第四节　浸润真皮细胞的基本形态特点

皮肤病中炎症性疾病占大部分，其基本病理改变与普通组织病理相似，是以变质和渗出为主的急性渗出性炎症和以增生为主的慢性增生性改变，现将渗出中的炎症浸润细胞的形态学特点和其分布以及炎症性皮肤病基本组织结构类型分述于下。

一、各种浸润细胞

在炎症性和肉芽肿性皮肤病中，真皮和偶尔见于表皮的各种浸润细胞主要来自骨髓，鉴别这些细胞，对诊断非常重要。来自骨髓的细胞可分三组：①粒细胞组；②淋巴细胞（包括浆细胞）组；③单核或巨噬细胞组。此外，尚有两种在真皮中形成的细胞即肥大细胞和成纤维细胞，见于炎症性和肉芽肿性皮肤病的增生细胞中。

（一）粒细胞组

1.中性粒细胞

又称中性或多形核白细胞，直径大约10～12μm，由几个节段构成分叶核。弱嗜碱性胞浆含许多嗜中性～弱嗜酸性颗粒（图3-34）。组织化学检测，发现这些颗粒含溶酶体酶，因而为初级溶酶体。中性粒细胞在以下方面起着重要作用：①炎症反应的早期；②吞噬和杀伤微生物；③在补体存在情况下，固定和吞噬抗原-抗体复合物。吞噬微生物和抗原抗体复合物时，中性粒细胞可伴发部分到全部脱颗粒，此时溶酶体颗粒释放出来。中性粒细胞参与早期炎症反应见于原发性刺激性皮炎、早期结节性非化脓性脂膜炎、结节性红斑等。吞噬微生物见于脓疱疮、念珠菌病、葡萄球菌性毛囊炎、丹毒和蜂窝织炎等。中性粒细胞吞噬免疫复合物见于变应性血管炎、持久性隆起性红斑和急性发热性嗜中性皮病（Sweet综合征）以及中性粒细胞性血管炎和疱疹样皮炎的乳头部微脓疡内。尚不明确中性粒细胞出现于银屑病和其亚型中的Munro微脓疡及Kogoj海绵状脓疡中的机制，有人认为与银屑病鳞屑中存在某种白细胞趋化因子有关。

2.嗜酸性粒细胞（eosinophilic granulocytes）

因其胞浆中出现嗜酸性鲜红颗粒而较易辨认（图3-35），直径为12～17μm，较中性粒细胞大。虽然常规染色可见，但用Giemsa染色则颗粒呈清晰的鲜红色。其核通常为二叶，仅偶呈三叶。

由于嗜酸性粒细胞能吞噬肥大细胞颗粒和某些抗原-抗体复合物，因此在皮肤组织中的嗜酸性粒细胞可见于：①由过敏性或特应性过敏所致的疾病；②肥大细胞脱颗粒后；③某些抗原-抗体复合物导致的疾病。

组织中嗜酸性粒细胞增多常见于过敏性反应和其他“速发型”变态反应。Ⅰ型过敏反应是由于特异性抗原与特异性抗体在肥大细胞表面结合而导致肥大细胞脱颗粒并释放血管活性物质，特别是组胺所致。嗜酸性粒细胞随肥大细胞脱颗粒的出现而出现，并吞噬肥大细胞所释放的颗粒，从而可减轻过敏反应。在色素性荨麻疹损害上划痕后亦可使肥大细胞脱颗粒而致组织中嗜酸性粒细胞增多。

抗原-抗体复合物沉积是嗜酸性粒细胞增多的原因，包括寻常型天疱疮，特别是增殖型天疱疮、落叶型天疱疮、大疱性类天疱疮和面部肉芽肿，在组织细胞增生症X和霍奇金病中偶尔出现组织中嗜酸性粒细胞增多，机制尚不明确。

寄生虫感染在周围血和组织中均常伴发嗜酸性粒细胞增多，这可能是嗜酸性粒细胞起着杀灭寄生虫效应细胞的作用。

3.嗜碱性粒细胞

虽然肥大细胞与嗜碱性粒细胞具有相似或相同的功能，而且彼此互补，但它们在起源和解剖上，则大不相同。嗜碱性粒细胞起源于骨髓并循环于外周血中，而肥大细胞则由血管周围的间叶细胞衍生。

