第一章　总论

第一节　医患关系

一、概述

医患关系是指在医学实践活动中产生的人际关系。这种关系分为狭义和广义两种，其中狭义的医患关系特指医生与患者在诊疗过程中产生的特定相互关系。著名医史学家西格里斯曾经说过：“医学的目的是社会的，不仅是治疗疾病，使某个机体康复；还包括使人康复后得以适应环境，成为一个有用的社会成员。每一种医学行动始终涉及两类当事人：医生和患者，或者更广泛地说，是医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。”现代医学显著扩展了这一概念，广义的医患关系是指以医生为主体的医务群体（包括医生、护士、医技人员、医疗行政和后勤人员等）和以患者为核心的防治群体（包括患者、亲属、监护人及单位组织等）在诊疗过程中所建立的相互关系。可见医患关系不仅是一种人际关系，更是一种社会关系。

二、医患关系的历史和内涵

（一）我国医患关系的历史发展进程

我国古代存在着两类医生群体，其中一类是官医，另一类是民间医生。官医由国家政府供养，医患是仆主关系，“君饮臣药先尝之。”民间医生属于自由行医的状态，医生和患者属于直接或者间接的亲友、邻里关系。这种“医”与“患”近似“和谐”的关系，缺乏对医疗行为的管理。在这种背景下，医患关系的管理主要依靠自身道德观念及乡规民约来调整，是掺杂着熟知因素的无形管理。

西医通过多种渠道传入中国，打破了我国古代医患关系的平衡。医院组织初步形成，医疗体系的中心位置占有者由中医变为西医，就医场所由家庭变为医院，我国医患关系由以中医为主的传统医患关系逐步向中西医并存的现代医患关系发展。

从新中国成立到20世纪70年代初期，是中国现代医患关系平稳发展的时期，当时国家以全面卫生保健为核心建立了初级医疗保障体系。虽然居民实际享受到的医疗服务水平并不高，但与新中国成立前相比，当时的医疗服务水平已经有了很大的进步，医患关系保持着相对和谐的状态。

20世纪70年代末的改革开放及20世纪90年代的市场经济改革，促进了我国医院现代化的发展。医院从少到多，医学模式由生物医学模式向现代生物-心理-社会医学模式转变，诊断治疗仪器和设备被引进，医患关系出现了技术化倾向。改革后的国家医疗卫生体系并没有为绝大多数人群提供充分的医疗保障，医患之间出现了利益冲突，医患关系略显不和谐，不过总体上仍然较为简单。

20世纪90年代中后期，现代医学研究领域更加拓宽，社会生活的医学化趋势导致医学诊治对象增多，卫生资源分配的公平与公益的矛盾加速了医患关系的复杂化。医疗信息不对称促使医患关系博弈化。医患关系日益复杂紧张，冲突频发。越来越多的患者要求参与治疗，人们对医患关系属性的认识发生了巨大变化；患者要求维护权利，于是我国医院出现了针对医患关系的投诉管理办法。医疗机构纷纷成立专门部门或者安排专门人员专职负责投诉管理，然而这种投诉管理只是医患关系专门化管理的初级阶段，还存在很多不足。

进入21世纪，各项医学相关的法律法规也相继出台，医疗卫生事业呈现出新的生机与活力，但医患关系中的矛盾在和谐的社会背景下愈加突显。医疗纠纷、医患冲突频频见诸媒体，恶性伤医事件不断发生。在此背景下，医院管理者试图通过医患关系标准化管理的方式来解决备受困扰的医患矛盾难题。2002年国务院颁布了《医疗事故处理条例》，2018年国务院颁布了《医疗纠纷预防和处理条例》，2019年国家卫生健康委员会颁布了《医疗机构投诉管理办法》，在此基础上，医院管理者要求医务人员遵守制度，规范流程，对医患矛盾实施标准化管理，有计划地化解医患纠纷，使医患关系管理工作体系化。

