流病主要症状及病位、病因病机，属于中医“吐酸”“食管瘅”范畴。

胃食管反流病是西医病名，中医无相应的病名，根据其主要临床表现烧心、反酸、胸骨后灼痛、咽喉不适、口苦、嗳气、反胃等症状，应归属于“吐酸”“呕苦”“吞酸”“嘈杂”“食管瘅”等范畴。

2009年胃食管反流病中医诊疗共识意见中，以“吐酸病”“食管瘅”作为胃食管反流病的中医病名，与胃食管反流病的解剖学概念、病理生理基础相近。GRED病位在食管，病性以热证居多，有40%左右的患者没有“吐酸”症状，大多非糜烂性胃食管反流病患者仅表现为烧心、咽喉不适、胸前区不适等症状；难治性胃食管反流病患者的发病更是与多种因素有关，不仅仅与酸反流相关，因此以“食管瘅”作为胃食管反流病的中医病名基本上可反映本病的病位、病因病机与主症。

（二）西医诊断

参照中华医学会消化病分会中国胃食管反流病共识意见专家组制定的中国胃食管反流病专家共识意见（2014年）。

1.临床症状

临床表现多样，烧心、反酸是最常见的典型症状，胸痛亦是常见症状；其他不典型症状有上腹痛、胃胀、嗳气、恶心等消化不良症状，或同时伴有咽喉不适、吞咽困难、睡眠障碍；食管外症状表现有慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性喉炎、牙侵蚀症等，并发症包括上消化道出血、食管狭窄等。

2.内镜检查

内镜检查可明确有无RE及BE。

RE的分级参照1994年美国洛杉矶世界胃肠病大会制订的LA分类法。

A级：食管黏膜有一个或几个黏膜破损，直径小于5mm。

B级：一个或几个黏膜破损，直径大于5mm，但破损间无融合现象。

C级：超过2个皱襞以上的黏膜融合性损伤，但小于75%的食管周径。

D级：黏膜破损相互融合范围累积至少75%的食管周径。

BE的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检，当内镜检查发现食管远端有明显的柱状上皮化生并得到病理学检查证实时，即可诊断为BE。临床上如患者有典型的烧心和反酸症状，可初步诊断为GERD；上消化道内镜检查有RE和BE表现，本病诊断可成立；对于拟诊GERD的患者或有怀疑反流相关的食管外症状的患者，可采用PPI试验性治疗，如有明显效果，本病诊断一般可成立。对于症状不典型者，常需结合内镜检查、食管pH阻抗监测和PPI试验性治疗综合分析进行诊断。

二、病因病机

1.病因

感受外邪、寒热客胃，情志不遂、思虑太过，饮食不节、烟酒无度，素罹胆病、胆邪犯胃以及禀赋不足、脾胃虚弱等为主要病因。

2.病位

病位在食管和胃，与肝、胆、脾等脏腑功能失调密切相关。

3.病机

胃失和降，胃气上逆为胃食管反流病的基本病机。肝胆失于疏泄、脾失健运、胃失和降、肺失宣肃、胃气上逆，上犯食管，形成本病的一系列临床症状。禀赋不足、脾胃虚弱为胃食管反流病的发病基础，土虚木乘或木郁土壅，致木气恣横无制，肝木乘克脾土，胆木逆克胃土，导致肝胃、肝脾或胆胃不和；气郁日久，化火生酸，肝胆邪热犯及脾胃，脾气当升不升，胃气当降不降，肝不随脾升，胆不随胃降，以致胃气夹火热上逆；肝火上炎侮肺，克伐肺金，消灼津液，肺失肃降而咳逆上气，气机不利，痰气郁阻胸膈；病程日久，气病及血，则因虚致瘀或气滞血瘀。本病的病理因素有虚实两端，属实的病理因素包括痰、热、湿、郁、气、瘀，属虚者责之于脾。本病病机特点：一为逆，二为热，三为郁。