在光镜下证实嗜碱性粒细胞需应用电镜的固定法和操作技术；活检标本需用Epon包埋，切片1μm厚，然后用Giemsa染色。嗜碱性粒细胞具有多叶核和大而弥散性排列的异染性颗粒；而肥大细胞核为单一核，核周有较小的异染性颗粒。

（二）淋巴细胞组

1.淋巴细胞

核较小而圆，由于存在大量染色质颗粒，所以核呈深嗜碱性。胞浆很少而不易识别（图3-36）。常规染色组织切片上，光镜下通常不易与单核细胞区别。在某些疾病如接触性皮炎和结节病，曾一度认为淋巴细胞是其真皮浸润的主要组成成分，但现已证实其细胞内有溶酶体酶。通过电镜观察发现很多细胞是单核细胞而非淋巴细胞。因此，最好将这些组织学上呈淋巴细胞样外观的细胞称作淋巴样细胞为宜。

许多过敏原如接触性过敏原和许多微生物如分枝杆菌、病毒和真菌均可引发迟发型变态反应，此外，同种组织移植反应亦属迟发型变态反应。这些迟发型变态反应中的淋巴细胞能携带抗体到抗原部位引发迟发型变态反应，这种特异性致敏（亦称活化或转化）的淋巴细胞数目通常数量少，不构成主要浸润细胞。因此，在接触性皮炎中以单核或巨噬细胞居多，在抗原抗体反应部位吞噬已受损伤的细胞，巨噬细胞在反应部位通过转化的淋巴细胞释放几种淋巴因子，如巨噬细胞趋化因子，巨噬细胞游走抑制因子和巨噬细胞激活因子数目激增。通过这些因子，单核细胞和巨噬细胞被携带并停留在组织中的免疫反应部位并被激活而增强其吞噬作用。在许多皮肤疾病中，如结核病和很多深部真菌感染，如芽生菌病，针对微生物的迟发型变态反应，则表现为肉芽肿反应。

非致敏淋巴细胞　在大多数慢性皮肤炎症性疾病中，淋巴细胞均为主要的浸润细胞，如银屑病、扁平苔藓和红斑狼疮。也见于淋巴细胞性血管炎，如急性痘疮样苔藓样糠疹。

2.浆细胞

浆细胞有丰富的胞浆，呈深嗜碱性，均质性，界限清楚。核呈圆形，离心性偏于细胞一侧，沿核膜可见粗大深嗜碱性，规则分布的染色质颗粒，使核的外观呈车轮状（图3-37）。γ-球蛋白缺乏血症患者缺乏浆细胞这一事实，使人们较早就认识到浆细胞的主要功能是产生循环中的免疫球蛋白，即体液免疫应答的抗体。合成免疫球蛋白的浆细胞主要位于淋巴结、脾脏和骨髓。由于浆细胞为组织内的细胞，不见于周围循环，因此可以推想，出现于真皮的浆细胞是由B淋巴细胞衍化而来。

浆细胞在几种传染病中容易大量出现，例如早期梅毒、鼻硬结病和腹股沟肉芽肿。尚不清楚为何在一些疾病如蕈样肉芽肿、日光性角化病、慢性深部毛囊炎等疾病的慢性炎症性浸润中，会含有大量浆细胞，而在大多数病例的浸润中浆细胞很少或缺如。浆细胞性龟头炎出现浆细胞的机制亦不明。在出现大量浆细胞的病例中，特别是鼻硬结病，在浆细胞的内外可见圆形透明嗜酸性小体，称Russell小体。这些小体是由于浆细胞合成免疫球蛋白活跃而形成，并最终完全取代产生它的浆细胞。其大小为浆细胞的两倍，直径20μm，含不等量的糖蛋白，一般Gram染色和PAS染色呈阳性，耐淀粉酶。

（三）单核细胞或巨噬细胞组

1.单核细胞

单核细胞与淋巴细胞均有小而暗染的胞核和很少量的胞浆，因而二者在常规切片中不易区分。单核细胞与淋巴细胞区别的唯一方法是通过溶酶体酶染色，如酸性磷酸酶。溶酶体酶存在于单核细胞内，而淋巴细胞内则缺如。因此通过酶染色和电镜可以证明出现于接触性皮炎和肉芽肿周围，大多数核小而染色深的细胞为单核细胞。