（二）医患关系的内涵

人类为了生存和种族延续，仅有生活资料是远远不够的，还必须解决疾病与健康问题。在人类发展的历史过程中，随着社会生产力水平的提高和医学科技的进步，部分人逐渐从一般的社会生产中分离出来，利用自己所掌握的医疗技术和所拥有的医疗手段专门从事医疗活动，解决人们的疾病与健康问题，形成了特定的医学职业，由此医务人员的独特角色也得以确立。进而在物缘性交往的基础上，逐渐形成了医-患交往的医患关系。这种关系以医疗职业为基础，以道德为核心。

医患关系是医疗实践活动的基础，它反映了医患双方满足其需要的心理状态。也就是说，如果医患双方在交往过程中都能够获得各自需要的心理满足，那么相互之间就会产生并保持一种亲近的心理关系；如果医患双方都感到难以满足其各自的需要，那么双方的关系就会疏远或中止；如果医患中的一方在交往过程中对另一方不真诚或不友好、不尊重，那么就会使另一方产生不安或发生冲突，并产生敌对情绪。因此，在医患交往中不论是亲近的心理关系，还是疏远、敌对、冲突的心理关系，都反映了医患双方的心理需求和互动，都属于医患关系。

但是，我们不能因此就认为医患关系是主观的，它并不是完全取决于医患双方的心理动机。其实，心理需求仅仅是对客观现实的主观反映，医患关系具有不以人的意志为转移的客观性。首先，一个人必须承认并接受医患关系的客观事实，不可能凭主观愿望随意选择医患关系。人生活在多变的自然环境和社会环境之中，疾病和死亡无时无刻不威胁着人类的生命与健康，这不仅决定了医、患双方角色的产生，也从根本上决定了医患关系发生的必然性。尽管一个人可以选择与什么样的医方发生关系，但生存的本能决定了这种关系的最终发生，而且，无论现实的医患关系多么复杂，甚至令人不满意，但它毕竟是客观事实，怨天尤人不能改变客观存在的医患关系大局；其次，人们对医患关系的调整与改造，既要符合社会现实的客观需要，又要在客观活动中实现，不能凭空想象或构建理想化的乌托邦，否则改造就会失败。因此，我们既要努力适应现实的医患关系，又要能动地改造不适合医疗需要和社会发展要求的医患关系。

三、医患关系的影响因素

医生和患者对疾病的认识不同。医生根据专业知识看待患者的需要，希望决定服务内容和形式；而患者通过日常生活认识疾病，希望医生接受自己的看法。医生作为治疗者，不仅是科学家，也是医患关系中的合作者。医生和患者存在利益冲突的原因有多种。

（一）患方因素

1.患方本身不具备专业的医学知识，容易对某些医疗行为产生误解。

2.患方对医疗效果期望值过高。

3.患方对医院方面的不信任。

4.患方的非理性和不当要求。

5.患方受经济基础限制。

（二）医方因素

1.工作强度大，工作压力大，导致医务人员失去热情和耐心。

2.医生沟通能力欠缺，职业素养缺失，职业兴奋性低。

3.医疗技术的局限性和治疗缺陷引发医疗纠纷。

4.医疗管理不完善、处理不得当使纠纷愈演愈烈。

（三）政府因素

1.对医疗卫生事业的资金投入不足，导致了医院的超负荷运转，陷入以药养医的怪圈，令患者不堪重负。

2.优质资源过分集中在大医院，形成医疗资源配置的绝对不平衡。

3.医疗保障水平低，覆盖面窄，给患者造成较大的经济和心理压力，使得他们对医疗机构和医务人员产生抵触情绪。

四、国内外医患关系的现状

（一）欧美国家医患关系现状分析

20世纪后半叶以来，医学职业及医疗保健服务将经济上的考虑变成其行为首要动机的迹象越来越明显。各个国家，无论其医疗卫生的保障制度如何，都不同程度地存在着医疗费用快速增长的现状，并对各国卫生保障能力的极限提出挑战。人们接受医疗服务的成本不断提高的现实，对医疗服务质量的满意度却在不断降低，公众对整个医学界的怀疑态度越来越强烈。在这种情况下，政府对医疗活动的干预不断加大，医学协会组织和患者组织对维护患者权利的推动也在一定程度上削弱了医生的权威，改变了原有医患关系中的某些特质。