4.病机转化

初病以实热为主，湿、痰、食、热互结导致气机升降失调，胃气夹酸上逆；久病火热之邪，耗津伤阴，虚火上逆，因实而致虚。初病在气，脾胃气郁失其升降，肝气郁失其条达，肺气郁失其宣肃，大肠气郁失其通导；气郁迁延，由气滞而血瘀，气虚而致瘀，或气郁久而化热，耗伤阴血，津枯血燥而致瘀，气病及血。禀赋不足，素体亏虚，久病迁延，耗伤正气，均可引起脾胃虚弱，运化失常，浊气内生，气逆、食滞、火郁、痰凝、湿阻、血瘀相兼为病，因虚而致实。

三、辨证分型

1.肝胃郁热证

主症：烧心，反酸。次症：胸骨后灼痛，胃脘灼痛，脘腹胀满，嗳气或反食，易怒，易饥。舌脉：舌红，苔黄；脉弦。

2.胆热犯胃证

主症：口苦咽干，烧心。次症：胁肋胀痛，胸背痛，反酸，嗳气或反食，心烦失眠，易饥。舌脉：舌红，苔黄腻；脉弦滑。

3.气郁痰阻证

主症：咽喉不适如有痰梗，胸膺不适。次症：嗳气或反流，吞咽困难，声音嘶哑，半夜呛咳。舌脉：舌苔白腻，脉弦滑。

4.瘀血阻络证

主症：胸骨后灼痛或刺痛。次症：后背痛，呕血或黑便，烧心，反酸，嗳气或反食，胃脘刺痛。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

5.中虚气逆证

主症：反酸或泛吐清水，嗳气或反流。次症：胃脘隐痛，胃痞胀满，食欲缺乏，神疲乏力，大便溏薄。舌脉：舌淡，苔薄；脉细弱。

6.脾虚湿热证

主症：餐后反酸，饱胀。次症：胃脘灼痛，胸闷不舒，不欲饮食，身倦乏力，大便溏滞。舌脉：舌淡或红，苔薄黄腻；脉细滑数。

以上主症2项，加次症2项，参考舌脉，即可诊断证候。

四、临床治疗

（一）治疗目标

胃食管反流病中医治疗目标：①诱导并维持病情缓解，包括临床症状缓解、食管黏膜组织修复；②预防病情复发，改善患者生存质量；③减少并发症。

（二）治疗原则

胃食管反流病的中医治疗应当根据证型辨证施治。临证治疗以畅达气机为要，依病情分别施以疏肝泄热、和胃降逆、理气化痰、活血祛瘀、健脾化湿；兼见虚证，辨明气血阴阳，补而不滞。轻度胃食管反流病，可单纯用中医治疗，以辨证口服汤剂为主；对于诊断为中、重度反流性食管炎（LA分级：B、C、D级）及难治性反流性食管炎病患者可进行中西医结合治疗，西药对症处理。

