第二章 妊娠并发症

第一节 妊娠剧吐

在妊娠早期，约50%~80%的孕妇会出现妊娠期恶心呕吐（nausea and vomiting of pregnancy, NVP）。严重的NVP对母体健康和生活质量影响很大，但对胎儿本身并无太大影响。引起NVP的原因尚不完全清楚，hCG急速升高可能是主要原因。恶心呕吐通常在妊娠6周左右出现，在妊娠16周左右基本缓解，症状出现与消失的时间与hCG水平起伏密切相关。

约0.3%~3%的孕妇可出现妊娠剧吐（hyperemesis gravidarum, HG），表现为频繁呕吐，不能进食，导致营养障碍，体重较妊娠前减轻≥5%，尿酮体阳性，并可发生水电解质失衡。诊断妊娠剧吐前应排除其他器质性疾病。妊娠剧吐可导致一些罕见的并发症，例如Wernicke脑病、脾血管撕裂、食管破裂、气胸、急性肾小管坏死甚至死亡。有些孕妇会因妊娠剧吐而终止妊娠。

病例摘要

患者，26岁，孕1产0，“停经62天，恶心、呕吐20天，加重2天”来院。平素月经规律，停经35天自测尿妊娠试验（+），停经40余天开始出现恶心、呕吐，每天4~5次，近两天每天达10余次，不能进食，呕吐物有少许血丝，大便发黑伴轻微腹痛，感心慌气短。

【问题1】

通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？

思路：育龄妇女，有停经史，尿妊娠试验阳性，恶心、呕吐是由于妊娠引起早孕反应的可能性大。患者近两天呕吐频繁，呕吐物有少许血丝，大便发黑伴轻微腹痛，提示有上消化道出血可能，不排除因为呕吐剧烈，引起食管或胃黏膜损伤。

【问题2】

为进一步明确诊断，还需要补充哪些相关病史？

思路：对此类患者，我们还需要了解其是否有生活、工作压力，是否有服用某些药物的病史，既往是否有消化道疾病史，以及甲亢等内分泌疾病史等，这些内容有助于进一步明确诊断和鉴别诊断，对制订治疗方案、观察病情也有帮助。

【问题3】

为进一步明确诊断，体格检查需要注意哪些问题？

思路：查体时应着重关注血压、脉搏、体温、呼吸、精神状态、皮肤弹性，以及巩膜是否黄染，甲状腺是否增大，腹部检查是否有异常，是否存在病理反射等。

检查记录

体格检查：体温37℃，血压110/80mmHg，脉搏108次/min，呼吸30次/min。精神疲倦，神志清楚。皮肤弹性稍差，黏膜未见出血、黄染。巩膜轻度黄染，颈软，甲状腺不肿大。心肺检查无明显异常，心率108次/min。腹软，微隆，肝脾肋下未触及，右上腹及剑突下压痛（+），未触及明显包块，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。

患者的体征给我们以下提示：①低血容量状态，该患者疲倦、皮肤弹性差、脉搏快，均为脱水、血容量不足的表现；②消化系统受损，患者右上腹及剑突下压痛，结合病史中呕吐物有血丝，大便发黑，提示有上消化道出血可能，而巩膜轻度黄染提示肝功能受损。

【问题4】

为进一步明确诊断，应该实施哪些辅助检查？

思路：为进一步了解患者病情，还应进行以下检查。①超声检查：排除多胎妊娠和葡萄胎；②临床生化检查：检测血常规、尿常规、大便常规，以及血电解质加二氧化碳结合力、动脉血气分析、凝血功能、甲状腺功能、肝肾功能、肝炎全套等，了解有无尿酮体，有无血液浓缩、酸碱失衡、电解质紊乱、肝肾功能损害，排除甲状腺疾病及病毒性肝炎；③心电图检查了解电解质紊乱是否对心肌产生影响。