从目前的情况看，由于欧美绝大多数国家为发达国家，经济发展水平比较高，医疗卫生体制相对完善，人们已经习惯于通过税收或其他形式以第三方付费的方式承担医疗服务的成本，这在一定程度上降低了医患发生直接利益冲突的可能性。因此，在许多欧美国家，虽然医患关系不似从前那样融洽，但社会和患者对医学科学和医生个人仍然保持着相当的信赖和理解，医患之间的利益冲突并不十分明显。

由于职业的特殊性，医护人员在行医过程中要承担很大风险，若让他们对医疗结果承担全部责任，显然是不公平不合理的。因此，很多发达国家在建立医疗制度和法规时，除了注重规范医生行为、保护患者利益外，也为分担医护人员的风险提供了保障。目前世界上大多数国家都建立起了不同形式的医疗风险分担机制，目的就是为医生创造出一个宽松和谐的行医环境。其中，医师责任保险是较为有效的一种。

发达国家普遍拥有健全完善的医疗保障制度和相对充裕、分配合理的医疗资源。与发展中国家相比，医生更受人尊重，社会地位和待遇都很高；同样，医生也认真负责地为患者服务，以报答社会对他们的肯定。同时，医生在得到社会和患者尊重、信任的前提下，医患平等协作，积极参与诊治活动，双方不同层次的需要都能在医疗活动中得到某种程度的满足，这种模式有利于建立良好的协作关系，医患关系比较和谐。

（二）国内医患关系的现状分析

1.我国医患关系的现状

近几年，我国的医患关系呈恶化趋势。导致这种现象和差别的原因非常复杂，有宏观、体制和机制的原因，也有微观、管理制度和医患双方的原因，是不同社会政治、经济、文化等因素的综合体现。

我国医患关系紧张的问题不容乐观，“医闹”、医患冲突等事件时有发生。国家卫生健康委员会医政医管局公布的最新数据显示，近年来，中国医生的医疗服务数量持续增长。2011年，全国诊疗人次为62.7亿人次，2016年的诊疗人次则达到79.3亿人次；2017年超过80亿人次。住院量也持续上升，2011年的住院人数为15 298万人，2016则达到22 728万人。

2000年以来，医疗纠纷呈现数量连续递增的态势，2002年至2012年的十年间，全国医疗纠纷数量增长了10倍，2013年达到12.6万件。2014年起，医疗纠纷开始呈现逐年下降的态势，至2017年底已累计下降20.1%。

据统计，80%的医院都发生过患者及患者家属殴打、威胁、辱骂医务人员的情况，76.67%的医院发生过患者及家属在诊疗结束后拒绝出院且不缴纳住院费的情况。

这些结果表明，医患关系现状令人担忧。

2.医患关系不和谐的主要表现

（1）医患冲突频繁发生：

近年来，因医疗费用不断上涨、诊疗失当、疗效不理想、服务不到位等引发的医患冲突频繁发生。完全杜绝医疗事故和医疗纠纷是不现实的，但是医疗纠纷如此频繁发生，也从侧面说明医患关系发生了显著的变化。

（2）医患信任缺失：

医患之间的信任缺失，患者对医生所开列的检查项目和治疗方案戒备心理加强；而一些患者使用非法手段处理纠纷，也使医生惧怕纠纷缠身，有意识地规避医疗风险，进行防御式医疗。由此，本该一致对抗疾病的医患关系由信任、协作逐渐演变为戒备、防范，严重者甚至走向对立。

（3）医患冲突引发其他问题：

医患矛盾渐成社会焦点，一些医患冲突因难以达成一致意见而不断升级，因此还会引发其他问题，甚而发展成治安问题乃至刑事案件。这种状况严重干扰了医院的正常秩序，威胁着医护人员的人身安全，同时也影响了其他患者就医。