（三）辨证论治

1.肝胃郁热证

治法：疏肝泄热，和胃降逆。

代表方：柴胡疏肝散（《景岳全书》）合左金丸（《丹溪心法》）。

药物：柴胡、陈皮、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草、黄连、吴茱萸。

加减：泛酸多者，加煅瓦楞、乌贼骨、浙贝母；烧心重者，加珍珠母、玉竹。

2.胆热犯胃证

治法：清化胆热，降气和胃。

代表方：小柴胡汤（《医方集解》）合温胆汤（《备急千金要方》）。

药物：柴胡、黄芩、人参、甘草、半夏、生姜、大枣、竹茹、枳实、陈皮、茯苓。

加减：口苦呕恶重者，加焦山栀、香附、龙胆草；津伤口干甚者，加沙参、麦冬、石斛。

3.气郁痰阻证

治法：开郁化痰，降气和胃。

代表方：半夏厚朴汤（《金匮要略》）。

药物：半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶。

加减：咽喉不适明显者，加苏梗、玉蝴蝶、连翘、浙贝母；痰气交阻明显，酌加苏子、白芥子、莱菔子。

4.瘀血阻络证

治法：活血化瘀，行气止痛。

代表方：血府逐瘀汤（《医林改错》）。

药物：桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。

加减：胸痛明显者，加制没药、三七粉、全瓜蒌；瘀热互结甚者，加牡丹皮、郁金。

5.中虚气逆证

治法：疏肝理气，健脾和胃。

代表方：旋覆代赭汤（《伤寒论》）合六君子汤（《医学正传》）。

药物：旋覆花、代赭石、人参、生姜、半夏、大枣、甘草、陈皮、白术、茯苓。

加减：嗳气频者，加砂仁、豆蔻；大便溏薄甚者，加赤石脂、山药。

6.脾虚湿热证

治法：清化湿热，健脾和胃。

代表方：黄连汤（《伤寒论》）。

药物：黄连、甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣。

加减：大便溏滞严重者，加木香、黄芩、茯苓；胃脘灼痛甚者，加吴茱萸、煅瓦楞、乌贼骨。

（四）常用中成药

1.开胸顺气丸

消积化滞，行气止痛。用于气郁食滞所致的胸胁胀满、胃脘疼痛、嗳气呕恶、食少纳呆。

2.达立通颗粒

清热解郁，和胃降逆，通利消滞。用于肝胃郁热所致痞满证，症见胃脘胀满、嗳气、纳差、胃中灼热、嘈杂泛酸、脘腹疼痛、口干口苦；动力障碍型功能性消化不良见上述症状者。

3.越鞠丸

理气解郁，宽中除满。用于胸脘痞闷，腹中胀满，饮食停滞，嗳气吞酸。

4.舒肝和胃丸

疏肝解郁，和胃止痛。用于肝胃不和引起的胃脘胀痛，胸胁满闷，呕吐吞酸，腹胀便秘。

5.左金丸

清肝泄火，降逆止呕。用于胁肋胀痛、呕吐口苦、嘈杂吞酸等为表现的肝火犯胃证。

6.加味左金丸

平肝降逆，疏郁止痛。用于肝郁化火、肝胃不和引起的胸脘痞闷、急躁易怒、嗳气吞酸、胃痛少食。

7.乌贝散

制酸止痛。用于肝胃不和所致的胃脘疼痛、泛吐酸水、嘈杂似饥。

8.胆胃康胶囊

疏肝利胆，清利湿热。用于肝胆湿热所致的胁痛、黄疸，以及胆汁反流性胃炎、胆囊炎见上述症状者。

9.甘海胃康胶囊

健脾和胃，收敛止痛。用于脾虚气滞所致的胃及十二指肠溃疡，慢性胃炎，反流性食管炎。

10.胃康胶囊

行气健胃，化瘀止血，制酸止痛。用于气滞血瘀所致的胃脘疼痛、痛处固定、吞酸嘈杂，胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎见上述症状者。

（五）胃食管反流病难点及中西医结合治疗策略

胃食管反流病的治疗难点在于如何控制气体或胆汁等非酸反流，非糜烂性胃食管反流病抑酸治疗症状缓解率低，难治性胃食管反流病抑酸治疗效果差，长期抑酸治疗可能导致不良反应，症状重叠时无明确的综合治疗手段，抑酸停药后导致病情反复。西医在这些方面并没有令人满意的治疗方案，而中医药却可以发挥其作用。如可以通过降气和胃来抑制胃气上逆，通过疏利肝胆来缓解胆汁反流引起的症状，通过健脾和胃来改善脾胃功能、促进胃排空等。中医因其辨证与辨病结合，整体与局部兼治，可以弥补西医对于难治性胃食管反流病、症状重叠等治疗方案的不足，减少长期服用西药带来的不良反应。