门诊辅助检查

血常规：血红蛋白140g/L，白细胞8.4×109/L，血小板210×109/L，血细胞比容0.403。

尿常规：比重1.030，酮体（+++），尿蛋白（+）。

大便常规：隐血试验（+）。

血电解质：血清钾离子2.8mmol/L，血清钠离子134.5mmol/L，血清氯离子99.5mmol/L。

二氧化碳结合力19mmol/L。

甲状腺功能检查、肝炎全套检查均正常。

肝功能：血清谷丙转氨酶156IU/L，谷草转氨酶123IU/L，总胆红素65µmol/L，结合胆红素36µmol/L。

超声检查：宫内探及一妊娠囊，内可见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动，按头臀长计相当于孕9周。

心电图示：窦性心动过速。

【问题5】

该患者究竟如何诊断？如何鉴别诊断？

思路1：患者停经后早孕反应严重，频繁呕吐，不能进食，以致发生营养障碍、脱水、血液浓缩，血钾降低、二氧化碳结合力下降、尿酮体阳性，代谢性酸中毒，符合妊娠剧吐合并代谢紊乱的诊断。

思路2：虽然根据病史、查体及辅助检查结果，诊断基本明确，但仍需与其他导致呕吐的疾病进行鉴别诊断。

（1）病毒性肝炎：妊娠剧吐可引起黄疸、肝功能异常，与病毒性肝炎临床症状有类似之处，肝炎病毒的检测有助于鉴别。

（2）急性胃肠炎或慢性胃炎急性发作：也可出现严重恶心、呕吐，甚至引起脱水、血压下降等症状，但多有不洁饮食等诱因，常伴有上腹或全腹阵发性疼痛及腹泻，粪检可见白细胞。

（3）胆囊炎：多于进食油腻食物后发生恶心、呕吐，伴右上腹部持续性或阵发性绞痛，常有发热、寒战、黄疸等，以及右上腹压痛，墨菲征阳性。

（4）神经官能性呕吐：呕吐的发作与进食和精神刺激密切相关，与妊娠无关。虽然长期反复发作，但不影响营养状态，肝肾功能正常。

【问题6】

如何处理妊娠呕吐？是选择门诊还是住院治疗？非药物治疗和药物治疗有哪些？

思路：妊娠呕吐的处理取决于疾病的严重程度。轻症患者可以在门诊治疗。顽固性呕吐、电解质紊乱和低血容量的患者需要住院治疗。

1.轻症患者可先尝试非药物治疗，治疗方法如下：①少量多餐，避免过饱。②避免刺激性和油腻食物。③避免口服铁剂，因为铁剂可引起恶心呕吐；多元维生素内含铁剂，可服用叶酸代替多元维生素。④起床前先吃饼干。清淡、干燥和高蛋白食物可能减轻恶心呕吐。

2.避免诱发恶心呕吐的气味、高温、潮气、噪音和闪烁的光线。

3.生姜胶囊可能有助于减轻恶心呕吐。

4.可以尝试内关穴按摩和针灸。

5.孕前开始服用多元维生素可能减轻妊娠早期的恶心呕吐。

用于妊娠呕吐的药物主要为维生素B₆、第一代的抗组胺药、多巴胺受体拮抗剂和5-羟色胺（5-HT₃）受体拮抗剂和糖皮质激素。最常用的是第一代抗组胺药物，包括多西拉敏、苯海拉明、茶苯海明和异丙嗪。异丙嗪也有抗多巴胺受体作用。多西拉敏在国外常用，但国内市场无药。用于止吐的多巴胺阻滞剂主要为甲氧氯普胺和氯丙嗪。最常用于妊娠呕吐的5-羟色胺（5-HT₃）受体拮抗剂是昂丹司琼。一般认为昂丹司琼止吐作用强大，近年来国外应用较广。孕早期使用糖皮质激素可能增加唇腭裂风险，因此糖皮质激素仅作为顽固性剧吐的最后方案（表2-1）。

【问题7】

妊娠剧吐患者的治疗原则？

思路：对妊娠剧吐患者的治疗要遵循以下原则：纠正脱水、酸碱失衡及电解质紊乱，补充营养，防治并发症。对精神情绪不稳定的孕妇，给予心理治疗。妊娠呕吐发生于孕早期，正是胎儿受致畸因素影响的时期，但不能过于担心胎儿畸形而禁用有效的止吐药物。合理用药可以防止妊娠剧吐恶化，从而避免严重母胎并发症的发生。

