三、肿瘤患者痛苦筛查工具选择

目前痛苦筛查工具分为三大类：①症状筛查；②心理社会问题筛查；③痛苦来源筛查。美国医学研究所（institute of medicine，IOM）建议痛苦筛查工具应该能够综合识别引起痛苦的各种问题和担忧。所选筛查工具应该有效、稳定，并且对于临床工作人员来说简便易行，可以通过临界值来判断患者是否存在痛苦，能够同时评估患者是否存在躯体症状、情绪负担、社会问题等，且能评估患者上述症状的严重程度。这样能够动员其他专业人员有效地对患者的痛苦状况做出应答，包括将痛苦且有心理社会支持需求的患者转诊给专业的心理治疗师、精神科医生、社工等。

（一）躯体症状痛苦筛查工具及方法

M.D.Anderson症状量表（M.D.Anderson symptom inventory，MDASI）由Cleeland等于2000年制定，是针对患者报告结局的多维度筛查工具。MDASI包含13个条目，每个条目分成0～10分11个评分等级，同时还将症状对患者日常生活造成的影响纳入筛查条目中，适用于不同癌症类型患者的筛查。目前该评估量表已经被翻译成多个国家语言，且其测量学的信度和效度均已得到证实。Aktas A等对比了46个关于肿瘤患者症状筛查的工具显示，原始的MDASI具有非常好的信度和效度，与其他症状量表相比具有一定测量学上的优势。2004年Wang XS等完成了中文版MDASI的翻译，测量学研究提示中文版MDASI在中国肿瘤患者症状筛查中应用有效且评估结果稳定可信，5～6分为中度，7分及以上为重度。

纪念斯隆凯瑟琳癌症中心症状评估量表（memorial symptom assessment scale，MSAS）由Portenoy RK在1994年制定，包含32个躯体及心理症状，其中24条症状需评估症状的频率、严重程度和引起痛苦的程度，另外8条症状仅需评估严重程度和引起痛苦的程度。首先要评估每一条症状是否存在，如果存在，使用1～4分分级标准评估患者症状出现频率和严重程度，引起痛苦的程度使用0～4分的5级评分标准。2009年Karis KF等将MSAS翻译为中文并在中国香港的中国肿瘤患者中应用，测量学结果显示中文版MSAS具有较好的信度和效度，可以用于中国肿瘤患者症状筛查。但由于该量表条目较多，完成量表时间较长，给临床工作带来一定的工作负担，目前在大陆地区使用较少。

埃德蒙顿症状评估系统（edmonton symptom assessment system，ESAS）于1991年由Bruera E等人制定，采用0～10分11级评分标准，得分越高症状越严重。ESAS已经被翻译成30多个国家语言，广泛用于肿瘤患者的症状评估，信度和效度等也得到验证，其在临床应用的优势在于可以短时间内对患者的躯体及情绪症状进行多维度评估。根据研究报道呈现出的ESAS问题，Edmonton姑息治疗项目组再次将ESAS进行了修订，即为ESAS-r。其中指导语中评估时间限定为“目前”，对于容易引起困惑的症状给予了简短的解释。2015年Dong Jr.Y等首次进行ESAS在中国患者中应用的信度和效度研究，结果显示ESAS中文版有较好的内部一致性、重测信度及共时效度。

（二）心理社会痛苦筛查工具及方法

1.NCCN推荐的痛苦温度计（distress thermometer，DT）是一个单条目的痛苦自评工具。0分=没有痛苦，10分=极度痛苦；得分≥4分显示患者存在中度到重度痛苦，需要进一步专科评估。Akizuki等将DT与综合医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）和贝克抑郁量表进行了比较，结果显示DT比HADS和贝克抑郁量表对心理痛苦的敏感度和特异性都高。近年来不断有对心理痛苦温度计效度研究的报道，Tang LL等将DT进行了中文版修订，与HADS和90条症状清单（symptom checklist-90，SCL-90）比较，使用工作者特征曲线（receiver operating characteristics，ROC）得到曲线下面积分别为0.803和0.834，临界值取4分能得到最优的敏感度和特异性。