（六）针灸

针灸是治疗胃食管反流病的非药物疗法之一，体针疗法常用穴位：实证用内关、足三里、中脘，虚证用脾俞、胃俞、肾俞、膻中、曲池、合谷、太冲、天枢、关元、三阴交等，以泻法和平补平泻为主。

五、疗效评定

（一）症状疗效评定标准

1.主要单项症状评价

包括反酸、烧心、胸骨后疼痛或不适、嗳气反流等典型反流症状。主要症状分级记录如下。

0级：没有症状，积0分。Ⅰ级：症状轻微，不影响日常生活，积1分。Ⅱ级：症状中等，部分影响日常生活，积2分。Ⅲ级：症状严重，影响到日常生活，难以坚持工作，积3分。

评价标准：①临床痊愈：原有症状消失。②显效：原有症状改善2级者。③有效：原有症状改善1级者。④无效：原有症状无改善或原症状加重。

2.主要症状综合疗效评定标准

按改善百分率=［（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分］×100%，计算症状改善百分率。痊愈：症状消失。显效：症状改善百分率≥70%。有效：30%≤症状改善百分率＜70%。无效：症状改善百分率＜30%。

（二）证候疗效评定标准

按上述标准，以症状轻重分为4级（0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），积分分别为0分、1分、2分、3分，证候总积分为症状积分之和。临床痊愈：反流症状消失，疗效指数≥95%。显效：反流症状基本消失，虽偶有症状但很快消失，70%≤疗效指数＜95%。有效：反流症状未消失，但较以前减轻，30%≤疗效指数＜70%。无效：反流症状未消失，程度未减轻，甚或加重，疗效指数＜30%。

采用尼莫地平法计算。疗效指数=［（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分］×100%。参照《中药新药临床研究指导原则》有关标准拟定。

（三）胃镜下炎症判定标准

治疗前、后胃镜下食管黏膜炎症改善情况，按1994年美国洛杉矶世界胃肠病大会制订的《洛杉矶分类（LA分类）法》判定。痊愈：内镜下食管黏膜正常。显效：食管黏膜表现改善2级。有效：食管黏膜表现改善1级。无效：食管黏膜表现未改善。

（四）食管运动功能与24小时pH及阻抗监测评价高分辨率食管测压参照Chicago诊断标准

主要观察指标：远端收缩积分（Distal contractile integral，DCI；食管远端平滑肌收缩的压力×持续时间×长度；单位：mmHg·s·cm），收缩前沿速度（Contractile front velocity，CFV；单位：cm/s）。

1.24小时食管阻抗监测指标

指标包括酸反流（pH＜4）、弱酸反流（pH 4～7）、弱碱反流（pH＞7）、液体反流、混合反流、气体反流、食团清除时间（分钟）、24小时食团暴露时间（分钟）、近段反流事件次数以及近段反流事件百分比。阻抗监测指标正常范围采用Zerbib等研究结果，符合下列任意1项定义为阻抗阳性：酸反流事件中位数≥35，弱酸反流事件中位数≥18，非酸反流事件中位数≥7，SI≥50%，SAP≥95%。

2.双通道24小时食管pH值监测评定

主要观察指标：①患者监测期间出现的反酸、反胃、胃灼热和咳嗽等；②食管上、下电极的De-Meester总积分；③食管上、下电极的6项参数：24小时食管pH＜4的次数，反流时间＞5分钟的次数，最长反流时间，总pH＜4的时间占监测时间的百分比，立位、卧位pH＜4的时间占监测时间的百分比。

（五）生存质量评价标准

1.反流性疾病问卷（reflux diagnostic questionnaire，RDQ，又称耐信量表）

RDQ是目前国际上最受公认和应用最为广泛的胃食管反流病诊断专用量表，是以症状积分为主的病史调查，国内外已经证实其在胃食管反流病诊断的有效性及可靠性。RDQ计分标准：