2.巨噬细胞

亦称组织细胞，由骨髓产生，循环于血液中，以单核细胞形态进入组织中。单核细胞经适当刺激则发展为巨噬细胞，并进一步发展为上皮样细胞和异物巨细胞。

巨噬细胞较单核细胞大，通常核淡染，呈长形，清晰可见。常规染色胞浆不能辨认。常规染色切片中，除非通过其各自存在的部位和活性不同而鉴别，否则常不易与成纤维细胞区别。但此非可靠的区别标准。酶组织化学染色常有助于鉴别，但亦有例外。在某些疾病如皮肤纤维瘤和Kaposi肉瘤中，成纤维细胞也可含许多溶酶体，溶酶体酶染色阳性。

3.上皮样细胞

上皮样细胞来源于巨噬细胞：①巨噬细胞完全吞噬了可消化产物（如细菌）之后；②在巨噬细胞已通过胞吐作用清除未消化产物（如某些异物或代谢附属产物）之后；③在迟发型变态反应引发的免疫性肉芽肿，只有很少数微生物存在时；④无吞噬物吞噬时亦可转化，如结节病。上皮样细胞在组织学上像上皮细胞，聚集成群，呈“裸上皮细胞结节”或混有单核细胞，巨噬细胞，也常与异物巨细胞混合存在。上皮样细胞通常大而呈卵圆形，淡染泡状胞核，核膜清晰可见。除平均略大些以外，其核与巨噬细胞不易区分。二者不同之处在胞浆的多少，巨噬细胞胞浆在常规染色下，难于看清，而上皮细胞则有丰富、界限不清、弱嗜酸性的胞浆，常伴有长的伪足，相邻上皮样细胞胞浆常融合。

4.异物巨细胞

巨噬细胞成熟时较少倾向分裂，而较多倾向融合成多核巨细胞（图3-38）。因此异物巨细胞像上皮样细胞，不再是吞噬细胞。它们倾向聚集在有大量未被消化物质的部位，或甚而完全围绕在这些未消化物质周围。通常已习惯于将发生于迟发型变态反应中与上皮样细胞伴发的朗汉斯多核巨细胞和异物型巨细胞加以区别，即朗汉斯巨细胞的胞核沿巨细胞胞浆周边呈半环形，而异物巨细胞型的胞核不规则分布或成群聚集。但两型细胞可以互相转变，在迟发型变态反应性肉芽肿和异物肉芽肿中，它们也常同时发生，因此从形态上来区分二者，常常是不可能的。典型的异物巨细胞见于：①许多异物肉芽肿反应中，如石蜡瘤和缝线反应；②在代谢产物如痛风（图3-39）和钙化附近；③角蛋白直接与真皮接触的部位如毛母质瘤、寻常性痤疮的破裂毛囊，红色毛癣菌性肉芽肿，以及破裂的表皮囊肿或粟丘疹；④组织坏死部位如类脂质渐进性坏死。

组织学上，两型多核巨细胞通常胞浆均界限清楚。核的数目多时，可超过100个，偶尔在胞浆中出现星状体和Schaumann小体，但对疾病诊断并无特异性。

5.肥大细胞

在正常真皮中仅有少数肥大细胞，细胞呈梭形，核卵圆形，胞浆中含许多在常规染色（如HE染色）时不着色的颗粒。因此在正常皮肤中肥大细胞通常不易与成纤维细胞区分，尽管偶尔根据肥大细胞胞浆少和细胞膜特点，可以认出。肥大细胞可被Giemsa染色液中亚甲蓝着色，亦可用甲苯胺蓝以及阿新蓝染色。亚甲蓝及甲苯胺蓝染色呈异染性，即其着色不呈染料本身所具有的颜色，出现紫红色而不是蓝色。颗粒直径0.8μm。正常真皮中，肥大细胞主要位于毛细血管附近。由于乳头下和皮肤附属器周围毛细血管最多，大多数肥大细胞亦见于这些部位。在很多炎症性皮肤病中，真皮中肥大细胞增多并与炎细胞混合存在，例如创伤愈合的肉芽组织，特应性皮炎，慢性单纯性苔藓和寻常型天疱疮。这些疾病的真皮浸润一般容易与色素性荨麻疹鉴别，后者即使浸润相当轻微，也几乎完全为肥大细胞构成（图3-40）。另外，由于一些肥大细胞脱颗粒，可见少量嗜酸性粒细胞与肥大细胞混合存在。此外，在许多肿瘤特别是良性肿瘤中，基质中肥大细胞数量增多。在神经纤维瘤中肥大细胞增多明显。