2.HADS 由Zigmond AS与Snaith RP于1983年制定。目前此量表广泛应用于综合医院患者焦虑和抑郁情绪的筛查以及心身疾病的研究中，其信度和效度也已经得到了验证。按原作者推荐标准，焦虑抑郁亚量表分：0～7分为无表现；8～10分属可疑；11～21分属有反应。国内常用的中文版医院焦虑抑郁量表是由叶维菲、徐俊冕于1993年翻译并校对的。HADS包括两部分，共14个条目，其中焦虑亚量表7个条目，抑郁亚量表7个条目，每条分4级计分（0～3分）。叶维菲等翻译的中文版HADS在我国综合医院患者中开始应用，以9分为分界点时，焦虑和抑郁分量表敏感度均为100%，特异性分别为90%和100%，郑磊磊等的研究与上述结果基本吻合。Mitchell AJ等2010年发表的一篇综述对45个短或超短评估工具进行了分析，结果显示在繁忙的肿瘤临床中使用HADS既能保证结果的有效性，也能确保临床应用的可接受性。

3.广泛性焦虑自评量表（general anxiety disorder-7，GAD-7）和9条目患者健康问卷（9-item patients health questionnaire，PHQ-9）是对患者精神障碍的初级自我评估，广泛应用于初级医疗机构对于精神健康状况的筛查。PHQ-9是根据美国精神障碍诊断与统计手册，第Ⅳ版有关抑郁症状的条目设计了9个条目的自评量表，每个条目评分0～3分。量表制定者建议其轻度、中度及重度的临界值分别为≥5分、≥10分和≥15分。一项大样本的门诊癌症患者研究显示，将10分设定为临界值能得到最优的敏感度和特异性。国内对于PHQ-9的研究分别在中医内科、老年人群以及综合医院人群中应用证实有较好的信度和效度，但所得出的临界值存在差异，中医内科及综合医院患者研究推荐10分为临界值，而老年人群研究结果显示15分为临界值；目前PHQ-9在肿瘤患者中应用的测量学数据有待进一步证实。GAD-7常与PHQ-9联合使用，包含7个条目，每个条目评分为0～3分；制定者推荐≥5分、≥10分和≥15分分别代表轻度、中度和重度焦虑。我国综合医院门诊患者研究推荐10分为临界值，但缺乏测量学检验数据。PHQ-9中条目9“您是否有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头？”可以用于对患者自杀观念的筛查。肿瘤患者的自杀观念与心理痛苦、持续疼痛以及年龄较大相关。自杀筛查和评估是发现患者自杀观念最直接的方式，可以有助于降低患者自杀率和后续负面影响。

（三）痛苦来源的筛查

NCCN推荐使用的DT中包含问题列表（problem list，PL），包括围绕肿瘤患者出现的5个主要方面的问题：实际问题（经济、照顾家庭、交通等）；交往问题（与家属、朋友、邻居、医护人员等的沟通）；情绪问题（悲伤、注意力不集中、失眠等）；躯体问题（便秘、恶心、呕吐等常见临床症状）；宗教信仰问题。研究显示PL与DT得分密切相关，是DT在筛查痛苦程度之外的有效补充，且PL对于中重度痛苦患者转诊起到了重要的指导作用。

（四）社会困难筛查工具

社会困难指对一个人的社会世界造成困扰的事件或问题，包括生活中、工作中、娱乐活动中以及与他人的关系中出现的问题。所有人都会遇到社会困难。肿瘤患者的社会困难涉及肿瘤患者本人、癌症疾病本身及治疗相关因素、致残的程度、患者本人的当前状况、癌症治疗中所有人的情绪反应以及对于患者来说可行的支持网络等。社会困境在严重的情况下可加重患者的心理痛苦，降低患者整体生存状况。Wright等2005年制定了社会困难问卷（the social difficulties inventory-21，SDI-21），此问卷共21个条目，每个条目分别从“0分——无困难”到“3分——非常困难”进行评分，包括三个经过效度检验的分量表：日常生活、经济问题、自我及周围其他人，总分≥10分提示显著社会困难。Leung等应用SDI-21对肿瘤患者进行筛查，结果显示社会困难中的日常生活出现困难与患者的自杀企图密切相关，因此对肿瘤患者社会困难的评估更应该引起临床工作者的关注。