（1）依症状发作频率计分：按照烧心、反食、非心源性胸痛、反酸四种症状每周发生频率，依“从未有过”“1周＜1天”“1周1天”“1周2～3天”“1周4～5天”“几乎每天”分别记0、1、2、3、4、5分，最高可得20分。

（2）依症状发作程度计分：按照上诉四种症状发生程度，“从未有过”记0分，“症状不明显，在医生提醒下发现”记1分，“症状明显，影响日常生活，偶尔服药”记3分，“症状非常明显，影响日常生活，需长期服药治疗”记5分，“症状介于1分和3分之间”记2分，“症状介于3分和5分之间”记4分。症状频率及症状程度计分最高40分，以RDQ积分≥12分拟诊断为GERD。

2.SF-36健康量表

SF-36是最常用的普适性测量工具，适用于评估胃食管反流病患者生命质量和临床干预效果；胃食管反流病生存质量量表（GERD-QOL）是香港学者Chan等为GERD患者研制的用于临床疗效评价和生存质量流行病学调查的自评工具，GERD-QOL量表应用广泛，其资料收集不受患者年龄和教育水平的影响，扩大了受试人群；同时量表围绕日常活动、治疗反应和情感状态等多领域对胃食管反流病患者进行考察，是一个实用性强的生存质量测评工具。

3.患者报告结局指标（patient reported outcomes，PRO）

PRO是近些年来国外在健康相关的生存质量之上发展起来的评价指标。PRO量表即患者报告结局指标的测评量表。在慢性病领域，从患者报告结局指标的角度入手，以量表作为工具来评价中医临床疗效，已经逐渐被认可。借鉴量表的制作原则和方法，研制具有中医特色的脾胃系疾病PRO量表，对GERD的疗效评价有借鉴意义。

六、预防调摄

1.情志调摄

胃食管反流患者往往存在一定程度的情志失调、肝气郁结，所以保持心情舒畅尤为重要，宜疏导患者，树立积极乐观的心态，及时调节好心情，以利疾病早日康复。

2.饮食宜忌

①对于肥胖的患者，要控制饮食，平衡营养，尽快减轻体重。②减少高脂肪膳食的摄入。因高脂肪食物可促进小肠黏膜释放胆囊收缩素，从而降低食管下端括约肌张力，胃内容物易反流。③忌食咖啡、巧克力、薄荷等食物，因这些食物可以减低食管下端括约肌张力。④禁烟、酒。长期大量摄入酒精，可引起“酒精性”食管炎，吸烟也可能降低食管下端括约肌张力。⑤避免进食过冷、过热及甜、酸、辛、辣等刺激性食物，以防疼痛症状加重，导致病情反复。⑥避免短时间内快速食入大量液体食物。

3.用药指导

避免服用可降低食管下端括约肌张力的药物，如普鲁本辛、颠茄、阿托品、氨茶碱、烟酸、异博定、心痛定、安定等。

4.起居调摄

①由于反流易发生在夜间，睡眠时应抬高床头（15～20cm）；②睡前不进食，晚餐与入睡的间隔不得少于3小时，以减少夜间食物刺激泌酸；③每餐后让患者处于直立位或餐后散步，借助重力促进食物排空，避免剧烈运动。

5.随访

本病与生活方式和情志变化等关系密切，病情容易复发，但一般预后较好。目前尚无足够的临床随访资料阐明NERD的自然病程，RE可以合并食管狭窄、溃疡和上消化道出血，BE有可能发展为食管腺癌。这3种疾病形式之间相互关联及进展的关系需要进一步研究。GERD初起为实证居多，随着病情的发展逐渐转变为虚实夹杂以及虚证表现，其虚以气虚为主，其实以气滞、痰阻、郁热、湿阻多见；且兼夹证多。本病因与生活方式、情志变化等关系密切，病情容易复发，但一般预后较好。

