第三节　支气管哮喘

支气管哮喘（bronchial asthma）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，导致气道高反应性增加和可逆性的呼气气流受限，临床表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，可自行或经治疗后缓解，长期反复发作导致阻塞性肺气肿。本病属于中医学“哮病”“喘证”“哮证”“哮喘”“咳嗽”等范畴。

一、病因病机

哮喘的主要病因是宿痰内伏于肺，每因各种诱因如外邪、饮食、情志、体虚、劳累等诱发。本病病位在肺，后期涉及脾、肾。发作期的基本病机是诱因触发宿痰，痰随气升，气因痰阻，痰气搏结，阻塞气道，肺失宣降，气机上逆，而致痰鸣如吼，呼吸喘促。如《证治汇补·哮病》曰：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”病久则导致肺、脾、肾三脏亏虚，缓解期亦有轻微症状。初起病情较浅，日久则病情加重，甚至出现喘脱危候。

（一）主因

本病主因为脏腑功能失调，宿痰内伏于肺。肺、脾、肾等脏腑功能失调，脾失于运化水湿，肺失于布散津液，肾虚水泛，导致津液凝聚，化痰生饮，内伏于肺，成为发病的“夙根”。

（二）诱因

1.外邪侵袭

肺外合皮毛，开窍于鼻，外界气候突变，常首先通过皮毛、口鼻犯肺，邪蕴于肺，或吸入花粉、烟尘、异味气体等，壅阻肺气，肺失宣降，津聚成痰，发为哮证。气候由热转寒，或深秋寒冬季节，哮证发病率较高。

2.饮食不当

《难经·四十九难》云：“形寒饮冷则伤肺。”过食生冷，常使肺脾受损；口味偏嗜，如过食酸咸之品或嗜食肥甘厚味，也会导致肺、脾受损，伤脾则痰浊内生，伤肺则肺失宣降，痰气交阻，壅塞气道，而致诱发哮证。

3.情志刺激

忧思恼怒过度等情志刺激，常使肝失调达，肝气郁结，一方面气机升降失序，肺气上逆；一方面肝疏泄失职，津液失布，停聚成痰，或木旺克土，脾失健运，聚湿生痰，上贮于肺，痰气交阻于气道，而诱发哮喘。

4.体虚病后

先天不足，肾气虚弱，易受外邪侵袭，如幼儿哮证，多由于禀赋不足所致，故有“幼稚天哮”之称。病后体弱者，常见于幼儿麻疹、顿咳，或反复感冒，咳嗽日久导致肺虚，肺不布津，痰阻气道，肺失宣降，发为哮喘。

5.劳倦过度

脾主肌肉，过度劳力，耗伤脾气；思虑过度则伤脾，劳神过度，脾气亏虚；脾失健运，痰浊内生，上贮于肺，遇感即发。房劳过度则伤肾，或劳倦过度耗伤肾气，气化失常，脾肺水津不布，化痰生饮，伏留体内，遇感而发。

本病发作期的基本病机是诱因触发宿痰，痰气壅阻气道，肺失宣降，哮鸣有声，呼吸喘急，以邪实为主。若病因于寒，或素体阳虚，则痰从寒化发为冷哮；若病因于热，或素体阳甚，则痰从热化发为热哮；如因痰热内伏，而风寒外束引发者，则可表现为外寒内热的寒包热哮；若反复发作则耗伤正气，或素体肺肾不足者，可表现为虚哮。若长期反复发作，寒痰伤脾肾之阳，痰热伤肺肾之阴，则病情由实转虚，出现肺、脾、肾脏气亏虚，继而因虚生痰，因痰发病，愈发愈甚，形成恶性循环。缓解期亦有短气、疲乏，或经常有轻度持续性喘哮，难以消失。若正虚较著或病邪嚣张，致哮证大发作，持续不解，肺肾功能失调，心阳受累而发生喘脱危候。如长期不愈，反复发作，可致肺气胀满，不能敛降的肺胀重候。

二、临床表现

哮喘可分为急性发作期和非急性发作期。

1.急性发作期

本病急性发作期主要表现为发作性呼吸困难，为可逆性呼气困难，伴有哮鸣音，或发作性咳嗽、胸闷。严重者被迫坐位或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）。有些青少年的哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。夜间及凌晨发作和加重是哮喘的特征之一。发作时查体可闻及肺部有广泛的呼气相哮鸣音。哮喘急性发作时严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。