肥大细胞和嗜碱性粒细胞具有密切相关甚至相同的功能。这是由于其细胞浆颗粒的化学性相似和二者都有IgE膜受体。两型细胞均参与速发型和迟发型变态反应。在致敏的人群中，肥大细胞及嗜碱性粒细胞可通过存在于其表面的IgE特异性抗体，而促发速发型变态反应。当特异性抗原与这些抗体结合后，通过肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，并从颗粒中释放出组胺，从而引发出变态反应。组胺可增强毛细血管通透性，大量释放时，可导致过敏性休克。迟发型变态反应例如变应性接触性皮炎，特异性致敏的淋巴细胞与特异性抗原接触，能释放一种淋巴因子即嗜碱性粒细胞趋化因子，以吸引嗜碱性粒细胞。这些嗜碱性粒细胞是从血液中迅速动员而来，并浸润于变应性接触性皮炎所在部位，这是对抗原刺激的初期反应。几天后，由于抗原刺激部位出现了新的肥大细胞，而使嗜碱性粒细胞数目逐渐减少。在变应性接触性皮炎的嗜碱性粒细胞初期反应期，嗜碱性粒细胞占浸润细胞的5%～15%，并可见脱颗粒现象。

二、浸润细胞的性质及分布

（一）按浸润细胞性质分类

1.非特异性炎症浸润

浸润细胞主要有淋巴细胞、组织细胞、浆细胞、纤维细胞及成纤维细胞。

2.肉芽肿性炎症浸润

是一种界限清楚的慢性增殖性病变；除含有淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞外，尚可见上皮样细胞或多核巨细胞，或两者均有。肉芽肿性炎症可分为异物性肉芽肿和变应性肉芽肿。异物性肉芽肿常见有巨噬细胞和多核巨细胞，但只有少数或无上皮样细胞。变应性肉芽肿的特征是有上皮样细胞，也常有多核巨细胞，后者常称为朗汉斯巨细胞，常比异物性肉芽肿的巨细胞小，细胞核常在外周排列呈马蹄状，而不是不规则排列。但二者间有许多相似之处。根据病原和机体反应性的不同，肉芽肿可表现以下的特殊组织结构：

（1）结核样结节及结核样浸润：

前者指上皮样细胞聚集成团，外围绕以淋巴细胞浸润，中央无干酪样坏死，朗汉斯巨细胞可有可无（图3-41）。但如上皮样细胞不形成结节，分布较弥漫，上皮样细胞排列不规则，则称为结核样浸润。见于皮肤结核、梅毒、结核样麻风、深部真菌病等肉芽肿性病变。

（2）结核结节：

结核结节为上皮样细胞集聚成结节，周围有单核细胞环绕。在上皮样细胞中，常有少数巨细胞，结节中央的上皮样细胞可有不同程度的干酪坏死。多见于结核感染或相关的疾病。

（3）麻风结节或麻风瘤：

主要指麻风细胞、泡沫细胞和麻风菌球团所形成的肉芽肿。

其他亦有根据肉芽肿中某种细胞成分为主而命名者，如肉芽肿中含有大量中性粒细胞时称化脓性肉芽肿，以浆细胞为主者称浆细胞肉芽肿，以嗜酸性粒细胞为主者称为嗜酸性粒细胞肉芽肿，以上皮样细胞为主者称上皮样细胞肉芽肿，由于吞噬脂肪细胞或脂质的分解产物，则出现较多的泡沫细胞，则称脂肪肉芽肿或噬脂质细胞肉芽肿。

（二）按浸润细胞的分布分类

炎症浸润可分为：①血管周围浸润：在浸润的中央常有血管存在，而且浸润细胞愈近血管壁愈紧密（图3-42）；②弥漫性浸润：浸润细胞呈弥漫性分布，边界不清楚；③片状浸润：又名灶性浸润，境界清楚；④袖口状浸润：浸润分布于血管周围呈袖口状（图3-43），见于离心性环状红斑、梅毒的血管及麻风的神经周围浸润；⑤带状浸润：细胞浸润呈带状分布（图3-44）。如扁平苔藓常见表真皮交界有以单核细胞为主的带状浸润。