第七节　典型病例

病例一

患者张某，女性，52岁，已婚，工人，邢台市南宫人。初诊：2008年7月31日。

主诉：间断胃脘痞闷，胸骨后烧灼痛2个月。

现病史：患者2个月前因饮食不规律，生气后出现胃脘痞闷，可以忍受，未曾治疗，后症状逐渐加重，且伴有胸骨后烧灼痛。遂于当地医院就诊，做电子胃镜：反流性食管炎，慢性浅表性胃炎。口服奥美拉唑、吗丁啉后症状未见明显好转，故来就诊。现患者胃脘痞闷，胸骨后烧灼痛，食后加重，反酸，嗳气频，口苦，纳呆，大便质可，2～3日1行，舌红苔薄黄腻，脉弦细滑。

既往史：患者否认高血压、糖尿病史，无肝炎、结核及其他传染病史，无外伤、手术史。

个人史：生于原地，住地无潮湿之弊，条件尚可。

婚育史：23岁结婚，育2子1女，身体尚健。

T 36.5℃，R 22次/分，P 80次/分，BP 130/80mmHg。发育正常，体形消瘦，全身皮肤黏膜无黄染，心肺无异常；腹部平软，未见肠型、胃型蠕动波，无腹壁静脉曲张。剑突下压痛、无反跳痛及肌紧张。未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。

实验室检查：血常规正常。电子胃镜（2008年7月11日）：反流性食管炎，慢性浅表性胃炎。腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

诊断：

中医诊断：痞满（肝胃不和，湿热中阻证）；胸痛（肝胃不和，湿热中阻证）。

西医诊断：反流性食管炎；慢性浅表性胃炎。

治法：养肝和胃，清热化湿。

方药：百合15g，乌药12g，川芎9g，白芍30g，茯苓15g，白术6g，生石膏30g，浙贝母15g，瓦楞粉20g，黄连15g，瓜蒌15g，清半夏12g，枳实15g，川厚朴15g，紫苏15g，炒莱菔子15g。

7剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。

医嘱：按时服药，进软食，忌辛辣刺激之品及甜食，畅情志。避免持重、弯腰等动作，勿穿过紧衣裤。睡眠时抬高床头15cm，睡前6小时勿进食。

二诊：药后患者胃脘痞闷、胸骨后烧灼痛减轻，纳增，现时反酸，嗳气，口苦，大便可，每日1次，小便调，舌红苔薄黄腻，脉弦细滑。

治法：疏肝和胃降逆，清热化湿。

方药：瓜蒌15g，薤白12g，丹参15g，生石膏30g，浙贝母15g，黄连15g，海螵蛸20g，川厚朴15g，枳实15g，香附15g，紫苏15g，陈皮12g，竹茹9g，半夏9g，炒莱菔子20g，焦槟榔15g，茵陈15g，柴胡12g。

7剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。

三诊：患者胃脘痞闷、胸骨后烧灼痛、反酸、嗳气均明显减轻，口苦亦减轻，纳增，寐安，大便稀，每日1次，小便调，舌红苔薄黄微腻，脉弦细。

治法：疏肝和胃降逆，清热化湿。

方药：瓜蒌15g，薤白12g，丹参15g，生石膏30g，黄连15g，川厚朴15g，枳实15g，香附15g，紫苏15g，陈皮12g，竹茹9g，半夏9g，炒莱菔子20g，焦槟榔15g，茵陈15g，柴胡12g，生薏苡仁15g。

水煎服，每日1剂，分两次温服。以此方为基础辨证加减服药治疗3个月，症状基本消失。

按语：反流性食管炎主要表现为胸骨后烧灼感或疼痛，胃食管反流，咽下困难等，属中医反酸、烧心、嗳气、胸骨后痛等范畴。《灵枢·四时气》记载：“善呕，呕有苦，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”由此而知，本病病位在食管、胃，并与肝、胆、脾密切相关。反流性食管炎发病机制复杂，但基本病机为胃失和降。

