第一篇 内科

第一章 胸腔穿刺术 Thoracentesis

一、适应证

1.胸腔积液需要明确诊断。

2.大量胸腔积液且患者有呼吸困难等压迫症状，需要抽出液体促进肺复张，缓解症状。

3.胸腔内给药。

二、禁忌证

1.凝血功能障碍或重症血小板减少者。

2.穿刺部位有感染。

三、标准操作规程（表1-1）

疑点导航：

1.小儿胸腔穿刺体位　年长儿体位同成人；婴幼儿由助手坐在椅子上，将患儿面向自己抱坐在腿上，使患儿稍前倾，背部暴露并略突出，一手将患侧手臂固定在头顶，另手固定患儿腰臀部，使之身体不动。小婴儿需选择水合氯醛灌肠、地西泮肌注或苯巴比妥肌注行适当镇静。

2.穿刺点选择下肋的上缘　包裹性积液或积液量不多者需在B超定位下进行。

3.始终保持胸腔与外界的隔离，防止气胸的形成。

4.胸膜反应一般出现在穿刺针刚刚穿破胸膜时发生，原因有以下几点。

（1）生理因素：胸腔穿刺所致的反射性迷走神经功能亢进；年轻患者对刺激的反应敏感，胸膜反应的发生率明显升高。在空腹状态下行胸腔穿刺，胸膜反应的发生率更高，这可能与饥饿状态下血糖偏低、机体不易耐受各种刺激有关。另外，当患者体质虚弱时，身体的抵抗力反应和控制力反应降低，对很小的刺激会发生与刺激强度不成比例的夸大反应。

（2）心理因素：由于患者对胸穿过程、目的不了解，存在紧张和恐惧心理。

（3）医源因素：医师操作不熟练，术前定位不准确，反复穿刺常导致胸膜反应。

（4）疾病因素：患者体质虚弱或有其他并发症，比一般情况良好者发生率高。

（5）局部麻醉（简称局麻）因素：皮肤及壁层胸膜麻醉效果欠佳，加之患者的痛阈较低。

5.复张性肺水肿　因气胸、胸腔积液造成病侧肺萎陷，经胸腔闭式引流，解除对肺的压迫，使萎陷肺得以复张，患侧肺或双肺在短时间内（数分钟至数小时内）发生急性肺水肿，称为复张性肺水肿。故操作过程中注意放液量及速度，但是脓胸应尽量全部抽净。小儿胸腔穿刺首次抽液量一般不超过500ml，以后每次抽液量不超过1 000ml。

6.胸腔积液的送检重点内容根据患者的积液病因有所选择，如癌性胸腔积液：脱落细胞、肿瘤标志物；结核性胸腔积液：结核菌培养、结核抗体；感染性胸腔积液：细菌培养+药物敏感试验等。

7.胸膜腔内注射药物　恶性胸腔积液在多次抽取后可向内注入博来霉素、顺铂、丝裂霉素等抗肿瘤的药物。结核性胸膜炎为防止粘连可向内注入链激酶或尿激酶，但无需注入抗结核药物；脓胸可用2%的NaHCO₃或0.9%NaCl注射液反复冲洗脓腔，然后可以注入少量抗生素及链激酶，使脓液便于引流。

四、常见并发症及处理

1.胸膜反应

（1）停止操作，平卧，皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml。

（2）开放静脉通道，予以心电监护，吸氧（采用常规湿化，氧流量调节为2~4L/min）。

（3）与患者家属交代病情，处理完后常规复查患者血压、脉搏。

2.气胸

（1）停止操作，平卧，检查生命体征，并行胸部重点体格检查。

（2）行床旁胸部X线检查，少量气胸（侧胸壁与肺边缘<2cm，气胸线与胸腔顶部距离<3cm）且生命体征稳定者观察即可，同时予以吸氧；大量气胸（侧胸壁与肺边缘≥2cm，气胸线与胸腔顶部距离≥3cm）或生命体征不稳定者，应立即予以吸氧，心电监护，锁骨中线第2肋间穿刺排气，放置胸腔闭式引流管。