2.非急性发作期（亦称慢性持续期）

患者无急性发作时可如常人，或稍感疲劳、纳差，但在相当长的时间内仍有不同频率和（或）不同程度的症状（喘息、咳嗽、胸闷等），肺通气功能下降。

三、鉴别诊断

本病急性发作期需与有喘息症状的其他疾病相鉴别。

1.左心衰竭引起的喘息样呼吸困难

本病过去称心源性哮喘，发作时的症状与哮喘相似，不同之处在于：

（1）发病机制与病变本质不同　本病患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。

（2）症状和体征不同　本病呈阵发性咳嗽，常咳出大量稀水样或泡沫样痰，或咳粉红色泡沫痰，胸闷，呼吸急促困难，两肺底可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。

（3）辅助检查　本病病情许可作胸部X线检查时，可见心脏增大、肺水肿征，有助于鉴别。

2.慢性阻塞性肺疾病的临床特点

（1）本病多见于中老年人，患者有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。

（2）患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。

（3）查体有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。

如严格区分慢性阻塞性肺疾病和哮喘仍困难时，使用支气管舒张剂、口服或吸入糖皮质激素作治疗性诊断可能有帮助。慢性阻塞性肺疾病也可与哮喘同时存在。

3.上气道阻塞

病变或异物压迫或侵犯上气道，使上气道管腔狭窄或不完全阻塞，或伴发感染，出现咳嗽、喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音，需与支气管哮喘进行鉴别。鉴别要点如下：

（1）临床病史不同　上气道阻塞可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入。

（2）呼吸困难特点不同　上气道阻塞是出现吸气性呼吸困难，而支气管哮喘是出现呼气性呼吸困难。

（3）辅助检查　痰液细胞学或细菌学检查，胸部X线摄片、CT或MRI检查或支气管镜检查等，常可明确诊断。

4.变态反应性肺浸润

本病可能有哮喘症状，其临床特点如下：

（1）这是一组肺嗜酸细胞浸润性疾病，包括热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、迁延性嗜酸细胞肺炎、多源性变态反应性肺泡炎、坏死性血管炎等。

（2）本病多与下呼吸道感染有关，致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史。

（3）本病症状较轻，患者常有发热。

（4）辅助检查：胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。

四、中医治疗

哮喘分发作期和缓解期分别治疗，《丹溪治法心要·喘》云：“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急。”故以“发时治标，平时治本”为基本原则。发作期攻邪治标，降气祛痰平喘，要分清痰之寒热，寒痰则温化宣肺，热痰则清化肃肺，寒热错杂者当温清并施，表证明显者兼以解表，风痰壅盛者祛风涤痰，日久正虚邪实则应扶正祛邪兼顾。若发生喘脱危候，当急予扶正救脱。缓解期正虚为主，应扶正固本，针对肺、脾、肾三脏阴阳气血亏虚，分别采用补肺、健脾、益肾等法，以期减少发作频次、减轻发作症状，甚至控制其发作。

（一）辨证论治

1.发作期

（1）冷哮

【证候】主症：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如窒，不咳或轻微咳嗽，痰少，咳吐不爽。次症：口不渴，或渴喜热饮，天冷或遇寒而发，形寒怕冷，或有恶寒、喷嚏、流涕等表寒证。舌脉：舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

【治法】温肺散寒，化痰平喘。

【方药】射干麻黄汤。

【中成药】镇咳宁糖浆/胶囊/颗粒/口服液/含片、寒喘祖帕颗粒、小青龙胶囊/合剂/颗粒/糖浆。

（2）热哮

【证候】主症：胸闷气促，喉中哮声阵阵，张口抬肩，呼声粗促，不能躺卧，呛咳频频，痰黄黏稠，咳咯不利。次症：烦躁不安，面红耳赤，口渴喜饮，便秘；或伴发热，微恶风，头痛有汗等。舌脉：舌红，苔黄，脉滑数或弦滑。

【治法】清热宣肺，化痰平喘。

【方药】定喘汤。

【中成药】咳特宁片/胶囊/颗粒、止嗽立效丸、急支糖浆、咳喘宁口服液/胶囊。

（3）寒包热哮

【证候】主症：喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，发热，恶寒，无汗，身痛。次症：烦躁，口干欲饮，大便偏干。舌脉：舌苔白腻或黄腻，舌边尖红，脉弦紧。