病例二

患者王某，女性，62岁，已婚，教师，石家庄市人。初诊：2008年9月1日。

主诉：间断胃脘胀满10年余，加重1周。

现病史：患者于10年前无明显诱因出现胃脘胀满，自服药物（不详）后缓解。后胃脘胀满反复出现，且症状时轻时重，未予重视及系统诊疗。一周前，因生气后复出现胃脘胀满，症状较重，且伴有胸骨下段疼痛，服药后症状效果不佳，随来就诊。做电子胃镜：Barrett食管，慢性浅表性胃炎。现胃脘胀满，伴胸骨下段疼痛，食后甚。后背不适，恶心，纳可，寐多梦，大便干稀不调，小便调。舌红，苔薄黄腻，脉弦细滑。

既往史：患者否认高血压、糖尿病史，无肝炎、结核及其他传染病史，无外伤、手术史。

个人史：生于原地，住地无潮湿之弊，条件尚可。

婚育史：25岁结婚，育1子，身体尚健。

T 36.5℃，R 22次/分，P 80次/分，BP 130/80mmHg。发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染，心肺无异常；腹部平软，未见肠型、胃型蠕动波，无腹壁静脉曲张。剑突下压痛、无反跳痛及肌紧张。未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。

实验室检查：血常规正常。电子胃镜（2008年9月1日）：Barrett食管，慢性浅表性胃炎。电子结肠镜（2008年7月14日）：结肠黑变病。腹部B超：肝胆胰脾双肾未见明显异常。

诊断：

中医诊断：痞满（湿热中阻，肝胃不和证）

西医诊断：Barrett食管；慢性浅表性胃炎；结肠黑变病。

治法：清热化湿，养肝和胃。

方药：百合15g，乌药12g，川芎9g，白芍30g，茯苓15g，白术6g，紫蔻15g，茵陈15g，黄连12g，藿香12g，佩兰12g，广木香9g，瓜蒌15g，薤白12g，枳实15g，川厚朴15g，三七粉2g（冲服），延胡索12g，五灵脂15g，蒲黄9g（包），白芷15g，公英12g。

7剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。

医嘱：按时服药，饮食宜规律，忌生冷、辛辣、油腻刺激之品，畅情志。

二诊：药后患者胃脘胀满、胸骨下段疼痛减轻，恶心消失，后背及右胁胀，纳可，寐差多梦，大便可，每日1次，小便调，舌红苔薄黄腻，脉弦细滑。

治法：清热化湿解毒，疏肝和胃。

方药：柴胡12g，当归12g，白芍20g，香附15g，枳实15g，川厚朴12g，紫苏15g，全蝎6g，黄药子6g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，半边莲15g，板蓝根15g，黄连15g。

7剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。

三诊：患者症状基本消失，纳可，寐安，大便可，每日1次，小便调，舌红苔薄黄，脉弦细。

治法：养肝和胃，化浊解毒。

方药：百合15g，乌药12g，川芎9g，白芍30g，茯苓15g，白术6g，紫蔻15g，全蝎9g，黄药子6g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，半边莲15g，板蓝根15g，黄连15g，柴胡12g，香附15g，白英9g。

水煎服，每日1剂，分两次温服。以此方为基础辨证加减服药治疗1年，症状基本消失，Barrett食管消失，2009年做电子胃镜：慢性浅表性胃炎。

按语：Barrett食管是食管下段的鳞状上皮细胞被胃的柱状上皮细胞所取代的一种病理现象，是反流性食管炎的并发症之一，多于反流性食管炎病程超过一年发生（也可能不发生）。Barrett食管是一种癌前病变，激光消融术、电凝疗法、光动力学疗法等远期效果不佳。中医药治疗本病有独特的优势，不但可以阻止其继续发展甚至可以使其逆转。本病例采取辨证与辨病结合的治疗理念，后期主要以解毒药并配合血肉有情之品如全蝎、白花蛇舌草、半边莲、白英等以毒攻毒治疗Barrett食管，取得了理想的效果。