（3）与患者家属交代病情，处理完后常规复查患者血压、脉搏。

3.复张性肺水肿

（1）停止操作，半卧，立即予以吸氧，心电监护，建立静脉通道。

（2）限制入量，利尿（呋塞米20mg静脉注射）；必要时使用地塞米松5mg静脉注射。

（3）与患者家属交代病情，处理完后常规复查患者血压、脉搏。

4.血胸

（1）停止操作，半卧，立即予以吸氧，心电监护，建立静脉通道。

（2）输液、胸腔闭式引流，必要时输血，甚至开胸探查止血。

（3）与患者家属交代病情，处理完后常规复查患者血压、脉搏。

5.腹腔脏器损伤

（1）尽量避免在肩胛下角线第9肋间和腋后线第8肋间以下穿刺。

（2）停止操作，建立静脉通道，补液，必要时输血，甚至外科手术治疗。

（3）与患者家属交代病情，处理完后常规复查患者血压、脉搏。

五、临床情景实例与临床思维分析

临床情景实例1

（1）患者，男性，65岁，因低热、胸痛、活动后气促1周，再发加重3天后入院，请阅读胸部X线片（图1-1、图1-2）并行胸腔穿刺抽液。

（2）患者穿刺后出现咳嗽频繁、咳大量泡沫状痰、气促、双肺满布湿啰音，PaO₂下降。最可能的原因是什么？此种现象还见于呼吸系统何种疾病的何种处理后？请继续处理。

临床思维分析：①核对患者和X线片信息，图1-1可见双侧巨大乳腺影，为女性患者胸部X线片，提示X线片信息不正确，需根据图1-2，结合体格检查确定穿刺点，必要时于B超下选择穿刺点；②胸腔穿刺术后患者出现复张性肺水肿表现，提示发生复张性肺水肿，应该及时处理；③复张性肺水肿还可见于其他原因导致肺不张，原因解除后肺迅速复张者，如气胸患者行胸腔闭式引流术后等。

临床情景实例2

（1）患者，男性，6岁，胸痛气促1周就诊。经B超检查诊断为右侧胸腔积液，现需作诊断性胸腔穿刺术。

（2）穿刺中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥，请作相应处理。

临床思维分析：①小儿行胸腔穿刺术需要必要的镇静，并固定好体位；②穿刺过程中出现胸膜反应，应该按照患者的体重计算肾上腺素的剂量，没有直接告知体重时，可根据患者年龄计算患儿的体重，再按照每公斤体重0.1%肾上腺素0.01ml计算肾上腺素剂量。

临床情景实例3

（1）患者，男性，28岁，经查体及X线片诊断为右侧胸腔积液，现需作胸腔穿刺。目前医院无利多卡因，需要使用普鲁卡因作为局麻药品。

（2）患者出现皮疹，全身皮肤瘙痒，血压下降，出汗，请予以处理。

临床思维分析：①胸腔穿刺术局部麻醉药物普鲁卡因使用时，需要先行普鲁卡因皮试；②胸腔穿刺术中出现过敏性休克应及时终止操作，使用肾上腺素及糖皮质激素，及时补充血容量。

临床情景实例4

患者，男性，60岁，右半肢体乏力2天就诊，诊断脑出血，住院第3日出现呼吸困难、发绀，床边胸部X线片示左肺野大片密度增高影，气管右移。为尽快缓解症状，最宜采取何种措施？

临床思维分析：①患者系脑血管意外患者，需要跟家属进行有效沟通后行胸腔穿刺术；②患者不能使用反骑跨位行胸腔穿刺术，可采用半卧位，在左侧腋中线或腋前线穿刺。

临床情景实例5

（1）患者，男性，40岁，咳嗽咳痰、胸痛、发热1周入院。白细胞计数20×109/L，中性粒细胞百分比90%。既往有卡塔格纳（Kartagener）综合征。胸部X线片如图1-3。体格检查：体温39.5℃，呼吸、咳嗽受限。请行胸腔穿刺术，并留取胸腔积液行相关检查。

（2）胸腔积液检查提示白细胞计数10×109/L，中性粒细胞百分比95%；胸腔积液葡萄糖0.2mmol/L，腺苷脱氨酶（ADA）10IU/L。患者诊断考虑什么？请继续处理。

临床思维分析：①Kartagener综合征病史提示患者有右位心，需要注意胸片是否左右放反；②没有告知何侧胸痛，体格检查信息也较少，需要完善病史采集及体格检查；③患者出现感染症状，胸部X线片提示包裹性胸腔积液，需要使用超声定位指导胸腔穿刺术；④胸腔积液送检除常规项目外，重点注意胸腔积液培养检查；⑤分析胸腔积液检查提示脓胸可能，需要充分引流，并积极抗感染治疗；⑥可考虑胸腔内使用生理盐水及2%碳酸氢钠注射液灌洗治疗。

临床情景实例6

（1）患者，男性，60岁，气促浮肿10天入院。既往有冠心病病史10年。1周前外院CT提示右侧大量胸腔积液，左侧少量胸腔积液。在外院利尿治疗5天后仍有气促。体格检查：体温36.5℃，呼吸、咳嗽受限，被迫坐位，双下肺叩诊浊音，呼吸音低，心率120次/min，律齐，二尖瓣区可及3/6收缩期吹风样杂音。双下肢中度凹陷性浮肿。精神高度紧张。请尽快行胸腔穿刺术明确诊断胸腔积液性质。