【问题8】

该患者应如何治疗？

思路1：一般治疗，该患者呕吐严重，应该暂禁食，使胃肠道得以休息。

思路2：纠正脱水、电解质紊乱和酸碱失衡，记录出入量，结合检查结果，了解失水量，每日静脉滴注液体治疗。每日补液量≥3 000ml，维持24h尿量≥1 000ml。该患者血钾降低，补钾非常重要，但补钾必须在充分补液的基础上进行。

思路3：止吐首选维生素B₆ 200mg加入液体中静脉滴注，每天1次，对妊娠剧吐有止吐作用。症状仍然严重，可加用异丙嗪。异丙嗪12.5~25mg加入液体中静脉滴注，每4~6h 1次。

思路4：补充维生素B₁，妊娠剧吐患者易发生维生素B₁缺乏并导致Wernicke综合征，故而可预防性应用维生素B₁。开始剂量为100~200mg/d，肌注，症状好转后减量到50~100mg/d。

思路5：加强营养，适当补充氨基酸及脂肪乳，同时补充维生素C等水溶性维生素。若病情持续加重，尤其是体重减轻大于5%~10%，应及时给予营养支持治疗。必要时使用鼻胃管或鼻十二指肠管给予肠道内患者，但一般不需要通过中心静脉给予肠道外营养。

住院治疗后

入院治疗4日后，患者呕吐减轻，呕吐物无血丝，腹痛缓解。复查血电解质：血清钾离子3.6mmol/L，血清钠离子141.5mmol/L，血清氯离子102mmol/L，二氧化碳结合力21mmol/L。尿酮体阴性。

【问题9】

患者下一步应如何处理？

思路：患者病情好转，症状缓解，可试进少量流质饮食，以后再逐渐增加进食量，同时调整补液量，并复查肝、肾功能。妊娠剧吐和社会心理因素有一定的相关性，有些患者在入院后明显好转，出院后又复发。患者有社会心理因素存在时，除了常规治疗外，还要配合心理治疗，舒缓患者的负面情绪，以便巩固治疗效果。

因妊娠剧吐而终止妊娠应十分慎重。患者以后怀孕也有妊娠剧吐的高风险。经积极治疗后，妊娠剧吐多可以完全恢复，医务人员应熟悉止吐药物的使用流程，用药前给患者和家属做好沟通，必要时给予新一代的止吐药物，例如昂丹斯琼。

【问题10】

发生严重并发症韦尼克综合征（Wernicke-Korsakoff Syndrom, WKS）应如何处理？

思路：妊娠剧吐并发Wernicke的临床表现主要为中枢神经系统症状，即眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多，后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别发生木僵或昏迷。因其临床表现不具有特异性，很难做到早期确诊，且症状易被妊娠剧吐症状掩盖，极易漏诊或误诊。Wernicke综合征如不及时治疗，死亡率可高达50%，或者遗留记忆障碍、共济失调和前庭功能障碍等后遗症。因此，妊娠剧吐患者应积极预防，一旦出现无法解释的精神神经症状，应高度怀疑发生Wernicke综合征的可能，若待典型症状出现后再行诊断治疗，治疗效果及患者预后较差。已经发生Wernicke综合征应考虑终止妊娠，同时必须大量补充维生素B_l及其他B族维生素。首次维生素B₁ 500mg静脉滴注，然后每天维持维生素B₁ 50~100mg，必要时可予氢化可的松200~300mg加入5%葡萄糖液500ml中静滴，有助于减轻脑水肿和改善精神神经症状。但孕10周之前使用激素会使胎儿唇腭裂的风险增高4倍，应尽量避免。值得注意的是，严禁在补给维生素B₁前先给予葡萄糖以期纠正水电解质紊乱，未补足维生素B₁而先予糖，可造成三羧酸循环中的丙酮酸脱氢酶复合物活性进一步降低，丙酮酸氧化脱羧反应进一步减慢，使病情进一步加重，最终导致患者陷入昏迷，甚至引起呼吸、心搏骤停。

小结

（郑勤田　丁依玲）