三、主要皮肤炎症反应类型

有助于确定主要病变部位，特别是在低倍镜下（2×或4×）扫视以确定病变属于下列何种类型及亚型，从而结合有关疾病进行综合分析而作出诊断。

（一）表皮反应模式

1.海绵状皮炎

指海绵形成和细胞间水肿，角质形成细胞被牵拉，细胞间隙增宽，有时导致表皮内水疱形成，可伴发细胞内水肿和炎症细胞外渗。海绵状皮炎可分为：①传统性海绵状皮炎包括变应性接触性皮炎、刺激性接触性皮炎、特应性皮炎、钱币状皮炎、汗疱疹、Id反应、脂溢性皮炎、淤积性皮炎、海绵形成性药疹、红皮病、玫瑰糠疹、白色糠疹、光变应性接触性皮炎、多形性日光疹、节肢动物叮咬、回状/地图状红斑、皮肤真菌感染、暂时性棘层松解性皮病、色素性紫癜性皮病。②嗜酸细胞性海绵形成包括天疱疮、大疱性类天疱疮、变应性接触性皮炎、海绵形成性药疹、感染、皮肤幼虫移行症、节肢动物叮咬、色素失禁症、嗜酸性粒细胞性毛囊炎。③毛囊性海绵形成包括特应性皮炎、白色糠疹、接触性皮炎、漏斗部毛囊炎、嗜酸性粒细胞性毛囊炎、毛囊性黏蛋白病、Fox-Fordyce病。④汗疹性海绵形成见于痱子。

2.界面皮炎

为表皮与真皮交界处的形态改变，基底层角质形成细胞内或基底膜带处，可见空泡形成（空泡或疏散性透明腔隙），常伴发许多不同程度的其他改变，如单个角化不良的角质形成细胞（可能为凋亡细胞），角质形成细胞向表面成熟的规律破坏和由于空泡融合而形成裂隙。界面皮炎根据炎细胞在真皮乳头层的致密度和模式，可再分为：①空泡性界面皮炎：炎细胞少，在真皮乳头层沿血管周围浸润或斑片状浸润。见于多形红斑、固定型药疹、病毒疹、HIV界面皮炎、结缔组织病如红斑狼疮和皮肌炎、移植物抗宿主病、苔藓样糠疹、先天性皮肤异色症、Bloom综合征、白癜风、色素性紫癜性皮病。②苔藓样界面皮炎：炎症细胞致密，在真皮乳头层呈致密带状浸润。可见于扁平苔藓及其亚类、苔藓样药疹、苔藓样角化病、线状苔藓、光泽苔藓、苔藓样紫癜。

3.银屑病样皮炎

指表皮增生，表皮突延长，皮肤表面一般平坦。见于亚急性、慢性炎症性皮肤病如银屑病、Reiter综合征、脂溢性皮炎、慢性单纯性苔藓、毛发红糠疹、副银屑病、蕈样肉芽肿、银屑病样药疹，红皮病、念珠菌病、二期梅毒、炎性线状表皮痣、疥疮、板层状鱼鳞病、透明细胞棘皮瘤、烟酸缺乏病、肠病性肢端皮炎、坏死松解性游走性红斑、Bazex综合征。

4.水疱大疱性皮炎

指组织中出现裂隙或腔隙形成，可伴发嗜酸性粒细胞，中性粒细胞或淋巴细胞浸润。根据裂隙存在的水平而分为表皮内或表皮下两类。表皮内水疱包括角层下或颗粒层内裂隙或表皮浅层或基底层上裂隙。表皮下水疱可进一步分为基底膜带的透明板裂隙或真皮浅层裂隙。

（1）表皮内水疱和脓疱性皮炎

1）角层内和角层下水疱和脓疱：

包括脓疱疮，葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS），浅部真菌感染，落叶型天疱疮，红斑型天疱疮，角层下脓疱病，婴儿肢端脓疱病，中毒性红斑，暂时性新生儿脓疱性黑变病及晶形粟粒疹等。