【治法】解表清里。

【方药】小青龙加石膏汤。

【中成药】止嗽定喘口服液（麻杏甘石软胶囊）、桂龙咳喘宁胶囊/片/颗粒。

（4）风痰哮

【证候】主症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，喘急胸满，不能平卧，痰黏腻难咯，或为白色泡沫痰，无明显寒热倾向。次症：面色青暗，哮证反复发作，起病多急，常倏忽来去，发作前伴鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏、鼻塞、流涕，胸部憋塞，随之迅速发作。舌脉：舌苔厚浊，脉滑实。

【治法】祛风涤痰，降气平喘。

【方药】三子养亲汤。

【中成药】牡荆油胶丸、止喘宁口服液。

（5）虚哮

【证候】主症：喉中痰鸣，声低气短，呼吸急促，动则喘甚，发作频繁，甚至持续喘哮，咳痰无力，痰涎清稀或质黏起沫。次症：口唇、爪甲青紫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热。舌脉：舌质淡或偏红，或紫暗，脉沉细或细数。

【治法】补肾纳气，降气化痰。

【方药】平喘固本汤。

【中成药】蛤蚧定喘胶囊/丸、哮喘丸、苏子降气丸。

2.缓解期

（1）肺脾气虚

【证候】主症：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀色白。次症：自汗、恶风，常易感冒，倦怠乏力，食少便溏。舌脉：舌质淡，苔白，脉濡软。

【治法】健脾益气，补土生金。

【方药】六君子汤。

【中成药】七味葡萄散、人参保肺丸、理气定喘丸。

（2）肺肾两虚

【证候】主症：短气息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫。次症：脑转耳鸣，腰酸腿软，心悸，不耐劳累；或五心烦热，颧红，口干；或畏寒肢冷，面色苍白。舌脉：舌红少苔，脉细数；或舌淡苔白质胖，脉沉细。

【治法】补肺益肾。

【方药】生脉地黄汤合金水六君煎。

【中成药】固本咳喘片、恒制咳喘胶囊、七味都气丸、补肾防喘片、固肾定喘丸。

（二）其他疗法

1.针灸疗法

治疗哮喘要区分实证和虚证。冷哮、热哮、寒包热哮均属于实证，取穴为列缺、尺泽、肺俞、膻中、天突、定喘等。冷哮加风门，热哮加丰隆。毫针刺用泻法，风寒可酌情用灸法，痰热不宜灸。虚哮属虚证，取穴肺俞、膏肓、气海、肾俞、足三里、太渊、太溪等，毫针刺用补法，可酌用灸法。缓解期可采用麦粒灸，选穴大椎、风门、肺俞、膻中，每穴每次灸3～5壮，10天灸1次，3次为1个疗程，三伏天用最佳。

2.皮肤针

哮喘发作期，可用皮肤针叩击鱼际及前臂手太阴经循行部位15分钟，两侧胸锁乳突肌15分钟，有缓解作用。

3.三伏贴

由于本病易在深秋寒冬季节发病，可采用三伏贴“冬病夏治”。用白芥子、甘遂、细辛、延胡索各15g共研细末，使用时以生姜汁调制成药饼六只，上放少许丁桂散，外敷在百劳、肺俞、膏肓等穴上，持续敷2小时后擦掉药物，局部皮肤发红，有时会起疱。本法在夏季初伏、中伏、末伏各进行一次，可连续敷贴3年。适用于儿童。

4.耳针

本病发作期，取平喘、下屏尖、肺、神门、脑、下脚端，每次取2～3穴，中强刺激，留针20～30分钟。

五、预防调护

1.预防

（1）平素注意保暖，防止感冒，防止外邪诱发。

（2）避免接触刺激性气体及易致过敏的灰尘、花粉、食物、药物和其他可疑异物。

（3）宜戒烟酒，饮食宜清淡而富营养，忌生冷、肥甘、辛辣、海鲜发物等，防止生痰生火。

（4）平素保持心情舒畅，防止情志刺激。注意劳逸结合，防止过度疲劳而诱发。

（5）鼓励患者根据个人身体情况，选择太极拳、内养功、八段锦、六字诀、散步或慢跑、呼吸体操等方法长期锻炼，逐步增强体质，提高抗病能力。

2.调护

（1）密切观察哮鸣、喘息、咳嗽、咯痰等病情的变化，哮鸣咳嗽痰多、痰声辘辘或痰黏难咯者，用拍背、雾化吸入等法，助痰排出。

（2）对喘息哮鸣，心中悸动者，应限制活动，防止喘脱。

（3）注意饮食清淡易消化、避免接触刺激性气体。

【复习思考题】

1.何谓支气管哮喘？

2.哪些因素是哮喘的主因和诱因？

3.哮喘发作期与缓解期的治疗大法有何不同？