（2）穿刺中患者剧烈咳嗽，后出现气促加重。体格检查：左肺叩诊呈鼓音，呼吸音减低。请继续处理。

临床思维分析：①冠心病患者全心衰竭时可以出现双侧胸腔积液，通过利尿等治疗后，胸腔积液会出现一些变化，不能用1周前的CT检查结果指导目前的胸腔穿刺术；②操作前应该再次详细体格检查协助定位，必要时使用超声定位；③过度紧张患者的胸腔穿刺术需要必要的镇静；④穿刺过程中出现气胸，患者症状明显，需要重新选择锁骨中线第二肋间行胸腔穿刺抽气，必要时行胸腔闭式引流术。

临床情景实例7

（1）患者，男性，40岁，呼吸困难1周就诊，伴乏力、食欲缺乏、盗汗，无明显发热。既往诊断为强直性脊柱炎；既往有结核性胸膜炎病史。体格检查：右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音消失，左肺正常。予以相应处理，帮助诊断和治疗。

（2）穿刺后期患者诉右上腹部疼痛，抽吸物呈红色，查血压下降，请继续予以处理。

临床思维分析：①强直性脊柱炎患者行胸腔穿刺术不常用反骑跨位，可采用半卧位；②患者胸腔积液原因尚不明确，尤其需要鉴别结核性胸膜或结缔组织疾病导致的胸腔积液，胸腔积液送检除常规项目外注意送检结核抗体检查，并注意查自身抗体谱检查等；③穿刺过程中出现右上腹疼痛，抽吸物含血液，血压下降，提示腹腔脏器损伤，需要立即停止操作，补液治疗，必要时外科手术治疗。

临床情景实例8

（1）患者，男性，34岁，因发热7天入院，伴畏寒寒战，咳嗽咳痰。体格检查：左下肺叩诊浊音，呼吸音低。入院后予以抗感染治疗无效。血培养未见致病菌；痰培养示咽喉杂菌。为进一步指导抗感染治疗，应如何处理？

（2）患者抗感染治疗后，仍有咳嗽、咳大量脓痰，考虑存在支气管胸膜瘘；复查胸部X线片仍有中量积液，请根据提供的物品（物品准备中提供亚甲蓝注射液）明确患者是否存在支气管胸膜瘘。

临床思维分析：①患者出现明显细菌感染症状，抗生素治疗效果不佳，血液、痰液没有明确病原体检查，可以行胸腔穿刺术留取标本行病原体检查，指导后续抗感染治疗；②并明确是否存在合并脓胸可能，必要时按照脓胸进行相应处理；使用胸腔穿刺术明确是否存在支气管胸膜瘘，可在胸腔穿刺时向胸腔内注射亚甲蓝注射液，观察患者咳嗽是否有蓝色痰液，若出现蓝色痰液则提示合并支气管胸膜瘘；③一旦患者出现支气管胸膜瘘，则不行胸腔灌洗治疗；④胸腔内给药前要确定胸穿针位于胸腔内，严格遵守无菌原则。

临床情景实例9

（1）患者，男性，65岁，因咳嗽、右侧胸痛、呼吸困难、消瘦3个月就诊。患者伴有咯血，痰中带血，无盗汗。吸烟30年，每天2包。体格检查：右锁骨上可及1个2cm×2cm大小淋巴结，质硬；右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音消失。胸部X线片示右侧大量胸腔积液，右上肺外周见1个2cm×2cm大小占位性病变。患者行支气管镜未能明确诊断。请帮助患者明确诊断。

（2）患者拒绝行淋巴结活检。

（3）多次留取胸腔积液中未找到癌细胞，还有哪些方法可以明确诊断。

临床思维分析：①患者考虑癌性胸腔积液可能，可以通过胸腔穿刺术，也可通过淋巴结穿刺或切除明确诊断，选择胸腔穿刺术前应该跟患者进行有效的沟通；②在患者知情同意后行胸腔穿刺术，胸腔积液送检除常规项目外，重点注意细胞病理学检查及癌胚抗原检查；③胸腔积液送检未能明确诊断时应再次跟患者沟通淋巴结组织活检或胸腔镜检查。

临床情景实例10

（1）患者，男性，65岁，因咳嗽、胸痛、呼吸困难、消瘦3个月就诊，在外院诊断为胸腔积液，前来就诊，请尽快明确患者诊断。

提示卡1　患者左侧胸痛。

提示卡2　患者伴有咯血，痰中带血，无盗汗。

提示卡3　吸烟30年，每天2包。

提示卡4　查体：左下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音消失。

提示卡5　血常规：正常；凝血功能：正常。胸腔穿刺术知情同意书已签署。

（2）胸部X线片：左侧大量胸腔积液，左上肺有个占位性病变。请予以行胸腔穿刺术，并告知送检项目。

临床思维分析：①患者因胸痛气促就诊，虽然在外院已经诊断为胸腔积液，但必须进行详细的病史询问及体格检查，判断出最可能胸腔积液的原因；②穿刺前需完善相关检查，除外胸腔穿刺术的禁忌证；③向患者告知病情，签署知情同意书；④根据目前得到信息，根据患者最可能的诊断完善相关检查。

（马礼兵　李　芳　陈兴峰）