2）表皮内水疱和脓疱：

包括海绵性水疱，病毒性水疱，掌跖脓疱病，摩擦性水疱，大疱性表皮松解症。

（2）表皮下水疱性皮炎

1）表皮下水疱不伴发炎症：

包括大疱性表皮松解症，卟啉病，假性卟啉病，大疱性类天疱疮（少细胞型），烧伤，中毒性表皮坏死松解症，糖尿病伴发大疱，大疱性皮肤淀粉样变。

2）表皮下水疱伴发淋巴细胞浸润：

包括多形红斑，固定型药疹，多形性日光疹，大疱性蕈样肉芽肿，大疱性真菌感染等。

3）表皮下水疱伴嗜酸性粒细胞浸润：

包括大疱性类天疱疮，获得性大疱性表皮松解症，妊娠疱疹，节肢动物叮咬，药物反应。

4）表皮下水疱伴中性粒细胞浸润：

包括疱疹样皮炎，线状IgA大疱性皮病，瘢痕性类天疱疮和局限性瘢痕性类天疱疮，脓疱性血管炎，大疱性红斑狼疮，Sweet综合征，获得性大疱性表皮松解症，丹毒，大疱性荨麻疹。

5）表皮下水疱伴肥大细胞浸润：

大疱性肥大细胞增多症。

5.其他表皮反应和重叠类型

以上分类不免有些人为性，总会有例外和不属于所列类型的病。许多皮肤炎症性疾病表现有二或多个上述的表皮反应模式。如有可能，一般仍应以主要反应类型作为分类的基础。以下的形态反应为附加的亚类。

1）糠疹样皮炎：

少数而重要的炎症性皮疹的表皮改变，包括局灶性或斑点状角化不全，轻度表皮增生和不同程度的海绵形成和界面改变。以上述特点的某一种为主，本组类型又可分为亚急性海绵性皮炎，银屑病样皮炎或界面皮炎。通常包括玫瑰糠疹，苔藓样糠疹，脂溢性皮炎，发疹性或滴状银屑病，早期蕈样肉芽肿损害（类银屑病），某些药疹，亚急性湿疹样皮炎，毛发红糠疹和表浅性真菌感染。

2）重叠反应类型：

下述四种类型强调具有二或多种形态改变：海绵性银屑病样皮炎、海绵性界面皮炎、海绵性银屑病样界面皮炎、银屑病样界面皮炎。

（二）真皮反应模式

在观察表皮形态改变后，应对真皮（包括皮下脂肪和筋膜）的炎症过程进行观察。首先确定血管是否受损伤。

1.无血管损伤

对无血管损伤的疾病，应判断其类型，炎症的深度，浸润细胞的致密度，炎症浸润细胞的组成，以及是否为肉芽肿性炎症。真皮中炎症浸润细胞的类型一般分苔藓样，血管周围，腺体周围，间质性（胶原纤维束间浸润），结节性和弥漫性（炎症浸润细胞占据整个真皮层）。许多皮疹与深度有关，因此识别浸润累及的深度非常重要，例如药疹和病毒性发疹常仅表现为表浅性血管周围受累，而红斑狼疮，多形性日光疹和二期梅毒疹易侵犯深部真皮血管丛（所谓表浅和深在的血管周围型）。炎症浸润的深度，也可能作为系统性疾病的可能线索，如狼疮和二期梅毒疹。浸润细胞的致密度判断较困难，除非采用相当主观的名词，如稀疏、中度或致密。然而应当看到炎细胞的致密度与某些特殊疾病的病程有关联，如急性荨麻疹（稀疏炎症浸润），图形红斑（中度炎症浸润）和皮肤淋巴样增生或淋巴瘤（致密浸润）。

真皮内浸润细胞，通常由淋巴细胞和不同数量的其他细胞，包括组织细胞（单一核/巨噬细胞），肥大细胞，嗜酸性粒细胞，浆细胞和中性粒细胞组成。特殊的细胞组成常具有诊断意义，特别是与上述其他特点，如类型、炎症的深度和浸润细胞的致密度等相结合来进行判断时。因此，有淋巴细胞和嗜酸性粒细胞构成的稀疏表浅血管周围炎症浸润可提示荨麻疹。同样，细胞浸润呈中度致密度者则提示较广泛的变态反应，而上皮样单核细胞/巨噬细胞形成的局限性，表浅和深部血管周围浸润则提示结节病性肉芽肿性反应模式。