3.医患关系不和谐的原因

医患关系不和谐，表面上是医生和患者不和谐，但实质上有着体制、医疗保障和社会变革等多方面的原因。

（1）医疗保障体系不健全：

医疗体制改革之后，相应的医疗保障体制没有跟上，医疗保障体系不健全。医疗保障体系的覆盖面有限，也没有能够发挥社会统筹的作用。部分中低收入群体还没有纳入医疗保障的范围，医疗保障制度的公平性不足，补偿模式与补偿机制设计不合理。医疗保障制度主要是保大病，对门诊的报销较少，难以减轻中低收入群体的医疗负担。由于医疗保障不健全，个人看病的负担较重，还加剧了贫困地区的贫困状况，致使因病返贫、贫者愈贫。

（2）国家医疗卫生经费投入不足：

我国在利益机制分配方面长期存在着医务人员高投入、高风险、高奉献和低回报的问题。在市场经济条件下，要求一个行业长期高奉献、低回报，这无疑是对医务人员通过高技术含量劳动获得相应收益这一正当权益的一种剥夺。中国医务人员的社会地位低和报酬低的状况与其他国家形成了鲜明的对比。这个问题的严重后果是大量医疗人才外流，医生在繁重的工作压力下，往往疲于应付，无暇与患者耐心沟通，甚至将厌倦情绪带入工作中，导致医患关系紧张。

（3）患者方面：

受社会舆论的负面影响和媒体的片面报道，患者的维权意识被误导，对医方信任度降低，致使医患矛盾激化。另外，患者方面对医疗技术的认知不足也是医患矛盾激化的原因之一。患者对疾病的认知水平较低，加上一些虚假宣传的不良影响，主观期望值比较高。部分患者医疗消费意识比较强，认为消费了就一定能有好的治疗效果。

（4）社会转型时期引发的社会矛盾在医院的泛化：

社会转型是社会结构的历史性转变。发达国家的社会变革、社会转型时期引发的社会矛盾在医院的泛化是“渐进”的过程，而发展中国家的社会变革是一个矛盾聚集的过程。我国作为一个发展中国家，计划体制和市场体制在转轨、过渡、并存的过程中不可避免地要有冲突和摩擦。此外，在向市场经济体制转轨过程中，相当一部分人错误地把市场经济的原则“平移”到社会生活领域，导致思想观念及道德取向出现混乱与失衡。由社会深层次变革而带来的人们生活、心理上的种种不适应和混乱，又极易在医院这个特殊环境下，以各种矛盾因素为导火索，以医患冲突的方式集中、激烈地表现出来。

（5）医患沟通不到位：

近年来，医学技术的进步和医疗设备的更新换代，在提高了诊疗水平的同时，也使医生的诊断更多地依赖于仪器，造成了医患关系的“物化”与“疏远”。医院服务的对象淡化了患者，突出了疾病，忽视了患者的整体和心理需求。研究表明，仅有20%的医患纠纷与医疗技术和质量有关，另外80%则是医患沟通不到位所致，所以及早开展针对医患沟通的培训非常重要。良好的医患沟通是医疗工作的基础，可以缩小医患间的心理距离。优秀的医护人员除了有责任心和娴熟技术之外，还需要掌握与患者进行有效沟通的技能。

总之，医患关系不和谐的原因比较复杂，其中既有国家发展过程中政治、经济、社会的因素，又有医院、医护人员的因素，还有患者自身的因素。既然构成医患关系不和谐的因素是复杂多样的，那么，构建和谐医患关系也必须从多个方面来考虑。