（1）表浅或表浅和深部血管周围浸润：

包括荨麻疹，荨麻疹反应，病毒性发疹，回状/圆形红斑，红斑狼疮，多形性日光疹，光过敏性疹，冻疮，麻风（未定类），梅毒，包柔氏螺旋体病，白血病，色素性荨麻疹。

（2）结节性浸润：

包括节肢动物叮咬反应，皮肤淋巴样增生，组织细胞浸润，中性粒细胞浸润，淋巴瘤。

（3）弥漫性浸润：

包括反应性浸润，白血病，淋巴瘤，组织细胞浸润，肥大细胞浸润等。

2.出现血管损伤

指出现血管炎的表现，即血管壁增厚，内膜肿胀，管壁有炎症浸润，管壁纤维样蛋白变性或坏死等改变。通常可见红细胞，嗜酸性和中性粒细胞外渗，严重者可见核碎裂（核尘）。此种改变可为原发性或继发性，二者常常不易区分。判断血管损害时必须考虑受损血管的口径、种类，血管损伤的程度，炎症浸润细胞的组成和致密度。血管炎和相关疾病包括：①血管病，②小血管血管炎（中性粒细胞/白细胞碎裂性血管炎，淋巴细胞性血管炎，肉芽肿性血管炎），③中等血管血管炎。

3.肉芽肿反应模式

肉芽肿指单核/巨噬细胞呈局限性聚集。这些细胞的细胞学特征不同，从单核细胞具有丰富、淡染、空泡状或脂质化胞浆到具有丰富淡红色胞浆的上皮样细胞。多核巨细胞即异物巨细胞和朗格汉斯巨细胞，常单独或同时存在。肉芽肿常有不等数量的其他细胞混合存在，如淋巴细胞，浆细胞，中性粒细胞和肥大细胞。界限不清的肉芽肿性浸润，常称为肉芽肿性炎症。肉芽肿可以多种方式分类，如感染性肉芽肿或非感染性肉芽肿，或以形态学特点分类，后者在这些病中居多，有相当重叠。一般被大家所接受的分类是：①结节病样或上皮样细胞肉芽肿；②结核样或干酪坏死性肉芽肿；③异物肉芽肿；④化脓性肉芽肿；⑤栅栏状/渐进性坏死性肉芽肿；⑥弹力纤维溶解性肉芽肿。

4.皮肤附属器疾病

主要为毛囊和小汗腺受累。

（1）毛囊病：

通常毛囊炎以是否为感染性或非感染性和其深度（表浅，或表浅和深部）而分类。痤疮是最常见的毛囊炎。毛囊亦可显示特殊的毛囊黏蛋白沉积改变，可与许多疾病包括蕈样肉芽肿和炎症性疾病如节肢动物咬伤和红斑狼疮伴发。

（2）秃发：

组织学指再生毛囊数目，呈可逆性或不可逆的减少。秃发可分为瘢痕性和非瘢痕性。非瘢痕性秃发可由任何干扰毛发生长周期的因素所引起，可为炎症性秃发，如斑秃，或为非炎症性秃发，如雄激素性秃发和休止期秃发。瘢痕性秃发可由许多疾病引起，如感染性毛囊炎、红斑狼疮、扁平苔藓或外伤性损伤等。

（3）汗腺疾病：

小汗腺导管受累的炎症反应称痱子，根据受累的深度分为白痱、红痱和深痱。汗腺炎指汗腺腺体受累的炎症反应，例如感染性或非感染的中性粒细胞性小汗腺炎。

（三）皮下组织炎症反应模式

主要为脂膜炎。传统上脂膜炎分为间隔型和小叶型，事实上大多数病例在小叶间和小叶内均存在炎症。判断脂膜炎时，一些特殊因素包括是否存在感染、血管损伤、冷损伤、人为性疾病和物理损伤均应考虑。活检时取标本是否足够深和取材时疾病的分期，将会影响形态学所见。脂肪组织对损伤的反应类型相当有限，根据受损的性质和严重性，早期为中性粒细胞浸润，继之为单核细胞（淋巴细胞和巨噬细胞），晚期为修复性纤维化。