五、如何构建和谐的医患关系

构建和谐的医患关系是一个系统、全面的工程，需要各方面共同努力。

（一）卫生政策、体制层面

在规范构建和谐医患关系所需的医疗卫生大环境方面，原卫生部党组书记高强指出：今后一段时期卫生事业发展要“深化医药卫生体制改革，加强制度建设，统筹城乡、区域卫生协调发展，统筹公共卫生和医疗服务协调发展”；“坚持以政府为主导，强化政府责任，改革公立医疗卫生机构管理体制和运行机制，坚持公益性质，扭转盲目追求经济利益的倾向，减轻群众负担。”我们认为，要坚持政府的主导作用，按属地化原则实施区域卫生规划，完善分类管理，加强政府的总体调控和行业监管，有效解决医疗卫生事业资源配置不合理、不协调的问题。一个健全的医疗卫生体系，应该包括医疗卫生服务体系、基本医疗保障体系、药品和医用器材供销体系、医药费用价格管理体系、财政经费保障体系及卫生监督管理体系等，是一项比较复杂的系统工程。而医患关系的改善有赖于国家卫生行政管理部门加快医疗改革、加大财政合理补偿、完善法律法规、普及提高医学教育、规范媒体传播、提升社会大众道德水平等全方位的努力。建立与经济水平相适应的覆盖全体社会成员的社会化基本医疗保险制度，可以有效分散单个患者的医疗费用负担。同时将医患的直接经济关系转移为保险公司与医院的经济关系，淡化医患之间的经济关系，有助于形成相互配合且高质量的医患互信。

（二）患方层面

1.关于患者修养

患者是建立良好医患关系的重要方面，拥有就医的自主权。患者需理解医学的高风险性和探索性。但有些患者不遵循医学科学规律，对医疗工作缺乏必要的理解和宽容，甚至个别人试图将医疗纠纷作为获取不正当经济利益的工具，导致医患关系不和谐。当诊疗出现意外时，患者应通过法律程序来解决，要尊重医务人员，遵守医院规章制度，积极配合治疗、恢复和维护患者健康。

2.关于患者价值观

患者要形成科学的医疗保健消费观念，合理分配消费比例，主动为健康投入；重视疾病预防，增加保险性消费，追求生命质量。患者需要转变价值观念，加强道德修养，具备就医道德。

（三）医方层面

医方层面主要包括医院管理、医疗服务质量和医院文化三个方面。

1.关于医院管理

要严格整治卫生行风，卫生行风对构建和谐医患关系至关重要。对卫生行风的整治不能仅停留在道德层面上，还要正确运用法律手段整治行风。医院要以人性化管理、人性化服务为载体，一切以患者为中心，视患者如亲人，提供优质服务。要关心、爱护、尊重患者，提供热情、周到、细致的服务，坚决杜绝“生、冷、硬、顶、推”现象。要坚持以社会效益为准则，打造诚信医院，坚持合理检查、合理用药、合理收费，建立医疗费用阳光制度。要建立医护人员的沟通技能培训制度，提高医患沟通水平。

2.关于医疗服务质量

要坚持质量第一，加强质量控制；要重视过程控制，注重环节管理，建立健全的医疗安全防范措施，重视医疗质量。

3.关于医院文化

坚持医德医风教育要与医院文化建设相结合。医院文化的核心是价值观，而医德医风教育与医院文化建设是相互作用、相互促进的，两者共同引导大家树立正确的价值观、利益观、荣辱观，使大家明白应该坚持什么、反对什么、提倡什么、抵制什么，分清是非荣辱，明辨善恶美丑。医治患者不仅需要较好的技术水平，还需要严谨的工作作风和充满爱心的人文关怀。加强医疗活动中的人文关怀有助于提升医院的竞争力。

（四）舆论监督层面

舆论监督要坚持正确的导向，要使医患双方都明白：由于医疗行业的特殊性，医疗风险的分担机制中应包括患方、医方、社会保险机构等多种力量，将全部风险强加给任何一方都是不公平的，也是不切实际的。出现医患纠纷时，媒体应坚持客观、公正、科学、求实的立场，消除双方的对立情绪，增强理性思维，避免火上浇油。媒体作为公众了解真相的途径，必须有高度的社会责任感，不能利用公众对其的信任胡编乱造，愚弄公众。作为有社会责任感的媒体，应该客观公正地报道，而不能为了某些利益有失偏颇，甚至误导公众。